醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式比較分析

張 涵，趙 桐，李春宓，3，云利兵，4

1四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川成都，610041；2四川大學(xué)法學(xué)院，四川成都，610207；3四川省成都市武侯區(qū)人民法院，四川成都，610046；4四川智慧社會(huì)智能治理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都，610027

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍,被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中,由于執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害,在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次遭受賠償請(qǐng)求所引致的損失,并因此依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,以及因上述事故所支付的法律費(fèi)用的保險(xiǎn)[1]。我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自1989年中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在廣西首次簽發(fā)后,歷經(jīng)多年的運(yùn)行呈現(xiàn)多樣化發(fā)展[2]。其間,2000年實(shí)施的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條例》推出了面向全國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款,也將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)引入轉(zhuǎn)折階段;特別是國(guó)家衛(wèi)生健康委于2007年頒布的《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》和2014年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》在改善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的服務(wù)水平及提高各地參保率等方面具有顯著促進(jìn)效果。但是我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)當(dāng)前僅有初步的實(shí)踐,尚未建立普適的專業(yè)化保險(xiǎn)方案和健全完善的運(yùn)行體系,仍難以有效發(fā)揮其調(diào)解止?fàn)幍膬r(jià)值。

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)狀凸顯為市場(chǎng)規(guī)模小且缺乏有序的競(jìng)爭(zhēng),中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司等為數(shù)不多且知名度高的公司幾乎占據(jù)市場(chǎng)全部份額[3],但其承保范圍較小、投入均少[4],服務(wù)水平能力較低,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的整體發(fā)展緩慢。不僅如此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保意愿明顯不足,由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)偏高而賠付額偏低[2],加之投保方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存有僥幸心理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的有效需求并不高[5],行政強(qiáng)制規(guī)定以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿投保率更低。

而較早發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及美國(guó)、日本、瑞典等國(guó)家,已經(jīng)形成較完善的多元化體制,在多樣化的保險(xiǎn)產(chǎn)品基礎(chǔ)上,通過(guò)專業(yè)高效的處理程序、通暢透明的申訴渠道、合理公正的賠償制度等優(yōu)勢(shì),順利將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司[6-9],從而形成了縱然醫(yī)療事故數(shù)量不低,但醫(yī)患沖突鮮有發(fā)生的良好局面。這將為我國(guó)當(dāng)下的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體制完善道路提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)支撐,亦具有重大借鑒意義。

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推廣不足且覆蓋率長(zhǎng)期偏低的桎梏[2],亟需以系統(tǒng)視角對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)與不足予以全面研究。此前,部分學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)各地出現(xiàn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式開展了一些研究[2, 10-11],但尚存如下問題。①研究?jī)?nèi)容的創(chuàng)新較缺乏,目前已經(jīng)有不少研究對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)屬性與需求進(jìn)行了闡述,偏重于理論描述的研究結(jié)果重疊和均一化。②研究視野具有一定局限性,如何進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的職能是長(zhǎng)期以來(lái)的研究熱點(diǎn),卻鮮少有學(xué)者深入探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用。③具體制度設(shè)計(jì)方面未見系統(tǒng)化交叉研究,研究多分散于針對(duì)政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的單一領(lǐng)域,而忽略了提倡三者及其他社會(huì)主體合力開創(chuàng)良好局面。盡管也有部分學(xué)者介紹并借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)[12-14],仍面臨如下不足。一方面多局限于研究某幾個(gè)國(guó)家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)狀況,罕有綜合國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r、并針對(duì)具體實(shí)施問題予以剖析和對(duì)比;另一方面研究時(shí)效性滯后,這類文章參考引用的數(shù)年前的國(guó)外文獻(xiàn),且多數(shù)文章直接轉(zhuǎn)引國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)表許久的研究?jī)?nèi)容,對(duì)于最新報(bào)道的結(jié)果未予探索。隨著我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)入新的階段,我們需要對(duì)現(xiàn)有模式進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié),以期步入高效推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的新路徑。

本文根據(jù)北大法寶、法源法律網(wǎng)、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、各地方政府官網(wǎng)的相關(guān)文件規(guī)定,CNKI中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、華藝學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、月旦知識(shí)庫(kù)、NCBI、MEDLINE、Sci-hub、PubMed、SCIENCEDIRECT、Google學(xué)術(shù)搜索等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)著述,以及對(duì)成都市多個(gè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和衛(wèi)生行政部門的調(diào)研,概述了當(dāng)前我國(guó)主要的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)模式,重點(diǎn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r的細(xì)致化對(duì)比分析,旨在探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的創(chuàng)新路徑并提出針對(duì)性建議,進(jìn)而為細(xì)化落實(shí)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)相關(guān)的政策方針提供參考。

