我國DRG支付方式改革對住院時間及費用影響的meta分析

伏 欣 ，張 華，謝亞坤，邱子怡，金 輝

1東南大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系，東南大學公共衛生學院教育部環境醫學工程重點實驗室，江蘇南京，210009；2東南大學公共衛生學院醫療保險系，江蘇南京，210009

疾病診斷相關分組 (diagnosis related groups, DRG)是目前發達國家普遍采用的一種醫保支付方式[1-4],根據疾病診斷、嚴重程度和并發癥等因素將患者分組,使同組患者在醫學和經濟上可相互比較[5]。這種支付方式不再按實際費用支付,而是根據診斷分組支付[6]。美國、澳大利亞、德國等率先使用DRG,控制醫療成本或提高透明度、效率和質量。其他國家如中國、俄羅斯、泰國、韓國也開始探索本土化的DRG,重新分配資源以提供更有效的醫療服務并提升患者滿意度[7]。研究表明,DRG實施可以有效提高醫療資源利用效率,對住院費用和住院時間產生影響[8-9]。2017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》要求推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點,建立DRG付費體系,鼓勵地方政府積極嘗試其他支付方式 (如DRG、按人頭付費等) 來取代傳統的按項目付費方式[10],利用DRG這一管理工具,達到后付制向預付制的轉變。經過20余年發展,我國已形成多個DRG版本,如BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG等,各自應用于不同地區和領域[11]。2019年國家醫保局整合了之前版本,推出CHS-DRG作為統一支付的DRG版本。按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”的策略,在30個城市開始試點實施[12]。

經系統檢索發現,DRG在國內外實施的影響效果成為醫療政策與實踐領域的研究熱點。國外研究表明,DRG的實施能夠提高醫院效率、促進資源合理配置,但在費用控制和醫療質量方面存在爭議[13]。不足之處在于缺乏長期、多維度的評估,以及針對特定病種的深入研究[3]。在國內,相較于歐美發達國家,我國起步較晚,對DRG實施的影響效果逐漸引起關注,但大多數研究仍集中于單一醫院,缺乏全面的國家級數據和長期跟蹤研究。研究內容主要集中在DRG在醫療費用控制、醫院管理、醫保制度改革的重要性等方面[11]。但國內關于DRG實施前后效果評估的研究結論不一。例如,有些研究指出DRG在我國的推行對患者醫療費用產生一定程度的影響[14-15],但其對住院時間的影響尚未得到明確,有些研究結果則相反[16]。此外,一些最新的研究還探討了DRG在不同地區、醫院級別以及特定病種下的效果差異[17-18]。然而,這些研究仍需更多長期數據和更全面的指標來支持結論,并且需要更深入地關注醫療質量等方面的影響。因此,本研究通過系統性回顧和meta分析,結合國內外文獻綜合評價我國DRG支付方式改革對住院費用和時間的影響,探索影響這些效果的因素,總結醫保支付方式改革經驗與存在的困難,為未來的政策制定和實踐提供更可靠的科學建議,并為其他發展中國家提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 文獻來源

根據系統綜述和meta分析首選報告項目指南(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses, PRISMA)進行研究[19]。在 Web of Science、PubMed、SCOUPS、中國知網和萬方數據庫中檢索關于DRG支付方式改革對住院時間和費用影響效果的文獻,對照組為FFS、全球預算、按日支付等任何其他支付方式,對DRG系統的類型或版本沒有限制。中文檢索以“疾病診斷相關分組OR DRG”“費用”和“住院時間”為主要檢索詞,以主題和摘要為檢索策略進行交叉檢索。外文文獻檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式,選取“Diagnosis-Related Groups”“Prospective Payment System”“Cost”“Length of Stay”等作為主要檢索詞進行交叉檢索。且結合同義詞以及近義詞等各種表達方式,限制研究類型及研究地區進行組合檢索。文獻檢索起止時間為建庫到2023年11月。

共對3008篇中英文文獻進行篩選,最終對14篇文獻進行meta分析,文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

1.2 文獻納入排除標準

文獻納入標準:①研究方法為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)、非隨機對照試驗 (non-randomized trial, non-RCT)、隊列研究、有對照組的前后比較研究 (controlled before-after studies, CBA) 和無對照組的前后比較研究( uncontrolled before-after studies, BA);②研究類型為我國涉及DRG實施效果的實證研究;③研究對象為實施DRG支付方式改革的機構。

