2007-2021年湖北省衛生總費用及其影響因素分析

魏俏俏，黃麗紅，王 彤，陳中陽，廖婉君，宇傳華

武漢大學公共衛生學院，湖北武漢，430071

衛生總費用是以貨幣為計量手段,全面反映一個國家或地區在一定時期內(通常指1年),全社會投入醫療衛生服務領域所消耗的資金總額[1]。在我國,衛生總費用核算方法包括籌資來源法、機構流向法及功能法,分別體現衛生資金的籌集、分配和使用3個層次,目前以籌資來源法為主。籌資來源法從資金籌集來源的角度測算全社會的衛生資金投入總額及其內部構成,它體現政府、社會和個人在衛生領域的投入模式和規模,能全面反映一個地區的衛生籌資水平、利用程度以及社會對居民健康的重視程度[1]。如今,我國正處于經濟、醫療、服務等領域融合發展的新時期,人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求成為我國衛生總費用增長的主要推動力。在這一新時期,如何有效控制衛生總費用的過快增長,實現衛生事業與經濟協調發展,成為亟待應對的新挑戰。這一挑戰還同時伴隨著我國經濟下行壓力的顯著增大、新型城市化進程、人口老齡化趨勢、人民群眾醫療衛生服務需求的多樣化以及新冠病毒感染疫情給我國醫療衛生體系帶來的巨大壓力。因此,對衛生總費用籌資水平、結構進行核算與分析以及對衛生總費用影響因素的深入研究顯得至關重要。國內外學者研究發現,衛生總費用增長受到經濟發展水平、醫療資源配置、人口結構以及政府投入等多種因素影響[2-3]。在國內,李相榮使用主成分回歸分析法研究我國人均衛生總費用的關鍵因素,發現65 歲及以上人口比重、老年撫養比等人口老齡化因素是人均衛生總費用的重要影響因素[4];李彤通過構建多元線性回歸模型對廣東省衛生總費用的影響因素進行分析,發現老齡化程度、醫療機構數和衛生總費用均呈正相關[5];汪朝陽采用灰色關聯法探究湖北省衛生總費用的影響因素,發現與衛生總費用灰色關聯度最高的3個指標為人均 GDP、農村居民人均可支配收入、每千人口床位數[6]。這些既往文獻對衛生總費用的研究多采用主成分回歸分析、多元回歸、灰色系統理論等傳統方法,而對于能體現不同分位數下衛生總費用和影響因素之間關系的分位數回歸分析的研究還相對缺乏。湖北省作為一個經濟發達、城鎮化水平高、老齡化程度嚴重的省份,研究其衛生總費用時間序列的分布信息以及各分位點的影響因素動態特征,有著重要的衛生政策意義。因此本研究利用籌資來源法對2007-2021年湖北省衛生總費用籌資水平及構成進行分析,并采用分位數回歸模型對湖北省衛生總費用影響因素進行深入研究,從而為衛生政策的制定、調整提供參考,以促進湖北省衛生事業的高質量發展。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于2008-2012年《中國衛生統計年鑒》、2013-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、2018-2022年《中國衛生健康統計年鑒》、2008-2022年《湖北統計年鑒》及由湖北省衛生健康委、藥監局、紅十字會、殘聯等部門所提供的資料。基于現有研究及專家意見[6-7],在社會人口、經濟和衛生相關影響因素中選取了6個可能影響衛生總費用的潛在變量,并消除了人口數量等因素的影響,分別為:65歲及以上人口比例、城市人口比重、人均實際地區生產總值(GDP)、政府衛生支出占財政比例、每千人口醫生數、每千人口床位數。

1.2 研究方法

采用籌資來源法分析湖北省2007-2021年衛生總費用籌資水平及構成,并構建分位數回歸模型,對湖北省不同人均衛生總費用水平的影響因素進行分析。籌資來源法是按照衛生資金的籌資渠道和籌資形式收集、整理衛生費用數據,測算衛生總費用的方法[1]。評價指標主要為:①總量分析指標,包括衛生總費用、人均衛生總費用、衛生總費用占國內生產總值(GDP)百分比;②結構分析指標,包括政府衛生支出占衛生總費用百分比、社會衛生支出占衛生總費用百分比、個人衛生支出占衛生總費用百分比。分位數回歸是依據因變量的條件分布對自變量的線性函數進行擬合的回歸方法,其本質是通過分位數取0-1的任何值,讓自變量估計不同分位數的因變量,從而可以考慮到整體的分布信息以及各分位點的影響[8]。