1 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的模式

1.1 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自實(shí)施以來(lái),以商業(yè)保險(xiǎn)模式為組織模式[15],即按照市場(chǎng)法則進(jìn)行經(jīng)營(yíng)、以盈利為目的、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇保險(xiǎn)公司及保額保率高低的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。一般而言,不同地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式各有特點(diǎn),包括了行政強(qiáng)制、行政準(zhǔn)強(qiáng)制、自愿及這3種方式相結(jié)合的情形[4]。結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療狀況等因素,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式也因地制宜、具有不同特色。為明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠共通環(huán)節(jié),現(xiàn)將保險(xiǎn)公司理賠的一般流程總結(jié)如下。見圖1。

圖1 保險(xiǎn)公司就醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠的流程

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)多年的探索,結(jié)合所在區(qū)域狀況,已相繼推行新的實(shí)踐模式。本文總結(jié)了目前存在的以下4種實(shí)踐模式。

1.1.1 傳統(tǒng)投保理賠模式。保險(xiǎn)公司按照傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)模式處置醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事件,執(zhí)行常規(guī)理賠流程時(shí)根據(jù)患方提出的索賠金額決定是否參與協(xié)商或調(diào)解,共同定損定責(zé)。2015年《四川省衛(wèi)生計(jì)生委等5部門關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕215號(hào))(簡(jiǎn)稱《通知》)發(fā)布后,成都市衛(wèi)生計(jì)生委、司法局、財(cái)政局對(duì)該文件進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā),標(biāo)志著成都市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。《通知》中提出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為商業(yè)保險(xiǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品,由保險(xiǎn)公司依照合同約定進(jìn)行賠償,以此轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),還要求采取行政強(qiáng)制、準(zhǔn)強(qiáng)制與自愿相結(jié)合的投保方式,即盈利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制投保,非盈利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取行政準(zhǔn)強(qiáng)制措施(雖不要求其強(qiáng)制投保,但衛(wèi)生行政主管部門會(huì)對(duì)其進(jìn)行考評(píng)和準(zhǔn)予列支),同時(shí)鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿投保。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處置醫(yī)療糾紛的方式包括了協(xié)商、調(diào)解和訴訟,三者無(wú)先后順序。值得一提的是成都市在此模式基礎(chǔ)上實(shí)施了部分改良,2014年成都市政府公布的《成都市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》規(guī)定醫(yī)療糾紛處理中應(yīng)當(dāng)加入保險(xiǎn)公司介入這一流程。整體流程為:發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任事件后,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)報(bào)告承保的保險(xiǎn)公司予以備案,保險(xiǎn)公司判斷該醫(yī)療糾紛是否屬于承保范圍,對(duì)可判斷承保范圍且無(wú)爭(zhēng)議的案件,再根據(jù)索賠金額的大小決定是否參與協(xié)商或調(diào)解,并對(duì)參與的醫(yī)療糾紛共同定損定責(zé)。遇及承保方(保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司)以第三人或共同被告的身份參與醫(yī)患雙方之間的訴訟情形時(shí),部分法官會(huì)直接確定承保方的賠償金額,部分法官認(rèn)為案由不同應(yīng)另案處理;而在承保方未參與訴訟的情形下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與承保的保險(xiǎn)公司可在獲得判決書后,按保險(xiǎn)合同約定確定理賠金額。無(wú)論對(duì)是否應(yīng)當(dāng)賠償還是賠償金額的多少存在爭(zhēng)議,都可另行通過(guò)訴訟解決,由保險(xiǎn)公司在訴訟結(jié)束后依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

1.1.2 與個(gè)人利益掛鉤模式。與個(gè)人利益掛鉤模式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司彼此對(duì)應(yīng)的關(guān)系調(diào)整為醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等多利益主體縱橫交錯(cuò)的社會(huì)網(wǎng)狀關(guān)系[16],并以返還機(jī)制產(chǎn)生增益價(jià)值。

深圳市以商業(yè)保險(xiǎn)模式作為其組織模式,實(shí)施行政準(zhǔn)強(qiáng)制模式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保提供重要保障。2003年,深圳市頒布了《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法》,在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所投保費(fèi)中開辟出醫(yī)務(wù)人員個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄金,雖然該文件已失效,但其中蘊(yùn)含的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)良性發(fā)展精華中的因子沒有消亡,仍然是支持我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)改革創(chuàng)新所需要的智庫(kù)。于2015年發(fā)布的《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》要求全市所有公立醫(yī)院推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度,鼓勵(lì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參保。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司建立保險(xiǎn)合同,《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定保費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同繳納。但這兩種保費(fèi)卻有所不同,前者是交予保險(xiǎn)公司,后者則是存蓄在個(gè)人賬戶作為個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),則會(huì)相應(yīng)扣除個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的部分金額用以賠償,個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金未使用的部分將逐年累加,并可于退休后全額領(lǐng)取。由此可見,深圳市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的儲(chǔ)蓄性質(zhì)不僅在一定程度上減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償負(fù)擔(dān),也促使醫(yī)務(wù)人員在日常工作中更加嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)。

1.1.3 共保體模式。共保體是幾家保險(xiǎn)公司共同為一項(xiàng)目承保所組成的集合,其內(nèi)的各保險(xiǎn)公司相互協(xié)同并按照承保份額分?jǐn)偙ＹM(fèi)與風(fēng)險(xiǎn)[16]。