文獻排除標準:①非中、英文文獻;②文章為綜述、評論或者報道類的描述性或定性文獻;③缺乏相關數據信息和結局指標,無法提取所需數據;④無法獲得全文。

1.3 數據提取和質量評價

由2名研究者依據納入與排除標準進行數據提取和質量評價,并最終進行交叉核對,如遇分歧或爭議,咨詢第3位評價者,直到形成共識。對文獻的第一作者、時間、研究對象、研究方法、結局指標、研究過程等信息進行提取,選用Newcastle-Ottawa Scale (NOS量表)對文獻進行質量評價[20]。從研究人群選擇(4分)、組間可比性(2分)和結果測量(3分)3方面進行評分,≥6分認為該文獻質量可靠。

1.4 統計學方法

采用Revman 5.3和Stata 16.0進行meta分析,Hedges'g作為連續型變量的效應指標, 各效應量均提供其95%置信區間 (confidence interval, CI)。同時結合I2統計量判斷異質性大小。若各研究結果間存在統計學異質性,則進一步分析異質性來源,在排除明顯異質性的影響后,采用隨機效應模型進行meta分析,檢驗水準設為α=0.05。此外,依據研究方法、根據經濟水平區分的研究地區、研究時長、醫院等級和疾病類型分組,進行亞組分析,進一步探討影響DRG實施效果的因素。并采用漏斗圖和Egger檢驗分析納入文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況及質量

共納入14篇文獻,9篇中文文獻和5篇英文文獻[14-16,21-31], 提取住院費用和住院時間數據進行分析評估效應值。通過NOS量表,從選擇、比較、結果3個方面評價文獻方法學質量,所有研究的NOS得分均>6[32]。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻的meta分析結果

2.2.1 DRG支付方式改革對住院費用的影響。共有12篇文獻報告了患者的住院費用,共231921例患者,各組間不存在明顯異質性(I2=22.79%)。結果顯示兩組間患者住院費用的差異無統計學意義 (Hedges'g=-0.00; 95%CI: -0.03, 0.02;P=0.85) 。見圖2。

圖2 實驗組和對照組住院費用比較

2.2.2 DRG支付方式改革對住院時間的影響。共有12篇文獻報告了患者的住院時間,共228877例患者, 組間存在明顯的異質性(P<0.01,I2=98.32%)采用隨機效應模型分析,meta分析結果顯示兩組間患者住院時間的差異具有統計學意義 (Hedges'g=-0.23, 95%CI: -0.39, -0.07,P=0.01)。見圖3。

圖3 實驗組和對照組住院時間比較

2.2.3 亞組分析。對不同研究地區、醫院級別、研究時長、研究方法和疾病類型進行亞組分析,結果表明,不同因素下的住院費用大多差異無統計學意義,但在中部地區,DRG支付方式改革對控費有積極作用(Hedges'g=-0.02;95%CI: -0.03, -0.01)。且對于4年及以上的研究顯示,DRG的實施對住院費用有減少作用(Hedges'g=-0.02;95%CI: -0.13, -0.10)。對于住院時間來說,不同因素下大多研究產生下降的效果。研究地區醫院級別、疾病類型和研究方法是住院時間變化的影響因素,如西部地區相較于東中發達地區的住院時間差異無統計學意義(西:Hedges'g=-0.29;95%CI: -0.67, 0.09),三級醫院的住院時間下降作用具有統計學意義(Hedges'g=-0.12;95%CI: -0.24, -0.00),以及相比于內科疾病(Hedges'g=0.01;95%CI: -0.06, 0.07),DRG的實施減少了外科、急危重癥和康復患者的住院時間,且差異具有統計學意義。見表2。

表2 DRG支付方式對住院時間及費用影響的亞組分析結果

2.3 敏感性分析和發表偏倚

采用剔除文獻的方法進行敏感性分析以判斷結果的穩健性。結果顯示,兩組間患者住院費用的差異無統計學意義(Hedges'g=0.02; 95%CI: -0.01, 0.05;P=0.26)。故該合并結果較穩健。

對異質性較高的結局指標(住院時間)采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析。在排除幾篇研究后,住院時間分析結果的統計學異質性I2降為28.47%,采用隨機效應分析。結果顯示,實驗組患者的住院時間仍低于對照組患者的住院時間,差異具有統計學意義。(Hedges'g=-0.10; 95%CI: -0.14, 0.06;P<0.01),因此,該合并結果較穩健。

繪制“住院費用”與“住院時間”的漏斗圖及進行Egger檢驗以評價發表偏倚。結果顯示,本次研究中并無明顯的發表偏倚(P住院費用=0.034,P住院時間=0.402)。見圖4。

圖4 住院費用(上圖)、住院時間(下圖)