1.3 統計學方法

將數據錄入Excel 2021,通過計算構成比、平均值、增長速度、衛生消費彈性系數等統計學指標對湖北省衛生總費用籌資水平及構成進行分析。運用R 4.1.2中的“MASS”包進行逐步回歸,并剔除存在共線性的變量。逐步回歸篩選后的3個變量為65歲及以上人口比例、人均實際地區生產總值、政府衛生支出占財政比例。篩選后的變量納入分位數回歸模型進行影響因素分析,分位數回歸基于R 4.1.2中的“quantreg”包進行。P<0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 湖北省衛生總費用籌資水平

2007-2021年湖北省衛生總費用呈不斷上升趨勢,從2007年的372.91億元增長到2021年的3051.01億元,年均增長率為16.20%;人均衛生總費用從654.35億元增長到5233.30億元,年均增長率為16.01%。湖北省衛生總費用占GDP比重由2007年的3.95%上升到2021年的6.09%。2020年湖北省衛生總費用為歷年最高,達到3449.84億元,占GDP比重為8.02%,人均衛生總費用為5973.48元。見表1。

表1 湖北省衛生總費用籌資水平變化(當年價格)

為扣除通貨膨脹因素的影響,以2007年GDP平減指數為1計算湖北省GDP和衛生總費用的實際值,并計算兩者增長率之比即衛生消費彈性系數。結果顯示,2007-2021年湖北省實際GDP增長了3.54倍,年均增長率為9.46%;實際衛生總費用增長了5.47倍,年均增長率為12.91%。2007-2021年湖北省衛生消費彈性系數為1.36,衛生總費用增長速度略高于GDP增長速度。值得注意的是,2020年、2021年衛生消費彈性系數呈現異常,分別為-6.22、-1.11。見表2。

表2 湖北省實際衛生總費用及衛生消費彈性系數情況

2.2 湖北省衛生總費用籌資結構

按當年價格計算,湖北省政府衛生支出在2007-2016年呈持續上升趨勢,2017-2019年變化不大;在2020年,由638.57億元猛增至1314.92億元,于2021年又回落到759.19億元;總結而言,2007-2021年年均增長率為17.43%。2007-2019年政府衛生支出占衛生總費用比重的變化趨勢總體呈倒“U”型;隨后,這一比重在2020年上升到38.12%,圖形上呈現陡峭的“尖峰”狀,又于2021年回落到趨于2019年的比值水平。

社會衛生支出在2007-2021年呈持續上升趨勢,由113.39億元增長到1379.86億元,年均增長率為19.54%;占衛生總費用比重從2007年的30.41%不斷增長到2021年的45.23%。個人衛生支出由2007年的179.50億元增長到2021年的911.96億元,年均增長率為12.31%。個人衛生支出占衛生總費用比重呈現下降趨勢,由2007年的48.14%下降到2021年的29.89%。2020年個人衛生支出占比為26.14%,首次低于30%。見表3和圖1。

圖1 湖北省衛生總費用籌資結構對比

表3 湖北省衛生總費用籌資結構變化(當年價格)

2.3 湖北省人均實際衛生總費用分位數回歸結果

分位數回歸的參數結果顯示,65歲及以上人口比例在0.50、0.75、0.90分位點上的回歸系數均有統計學意義,且回歸系數均為正。政府衛生支出占財政比例在0.75、0.90分位點上的回歸系數均有統計學意義,且回歸系數均為正。這表明近些年來,65歲及以上人口比例和政府衛生支出占財政比例對衛生總費用有正向影響。人均GDP的回歸系數在各分位點都有顯著的統計學意義,且回歸系數都為正,但其回歸系數在0.10-0.90分位點逐漸遞減并最終穩定不變,GDP仍然是衛生總費用的主要影響因素,但這種影響逐漸減小。在各個分位點上,PseudoR2均大于0.80,接近于1,擬合程度較好。見表4及圖2。