2015年貴州省發(fā)布了《貴州省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》,通過(guò)行政強(qiáng)制模式在全省整體推進(jìn)共保體模式;以公開招投標(biāo)方式招募六家保險(xiǎn)公司共同組建貴州省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體,其中一家為首席承保人,其余五家為共同承保人。頗具鮮明特點(diǎn)的貴州省醫(yī)療責(zé)任共保體運(yùn)行模式體現(xiàn)為“一個(gè)樞紐,三個(gè)前置”,即一個(gè)樞紐指醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人發(fā)揮中心樞紐作用,負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品、對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核監(jiān)督和為參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供投保建議、代為賠償和醫(yī)療糾紛調(diào)解等服務(wù);三個(gè)前置是實(shí)施保險(xiǎn)前置、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解服務(wù)前置、醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)管理前置,涵蓋了化解醫(yī)療糾紛的調(diào)解、賠付和事后分析等全過(guò)程[17]。這一模式實(shí)現(xiàn)了“保、調(diào)、賠、防”四位一體,具有向心性和邏輯順承性,不僅從源頭減少醫(yī)療糾紛案件,還能使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制長(zhǎng)效平穩(wěn)運(yùn)行。2021年發(fā)布的《貴州省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保方案(2021年版)》不僅持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制、也肯定了共保體模式實(shí)施多年來(lái)取得的成績(jī)與經(jīng)驗(yàn);其中新增了附加險(xiǎn),包括附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員遭受意外傷害保險(xiǎn)、附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)、附加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露責(zé)任保險(xiǎn)三種,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供額外的安全網(wǎng),以應(yīng)對(duì)工作環(huán)境中不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。

1.1.4 自保型模式。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采取了商業(yè)保險(xiǎn)模式,其保險(xiǎn)覆蓋范圍較廣且內(nèi)容較多[9],由醫(yī)師業(yè)務(wù)責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)院綜合意外責(zé)任險(xiǎn)共同構(gòu)成醫(yī)療綜合責(zé)任保險(xiǎn),也符合多樣化實(shí)際需求。其中,醫(yī)師個(gè)人可選擇是否投保醫(yī)師業(yè)務(wù)責(zé)任險(xiǎn),醫(yī)院綜合意外責(zé)任險(xiǎn)將承保范圍擴(kuò)大到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共意外責(zé)任[18]。由于參保的自愿性,臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保率較低[19]。《臺(tái)灣保險(xiǎn)法》第90條賦予患者第三人請(qǐng)求權(quán),保險(xiǎn)公司可直接向患者給予賠償金,優(yōu)先保護(hù)患者獲賠權(quán)益,有效緩解醫(yī)患矛盾關(guān)系。

與前述模式相同,該地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)亦設(shè)置了最高賠償限額[9],有利于緩解保險(xiǎn)公司賠償壓力,防止巨額賠償壓垮保險(xiǎn)公司,延長(zhǎng)該險(xiǎn)種的生命周期。有所區(qū)別的方面是臺(tái)灣地區(qū)的最高賠償限額更高,更符合賠償額實(shí)際需求,有效保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性;同樣也對(duì)保費(fèi)做出具體細(xì)致的劃定,根據(jù)各醫(yī)療科室系別風(fēng)險(xiǎn)、抗風(fēng)險(xiǎn)能力、對(duì)賠償保障的需求存在不同,保費(fèi)也隨之有所區(qū)分,如風(fēng)險(xiǎn)最大的麻醉科和婦產(chǎn)科保費(fèi)最高、風(fēng)險(xiǎn)最小的牙醫(yī)和中醫(yī)保費(fèi)最低[20]。這樣具體考察、精準(zhǔn)施策的保費(fèi)分類經(jīng)驗(yàn),值得推廣學(xué)習(xí)。

1.2 我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐的主要經(jīng)驗(yàn)

1.2.1 政府強(qiáng)力支持。政府的支持是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能夠取得當(dāng)今成就的重要推力。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極性一直不高,自2015年政府強(qiáng)制性要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保后,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的效果才逐漸得到體現(xiàn)[21]。同時(shí)政府也在不斷發(fā)揮著引領(lǐng)性作用,一方面通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管考評(píng)的方式促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極投保,另一方面對(duì)保險(xiǎn)公司公開招標(biāo)、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司達(dá)成良性聯(lián)動(dòng)提供有效途徑[16],促使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系的快速與穩(wěn)定的建立。值得推行的是,部分地方政府直接要求區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)保,并根據(jù)地方實(shí)情搭建出本土適宜的醫(yī)療糾紛處理體系,省去了多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的探索過(guò)程,節(jié)約了較大的成本。

1.2.2 特色保險(xiǎn)模式的實(shí)施。以貴州省和深圳市為代表的我國(guó)部分地區(qū)嘗試新的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式并發(fā)展出地方特色,行之有效地發(fā)揮出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用。