3 討論

3.1 DRG支付方式改革對住院費用未產生明顯影響

根據meta分析的綜合結果,DRG在降低住院費用方面影響不顯著。這一結果可能源自多種影響因素的復雜交互作用。①DRG的實施可能受到制度環境和醫療費用結構的影響。由于政策的實施細節和地區性的差異,不同DRG版本在不同試點城市的目的和側重點也不同[33]。各地執行能力與實施細節也存在差異,所產生的成效也不盡相同,所以對費用的影響不是迅速且顯著的。亞組分析中顯示,DRG的實施對中部地區的住院費用有減少作用,可見DRG模式未能完全適應這種多樣性,導致其在控制費用方面的效果有限。②醫院內部管理和運營機制的不同也可能影響改革實際效果,使其無法充分發揮DRG的潛在優勢。且DRG對于醫院系統技術要求較高,涉及多個部門和工作。醫保經辦管理機構也需要具備較強的組織和管理能力來適應和掌握新支付模式。一些醫院在實施DRG時可能未能有效調整內部流程和資源分配方式,化被動為主動完成精細化管理[34],做到有效及時的執行和監管,所以不一定會對成本產生明顯的控制作用。③患者群體的異質性也是影響DRG效果的重要因素。不同病種、患者病情的復雜性、主治醫生不同以及治療方案的多樣性可能導致不同的費用[35],某些疾病可能更容易受到DRG的有效管理,而對于其他疾病,DRG的效果可能相對有限,這使得DRG難以準確評估和控制相關費用。此外,患者對醫療服務的需求也會影響到DRG的應用效果。隨著醫療技術各方面的發展、人們健康意識的增強,患者對醫療服務價格的敏感性降低,開始傾向于更高質量的醫療服務[36],對于手術的需求也有所增加[37]。④DRG在我國的實施可能還受到醫保體系和政策框架的影響。醫保政策對于DRG的獎勵機制和費用結構有重要影響,而不同地區醫保政策的差異性可能影響了DRG在費用控制方面的實際效果。以及配套政策的完善程度也會影響DRG的實施效果,如有了藥品集采等配套政策的輔助,使得藥耗費用合理化,可以引導醫生更多使用集采的藥耗產品,緩解價格扭曲這一問題。⑤我國的DRG支付模式實施仍處于起步階段,而政策實施存在滯后性,需要更多的研究來進一步評估其實施的長期及短期效果。亞組分析結果也顯示長期的研究其控費作用較為明顯。

3.2 DRG支付方式改革對縮短住院時間有積極作用

與國際經驗相似[7],以上結果顯示DRG的實施縮短了住院時間,這一結果來源于多方面因素的作用。①DRG的實施一定程度上改變了醫療服務的激勵機制,激勵醫院更加關注提高效率和優化資源利用。促使醫院更加注重有效管理和優化病例的治療流程,避免不必要的醫療操作。這包括更精準的治療方案、更合理的床位利用和更有效的手術安排,有助于縮短患者的住院時間[38],以降低成本并提高利潤[39]。同時由于DRG支付方式改革的價值導向,醫院更有動力關注患者康復和出院后的醫療需求,這可能會導致更多的康復和出院計劃的制定,從而減少住院時間。②DRG的實施可能引入了更科學和規范的醫療服務評估機制[40]。平均住院日作為醫療服務效率和資源消耗的重要指標,反映了醫院的綜合能力。醫院為了達到更高的收益,可能更加注重對治療效果和住院時間的管理和評估,從而優化流程,提高效率。這一結果反映了DRG改革的一些成效,但同時也可能導致一系列意想不到的后果[41]。

一項回顧性隊列研究發現[42],DRG系統下的主要診斷類別與患者再入院風險顯著相關。患者在醫療中停留的時間越長,病床周轉率越低[43],將相應地導致更高的成本,所以為了追求住院時間的降低,可能存在診療不足和提前出院的情況[44],從而影響患者的康復效果和治療質量。所以在取得積極成效的同時,也要關注患者的醫療需求,確保他們獲得充分的治療和關懷,避免因過度追求效率而損害患者利益。這提示未來有必要提升監管能力[45],加大監管力度[46],完善配套的政策法規和組織管理模式。確保成本數據的質量與完整,做好專業人才隊伍建設,如培養專職編碼員和DRG相關人員、加強培訓和監管醫師的病案書寫能力、重視疾病編碼工作和加強各部門的交流學習等。進一步檢查診斷類別的合理性,減少類似于醫療不足、低碼高編、推諉重癥等不合理診療行為的發生[47-48]。

總體而言,盡管DRG的實施未明顯降低住院費用,對縮短住院時間有效果,但由于研究所包含的文獻及各地實施政策的質量、疾病覆蓋范圍、支付政策,以及其他實施細節存在部分差異。且我國DRG的實施處于探索的早期階段,對DRG實施效果的評估不是非常全面。DRG政策的實施存在一定的滯后性,數據中的一些變化和問題無法在短時間內觀察到。需要進一步研究以持續評估其實施的有效性,從而更精確地為我國和其他發展中國家的醫保支付改革的發展提供參考。