圖2 不同分位點下的回歸系數趨勢

表4 湖北省人均衛生總費用分位數回歸結果

3 討論

3.1 2007-2021年湖北省衛生總費用呈不斷上升趨勢,占GDP比重不斷增長

2007-2021年,湖北省衛生總費用呈不斷上升趨勢,衛生總費用占GDP的比重也逐漸增加。值得注意的是,在2015年,該比重首次達到了世界衛生組織規定的不低于5%的要求[9]。根據2022年《中國衛生健康統計年鑒》,2020年、2021年全國衛生總費用占GDP的比重分別為7.12%、6.72%。本研究結果顯示,2020年湖北省衛生總費用占GDP的比重增長為8.02%,高于全國平均水平(7.12%);2021年下降為6.09%,低于全國水平(6.72%)。這種變化可能是由于新冠病毒感染疫情對湖北省經濟增長的影響和疫情相關衛生支出急劇增加所致,故衛生總費用占GDP比重較全國平均水平呈現不穩定浮動。相對于全國,地域面積和人口規模較小的區域,衛生事業的投入更容易受到偶發和人為因素的影響, 比如地方性疾病、突發公共衛生事件、地方政府執政理念等[10]。此外,研究結果顯示,2020年、2021年湖北省衛生消費彈性系數分別為-6.22、-1.11。衛生消費彈性系數是用于比較衛生總費用變動與GDP 增長速度之間關系的指標,通常認為,該系數在1-2較為適宜[11]。這表明,這兩年湖北省GDP和衛生總費用的增長存在不協調情況,可能會影響到衛生籌資的長期可持續性。為此,湖北省需要進一步調整推動經濟社會與衛生事業發展。經濟發展方面,一是通過提供財政支持和激勵措施促進經濟活動活躍;二是通過投資支持高新技術和新興產業,推動經濟結構調整和創新發展等。在衛生事業的發展方面,湖北省需不斷完善衛生體系建設,加強衛生基礎設施建設,提高醫療服務水平和應急能力,并促進公眾衛生教育,提高民眾健康意識等。在此基礎上,將經濟發展與衛生服務優化二者相結合,確保衛生事業和經濟協調發展,使衛生籌資保持長期穩定性和可持續性[12]。

3.2 湖北省衛生籌資結構逐漸優化,居民個人就醫負擔稍有緩解

按照國際慣例,衛生總費用的構成比例為 “3∶4∶3”最優,即政府、社會和個人衛生支出占比分別為30%、40%、30%[9]。在本研究中,湖北省衛生總費用的構成比例從2007年的2.1∶3.1∶4.8轉變為2021年的2.5∶4.5∶3.0,個人衛生支出占比逐漸下降,衛生籌資結構更趨合理。從2009年起,我國啟動深化醫藥衛生體制改革,明確了政府在衛生事業發展中的職責,政府逐步加大對衛生事業的財政投入,政府衛生支出占比逐漸上升。除此之外,政府鼓勵倡導社會辦醫,降低了社會資本和外資進入醫療服務領域的門檻,社會衛生支出逐步成為衛生總費用的主要籌資來源[13-14]。在這種背景下,湖北省政府和社會的多重發力,實現了個人衛生支出逐年下降,減輕了居民的就醫負擔。2021年11月湖北省衛生健康委印發《湖北省衛生健康事業發展“十四五”規劃》,明確指出個人衛生支出占衛生總費用的比例在2025年約束性到27%這一水平。本研究結果顯示,個人衛生支出占比年平均下降速度為3.35%,根據這一趨勢,預計到2025年,湖北省的個人衛生支出占比將下降至26.08%,可達到目標值以下。但世界衛生組織的研究表明,要消除“因病致貧”現象,個人衛生支出占衛生總費用的比重要達到17%左右[15]。可見湖北省要真正實現全民健康覆蓋還要付出很大努力。2007-2019年湖北省政府衛生支出占衛生總費用比重的變化趨勢總體呈倒“U”型,北京市、山東省等亦是如此[16-17]。這可能是近年來我國經濟發展下行壓力較大,財政壓力增加所導致[18]。2020年湖北省政府衛生支出占比出現急劇上升的 “尖峰”狀態勢,這可能是由于受新冠疫情沖擊,湖北省政府緊急增加了衛生投入,以確保提供各類所需物資、設施設備的供應及疫苗和其他治療藥物的研發與生產等。總的來說,湖北省衛生籌資結構有待進一步改善,政府衛生支出比例相對不足,個人衛生支出比例還需要降低。2023年3月23日中共中央、國務院印發《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》,明確表明需完善政府投入機制,按規定落實政府對符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策,加大對中醫醫院和基層醫療衛生機構的投入傾斜力度。鑒于湖北省地理范圍廣闊、人口眾多,社會經濟發展水平差異明顯,政府有責任提供更多資金支持,尤其是對于偏遠和落后地區,加強基層醫療衛生機構建設和人員培訓,以確保基本醫療服務的覆蓋和質量。另外,需要嚴格遵循醫改政策,確保政府撥款和支出符合預算分配,以保證衛生領域的經費使用得到充分執行和合理配置。社會衛生支出主要包括社會醫療保障、商業健康險等方面。針對人們日益多元化的就醫需求,需要科學合理地整合醫保制度,以消除“碎片化”對醫保資金使用效率的不利影響。同時,繼續擴大商業健康保險供給,并逐步提高賠付支出比重,從而提高醫療保障的廣度和深度[18]。個人支出占比直接反映個人就醫經濟負擔,必須建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制,有效解決人們面臨的“看病難、看病貴”的挑戰[19]。