共保體模式已在我國(guó)多地體現(xiàn)出價(jià)值融貫性[16]。雖然保險(xiǎn)公司按份額收取到的保費(fèi)少于單獨(dú)承保,但其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)卻明顯降低。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)仍處于探索階段,積累的經(jīng)驗(yàn)尚未能與當(dāng)下需求相匹配。同時(shí),我國(guó)存在理賠風(fēng)險(xiǎn)高與保費(fèi)承保率均低的現(xiàn)實(shí)矛盾,對(duì)保險(xiǎn)公司的營(yíng)利目標(biāo)而言,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)項(xiàng)目的啟動(dòng)需慎之又慎的考慮。而共保體模式下,保險(xiǎn)人按比例承擔(dān)責(zé)任,降低了出現(xiàn)大面積虧損而被迫終止醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn),有利于提高保險(xiǎn)人成為供應(yīng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)主體的積極性,維持醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的穩(wěn)定并進(jìn)行自我完善與更新發(fā)展。與個(gè)人利益掛鉤模式良好解決了責(zé)任分配不協(xié)調(diào)、醫(yī)療糾紛與保險(xiǎn)理賠各環(huán)節(jié)參與配合度不高的問題。以直接事故接觸者即醫(yī)務(wù)人員為中心展開,致力于從根源上減少事故發(fā)生,減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保負(fù)擔(dān),將資金鏈拓展開來(lái),通過(guò)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金返還機(jī)制予以時(shí)間性前置。

1.2.3 設(shè)置附加險(xiǎn)。部分保險(xiǎn)公司在提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單時(shí),其后往往有附加險(xiǎn)的保單。一般而言,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)僅對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行賠償,但實(shí)際情況表明醫(yī)療意外、雇主和第三者責(zé)任、醫(yī)務(wù)人員的人身傷害等風(fēng)險(xiǎn)同樣是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要面臨的問題。附加險(xiǎn)的作用在于吸納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)未囊括的風(fēng)險(xiǎn)并予以保障[16]。由于醫(yī)療意外不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠付范圍之內(nèi),當(dāng)其發(fā)生時(shí),患者及其親屬也無(wú)法獲得任何的賠償,但附加險(xiǎn)的存在能夠公平地補(bǔ)償此類索賠訴求的利益缺口,在一定程度上降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率。

2 國(guó)外代表性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式

2.1 互助模式

互助(即相互保險(xiǎn))的內(nèi)涵是醫(yī)師團(tuán)體、行業(yè)組織或機(jī)構(gòu)出資成立保險(xiǎn)公司,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),當(dāng)醫(yī)療損害發(fā)生時(shí),則由保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償。相互保險(xiǎn)的核心在于承保不以盈利為目的,不存在股東利潤(rùn)分紅[22],典型的代表國(guó)家為美國(guó)和英國(guó)。美國(guó)是由醫(yī)師團(tuán)體共同出資成立的保險(xiǎn)公司,其股東身份的獨(dú)特性不僅是均為醫(yī)師、更在于股東身份和權(quán)利不得轉(zhuǎn)讓。而英國(guó)則是行業(yè)協(xié)會(huì)或機(jī)構(gòu)成立保險(xiǎn)公司,由醫(yī)師所繳納的會(huì)費(fèi)維持日常運(yùn)轉(zhuǎn),剩余會(huì)費(fèi)用于糾紛案件的理賠[23]。故而互助之意是醫(yī)師團(tuán)體或協(xié)會(huì)成立的保險(xiǎn)公司為醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)承保且相互間分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此,互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)低而理賠限額高,甚至無(wú)限額。美國(guó)作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的開創(chuàng)者,其將強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方式和商業(yè)保險(xiǎn)組織形式相結(jié)合,以互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式彌補(bǔ)了商業(yè)保險(xiǎn)模式的不足。

美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)在于其承保主體寬泛及擁有較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任處理系統(tǒng)[24]。在一般主體層面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)上,進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生甚至醫(yī)療服務(wù)志愿者與患者間相關(guān)的醫(yī)療損害也均在賠付范圍內(nèi)[25]。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事故處理過(guò)程涉及調(diào)解和訴訟,聯(lián)動(dòng)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療評(píng)審、法院、監(jiān)委會(huì)四大主體,發(fā)生醫(yī)療糾紛后,由醫(yī)療評(píng)審與監(jiān)督委員會(huì)組織調(diào)解,雙方協(xié)商失敗后可通過(guò)訴訟確定醫(yī)師是否存在過(guò)錯(cuò)及應(yīng)賠的金額,最后由保險(xiǎn)公司按照合同約定進(jìn)行賠償。保險(xiǎn)公司的全程參與緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的從業(yè)壓力[26]。因此,互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能在美國(guó)妥善處理醫(yī)患矛盾的根基是其依托健全的法律體系、醫(yī)療民事賠償制度、多方具有公正性的相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參與等[24]。

2.2 醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合承保模式

日本是醫(yī)師協(xié)會(huì)承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的代表性國(guó)家。由醫(yī)療行業(yè)自治組織成立的日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(Japanese Medical Association,JMA),牽頭多家保險(xiǎn)公司建立醫(yī)生職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度,并與之簽訂合同約定保險(xiǎn)公司對(duì)參保的會(huì)員醫(yī)生所涉醫(yī)療過(guò)失進(jìn)行賠償[27]。JMA保險(xiǎn)以自愿為原則參保,會(huì)員醫(yī)生繳納的會(huì)費(fèi)為其保險(xiǎn)費(fèi)[28]。保險(xiǎn)費(fèi)額度則按醫(yī)生的級(jí)別來(lái)確定,但整體而言,保險(xiǎn)費(fèi)均相對(duì)低廉而賠償額度較高,故大多數(shù)醫(yī)師較積極投保。

在JMA保險(xiǎn)模式下,日本處理醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)主要是設(shè)置了調(diào)查委員會(huì)和鑒定委員會(huì)[29]。醫(yī)師需在醫(yī)療糾紛發(fā)生后的一定期限內(nèi)向調(diào)查委員會(huì)報(bào)告,后者即刻介入調(diào)查,期間若醫(yī)患雙方達(dá)成調(diào)解,則由保險(xiǎn)公司賠償委員會(huì)進(jìn)行賠償;若未能達(dá)成一致,調(diào)查結(jié)果將提交至鑒定委員會(huì),進(jìn)而確定是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及存在過(guò)錯(cuò)的情形下醫(yī)患雙方的責(zé)任比例,最后再進(jìn)行賠償[30]。值得關(guān)注該模式的處理時(shí)間和成本,都顯著優(yōu)于訴訟途徑,但其實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)是民眾對(duì)JMA保險(xiǎn)所設(shè)委員會(huì)的中立性予以充分信任。

2.3 綜合性賠償模式

瑞典是一個(gè)極其注重全民醫(yī)療保健的國(guó)家,呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面廣泛,其中所含的“患者賠償保險(xiǎn)”與其他國(guó)家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不同[31],在名稱與內(nèi)容方面從患者利益角度出發(fā),以賠償結(jié)果為導(dǎo)向而有效撫慰矛盾的受害方。

該保險(xiǎn)的組織模式方面采用社會(huì)保險(xiǎn)模式[32],保險(xiǎn)人是保險(xiǎn)公司協(xié)會(huì)(由9家保險(xiǎn)公司組成),公立醫(yī)院由郡議會(huì)支付保費(fèi),私立醫(yī)院通過(guò)專業(yè)協(xié)會(huì)投保后自行支付保費(fèi)[33]。保費(fèi)的計(jì)算并不恒定,而由保險(xiǎn)人上一年的賠償額度及運(yùn)營(yíng)成本綜合決定。瑞典強(qiáng)制實(shí)施該保險(xiǎn),所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員均需投保,但被保險(xiǎn)人卻為全體患者而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)患者在滿足申請(qǐng)保險(xiǎn)條件或經(jīng)濟(jì)傷害達(dá)到一定額度后,可填寫并寄送表單進(jìn)行理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司協(xié)會(huì)通過(guò)所設(shè)的三個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置,其過(guò)程為醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)收到表單后即收集患者資料,并由資深醫(yī)師顧問評(píng)估后交于給付審議委員會(huì),再經(jīng)討論確定后通知患者。如果患者對(duì)賠償結(jié)果不滿意,一年內(nèi)可向游離于保險(xiǎn)之外的獨(dú)立機(jī)構(gòu)——患者傷害委員會(huì)提出異議[31]。瑞典的患者賠償保險(xiǎn)具有非商業(yè)性特點(diǎn),注重公共利益而非經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)較低的參與程度減少了其繁重醫(yī)療責(zé)任之外的事務(wù),患者的直接申請(qǐng)權(quán)則有效保障權(quán)益并緩解醫(yī)療矛盾。

3 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的比較分析

通過(guò)系統(tǒng)比較前述我國(guó)和其他國(guó)家及地區(qū)有代表性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式,并從組織模式、實(shí)施模式以及投保方式等方面予以總結(jié),進(jìn)而深入分析各自的優(yōu)缺點(diǎn)。見表1。

表1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式比較

3.1 組織模式的比較

在組織模式方面,以美國(guó)為代表的互助模式的突出特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司不以盈利為目的,取之于醫(yī)師用之于醫(yī)師[34]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師人員對(duì)其出資建立的保險(xiǎn)公司更加信任,運(yùn)轉(zhuǎn)也更為流暢。與其相似的日本由醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)牽頭多家保險(xiǎn)公司,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供有效風(fēng)險(xiǎn)對(duì)抗保障。二者均有互助性質(zhì),有利于培養(yǎng)良好的醫(yī)療環(huán)境,促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。瑞典基于極為完善的全民保險(xiǎn)制度,所設(shè)立的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式能保障患者在潛在發(fā)作的隱蔽性醫(yī)療損害得到賠償[14],而且其強(qiáng)大社會(huì)性、理賠效率高、保費(fèi)較低的優(yōu)點(diǎn)不言而喻;該賠償程序便捷迅速,給付賠償及時(shí),能有效的緩解醫(yī)患矛盾并利于社會(huì)穩(wěn)定和諧。但瑞典的社會(huì)性質(zhì)并沒有全部覆蓋到私立醫(yī)院,該部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)支付仍是難題。