3.3 人口老齡化程度、人均GDP及政府衛生支出占財政比例對湖北省衛生總費用有正向影響

湖北省65歲及以上人口比例在高分位點上的回歸系數有統計學意義,且回歸系數為正。高分位點對應的是近幾年的人均實際衛生總費用值,這表明,隨著近些年人口逐漸老齡化,湖北省65歲及以上人口比例對衛生總費用有正向影響,這與王曉峰等人的研究結果一致[20]。老齡化程度加深,老年人疾病患病率不斷提高,這可能導致老年人口對醫療服務的潛在需求增加。因此,為了推動醫療衛生總費用的合理增長,建議政府要重視老年人日益增長的衛生服務需求,加強老年人慢性病的管理,健全醫療保障體系;加強老年醫療護理服務的發展,如家庭醫生專項護理和老年人養老服務等,深入推進醫養結合[5]。人均GDP的回歸系數在各分位點都有顯著的統計學意義,且回歸系數都為正,但這種正向影響效用隨著人均GDP分位數的增加逐漸減小,并在0.8及以后的分位數上發生了平臺效應。這符合經濟學中的邊際效用遞減規律,即當GDP增長到某一水平后,其對衛生總費用的效用增量則呈現出逐步遞減的趨勢,這提示可以考慮從其他方面宏觀控制衛生總費用的增減。政府衛生支出占財政比例在較高分位點上的回歸系數有統計學意義,且回歸系數為正。這表明,該指標同樣對人均衛生總費用有正向影響。政府衛生投入是衛生健康事業發展的重要保障,是滿足居民衛生需求的重要支撐。湖北省政府在增加衛生投入的同時,要著重優化投入方向,優先關注人口健康需求,包括慢性病、健康教育、應對突發公共衛生事件的準備等。這些領域的投入能夠最大程度地提升整體衛生水平,確保衛生投入的最大效益。此外,不合適的人員配置、過度處方和檢查、過長的住院天數等會導致衛生支出的浪費。首先,需要進行人員配置的優化,確保醫務人員的合理分布,以滿足各個醫療服務點的需求。其次,亟需加強對處方和檢查的監管,避免不必要的醫療行為,降低衛生支出的不必要開支。同時,通過推動醫療體系的改革,減少過長的住院天數,提高患者的康復速度,從而有效降低醫療成本。最終,通過不斷優化衛生資源配置結構并提高衛生資源的有效利用率,實現衛生總費用漸趨合理,從而推動全省衛生事業的可持續發展,為中國特色的健康治理做出積極貢獻。