3.2 實(shí)施模式的比較

在實(shí)施模式方面,成都市有針對(duì)性地區(qū)分了醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保主體,以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同性質(zhì)及經(jīng)營(yíng)狀況為基礎(chǔ)將實(shí)施模式劃分為強(qiáng)制、準(zhǔn)強(qiáng)制、自愿三檔,更符合實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況和保險(xiǎn)需求,但劃分不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依據(jù)不夠細(xì)致科學(xué)。貴州省的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施模式為全強(qiáng)制投保,并通過(guò)推出政策、劃撥財(cái)政資金的方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保保駕護(hù)航,因此該地投保較為暢通,參保率高,服務(wù)應(yīng)用評(píng)價(jià)好,能有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力,并能夠持續(xù)維穩(wěn)地發(fā)展。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有商業(yè)性質(zhì),且當(dāng)?shù)夭捎米栽竿侗５膶?shí)施模式,這導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)投保率低,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推行困難、制度構(gòu)建發(fā)展緩慢[14]。

3.3 投保方式的比較

以深圳市為代表的個(gè)人利益掛鉤的模式利于從根源上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在投保主體方面,我國(guó)大陸除深圳以外均為醫(yī)療機(jī)構(gòu),只有深圳對(duì)醫(yī)務(wù)人員作出保費(fèi)繳納規(guī)定。醫(yī)療事故責(zé)任主體由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān),風(fēng)險(xiǎn)按比例劃分,責(zé)任與主體對(duì)應(yīng)[35]。而以貴州省為代表的共保體模式從保險(xiǎn)公司視角出發(fā),將風(fēng)險(xiǎn)從單一保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)移到多家保險(xiǎn)公司身上,承保團(tuán)隊(duì)強(qiáng)大,后續(xù)賠償?shù)靡员Ｕ稀Ｔ谌毡?醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在處理醫(yī)療糾紛方面起到了不可替代的作用,全程參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償體系,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作提供堅(jiān)實(shí)后盾。

3.4 保險(xiǎn)產(chǎn)品的構(gòu)建

在保險(xiǎn)品種與條款內(nèi)容方面,美國(guó)與日本的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)品種多且承保范圍廣。貴州省的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款實(shí)施細(xì)則較為完善、創(chuàng)造性設(shè)有主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)等豐富險(xiǎn)種,更加靈活的理賠方式也具有深度可行性。在保費(fèi)與賠償額度方面,成都市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)交高額的保險(xiǎn)費(fèi)仍有畏難情緒。深圳市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并未對(duì)賠償金額設(shè)限,或?qū)?dǎo)致承保公司面臨巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)甚至不堪承受而被迫退出市場(chǎng)[4]。相較于臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠償額度高且保費(fèi)區(qū)分更細(xì),日本則呈現(xiàn)出保險(xiǎn)險(xiǎn)價(jià)格低廉而投保意愿較高的特點(diǎn)。

3.5 醫(yī)療糾紛處理機(jī)制的特色

深圳市并未革新醫(yī)療糾紛的處理機(jī)制,醫(yī)患保三方糾紛處理仍略顯繁瑣。成都市在協(xié)商、調(diào)解、訴訟的一般糾紛處理環(huán)節(jié)中加大了保險(xiǎn)公司的參與度,有利于理賠到位、矛盾化解。更值得提倡推廣貴州為代表的共保體模式,從保險(xiǎn)、調(diào)解、賠償、預(yù)防4個(gè)角度予以保障[17],減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān),推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理的提升,促進(jìn)了“平安醫(yī)院”的建設(shè)工作。相較于在糾紛處理環(huán)節(jié)中保險(xiǎn)公司處于非主角地位的狀況,臺(tái)灣地區(qū)的患者可以直接向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求賠償[36],保險(xiǎn)公司的高參與度更好保護(hù)了受損害方利益,將矛盾糾紛簡(jiǎn)單化處理,有利于社會(huì)和諧穩(wěn)定。

與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)相似,美國(guó)的保險(xiǎn)公司全程參與醫(yī)療糾紛處置過(guò)程,也是患方首要的索賠對(duì)象,分解了醫(yī)患矛盾。不僅如此,多方組織或機(jī)構(gòu)共同介入更大程度保障了糾紛處理的公正性,極大程度上降低了“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的風(fēng)險(xiǎn)。日本的糾紛解決將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者隔離開來(lái),最大限度了避免尖銳矛盾,流程合理自治、高效且成本較低。在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)公益性質(zhì)極強(qiáng)的瑞典,患者在糾紛處理機(jī)制中的地位更是舉足輕重,除了擁有直接申請(qǐng)權(quán)之外,還有獨(dú)立的機(jī)構(gòu)專門處理患者異議訴求。

綜合對(duì)比我國(guó)和其他國(guó)家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式實(shí)施現(xiàn)狀與特點(diǎn),不難發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的顯著問題。①各地醫(yī)責(zé)險(xiǎn)投保模式仍待優(yōu)化。②醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品本身尚存在較為明顯的質(zhì)量問題,諸如產(chǎn)品同質(zhì)化、種類較少、參保責(zé)任不對(duì)應(yīng)、承保范圍相對(duì)較小、保率計(jì)算不科學(xué)等。③糾紛解決方式雖然有所創(chuàng)新,卻還未全面的推廣,并且保險(xiǎn)公司參與度也深刻影響著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程。

4 對(duì)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的建議

4.1 更新醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式

目前,我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施模式仍不明確,有些地方實(shí)施公立醫(yī)院強(qiáng)制與非公立醫(yī)院自愿的投保模式,還有地方甚至公立醫(yī)院的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋率也較低。應(yīng)該借鑒國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的成熟模式,結(jié)合我國(guó)國(guó)情并根據(jù)醫(yī)療糾紛處置的歷史及現(xiàn)狀數(shù)據(jù),推進(jìn)強(qiáng)制保險(xiǎn)為主、準(zhǔn)強(qiáng)制保險(xiǎn)為輔的結(jié)合型模式,將強(qiáng)制投保的范圍由先前僅限全國(guó)二三級(jí)公立醫(yī)院逐步擴(kuò)至全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[15],而非公立性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制或自愿參保的區(qū)分界限應(yīng)以其上報(bào)的醫(yī)療責(zé)任糾紛數(shù)據(jù)為基準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn)高者強(qiáng)制投保,風(fēng)險(xiǎn)低者加強(qiáng)考評(píng)監(jiān)察。

我國(guó)各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)仍為商業(yè)性組織結(jié)構(gòu)。隨著投保主體擴(kuò)大,商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品供給及服務(wù)質(zhì)效卻難以滿足其需求,可能出現(xiàn)部分保險(xiǎn)公司因不堪醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而退出市場(chǎng)。《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》提出借鑒醫(yī)師互助性責(zé)任保險(xiǎn)模式,由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度。因此,政府部門還可推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)與互助保險(xiǎn)模式并行,鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)成立專營(yíng)保險(xiǎn)公司,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的多樣化需求,增強(qiáng)其投保積極性;同時(shí)也應(yīng)注意建立完善的差異化監(jiān)管考核制度,促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。

特別要汲取投保人與承保人雙方風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),政府部門可與保險(xiǎn)公司聯(lián)合,將共保體模式和與個(gè)人利益掛鉤模式相結(jié)合推廣,即在多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合承保、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人發(fā)揮溝通樞紐作用的貴州共保體模式下,通過(guò)立法或政策規(guī)定醫(yī)務(wù)人員繳納保費(fèi),保費(fèi)存儲(chǔ)在個(gè)人賬戶內(nèi),在退休后可取出全部余額。在此種結(jié)合模式下,不僅能夠靈活調(diào)整理賠方式與流程、改善理賠風(fēng)險(xiǎn)管理,還能夠修正醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任主體不對(duì)應(yīng)的問題,必要時(shí)發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員個(gè)人賬戶的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金效能以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政負(fù)擔(dān),充分實(shí)現(xiàn)兩種模式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

4.2 完善醫(yī)療糾紛訴訟外處理體系

長(zhǎng)期以來(lái),訴訟解決醫(yī)患糾紛存在成本高、周期長(zhǎng)等困難。因此,構(gòu)建起值得群眾信賴的醫(yī)療糾紛訴訟外的處理體系尤為重要。美國(guó)完善的醫(yī)療糾紛處理體系能發(fā)揮四大主體聯(lián)動(dòng)作用。瑞典體系除了擁有流暢的保險(xiǎn)公司內(nèi)部賠償流程,還有獨(dú)立機(jī)構(gòu)為患者提供多元申請(qǐng)理賠的途徑。我國(guó)司法部于2019年提出要構(gòu)建以人民調(diào)解為基礎(chǔ),人民調(diào)解、行政調(diào)解、行業(yè)性專業(yè)調(diào)解、司法調(diào)解的大調(diào)解工作格局[37]。大調(diào)解格局提供多元化、專業(yè)化和靈活的糾紛解決途徑,將糾紛移至前端解決,減輕司法負(fù)擔(dān),促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織可由行政部門(如司法部、衛(wèi)生健康局等)、仲裁委員會(huì)、中介機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)設(shè)立,有權(quán)組織醫(yī)患雙方、法學(xué)專家和醫(yī)學(xué)專家開展評(píng)鑒會(huì)或合議會(huì),高效處置糾紛的定性、定責(zé)、定損、定賠工作[38],每年可處理超過(guò)全國(guó)60%的醫(yī)療糾紛案件[39]。行政調(diào)解主要由當(dāng)事人提起,衛(wèi)生行政部門主動(dòng)介入少,往往僅見于重大的醫(yī)療事故案件。但是存在醫(yī)患雙方經(jīng)調(diào)解未達(dá)成一致、調(diào)解達(dá)成和解后反悔、患者違反人民法院已行司法確認(rèn)的和解協(xié)議而再次提起訴訟等情況,矛盾往往更加激化。此外,人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法調(diào)解以及訴訟之間的銜接制度還亟待解決。

因此,訴訟外糾紛處理體系重在構(gòu)建醫(yī)患雙方的平等對(duì)話、暢通調(diào)訴銜接機(jī)制、加強(qiáng)第三方調(diào)解組織與保險(xiǎn)公司的對(duì)接進(jìn)而及時(shí)賠償、糾紛處理后跟進(jìn)隨訪患者以便深入了解其康復(fù)和損害后果所致的生活影響狀況,避免糾紛的再度觸發(fā)。亟需司法機(jī)關(guān)聯(lián)動(dòng)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)及經(jīng)紀(jì)類企業(yè)、律師事務(wù)所等多方主體共同參與創(chuàng)建醫(yī)療糾紛訴訟外體系;具體包括制定流暢的調(diào)解組織運(yùn)作機(jī)制,健全調(diào)解工作的監(jiān)督、人員選拔、績(jī)效評(píng)價(jià)制度,完善法醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家?guī)斓慕?統(tǒng)一定責(zé)及賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面[40],以督促第三方調(diào)解工作切實(shí)做到公正、專業(yè)、高效,杜絕調(diào)解過(guò)程不透明、調(diào)解結(jié)果和稀泥、調(diào)解協(xié)議不履行等現(xiàn)象,保證調(diào)解的賠付責(zé)任落到實(shí)處。

4.3 建立醫(yī)療責(zé)任數(shù)據(jù)庫(kù)及醫(yī)療預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)

受貴州省從保險(xiǎn)、調(diào)解、賠償、預(yù)防四個(gè)角度保障醫(yī)患糾紛雙方的啟發(fā),目前我國(guó)醫(yī)療糾紛處理體系中的預(yù)防環(huán)節(jié)仍有待挖掘。可由衛(wèi)生行政部門及司法部分別統(tǒng)計(jì)經(jīng)調(diào)解和訴訟的醫(yī)療責(zé)任糾紛案件所涉患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司的相關(guān)信息數(shù)據(jù)及爭(zhēng)議焦點(diǎn),建立權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù);以大數(shù)據(jù)為支撐,設(shè)計(jì)更加精細(xì)化、具有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,并更新法律政策,以適應(yīng)實(shí)際需求。值得說(shuō)明的是,數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)過(guò)程須保護(hù)患者隱私,不應(yīng)暴露患者的名字、身份證號(hào)碼、家庭住址等與病癥和案情無(wú)關(guān)的私人信息[2]。

在2019年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導(dǎo)意見》指出要深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”。政府部門可利用所搭建的數(shù)據(jù)庫(kù),并整合國(guó)家醫(yī)師注冊(cè)信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等,通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)、模型預(yù)測(cè)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等大數(shù)據(jù)技術(shù),建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,共同構(gòu)建對(duì)醫(yī)療行為的遠(yuǎn)程預(yù)警系統(tǒng)[41],將對(duì)醫(yī)療糾紛的事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防,從根源上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。浙江省玉環(huán)市衛(wèi)生監(jiān)督所已建成名為“智慧衛(wèi)監(jiān)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為預(yù)警云計(jì)算平臺(tái)[42],目前在創(chuàng)新性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作方面取得一定成效值得參考借鑒。

4.4 優(yōu)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品

根據(jù)成都市與深圳市的實(shí)踐,過(guò)高的保險(xiǎn)繳費(fèi)會(huì)降低投保意愿,而巨額的理賠價(jià)款則可能逼迫承保人退出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。從上述分析可見,臺(tái)灣地區(qū)科學(xué)劃分保費(fèi)和費(fèi)率使保險(xiǎn)產(chǎn)品與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)更加適配[14],貴州省保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)置的3種附加險(xiǎn),美國(guó)與日本廣泛的承保范圍讓投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地[24],也為工作風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任提供更多保障。不僅如此,我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方案中承保范圍、理賠數(shù)額、理賠程序、保險(xiǎn)公司參與糾紛處理的機(jī)制都尚待優(yōu)化。

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保范圍被局限于醫(yī)務(wù)人員,但理論界對(duì)醫(yī)務(wù)人員的界定仍模糊,而任職于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多類人員均存在一定的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。因此,保險(xiǎn)公司應(yīng)打造多元化保險(xiǎn)產(chǎn)品,將承保范圍擴(kuò)大至面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的不同從業(yè)人員,包括實(shí)習(xí)生、護(hù)工、清潔人員等,評(píng)估不同的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),細(xì)致計(jì)算保率保費(fèi)。

我國(guó)目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同中約定單次案件限額、每人理賠限額及累計(jì)理賠限額,當(dāng)出現(xiàn)涉案金額較大的糾紛時(shí),理賠額度不足以覆蓋賠償金額,醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需對(duì)患者支付相當(dāng)額度賠償金[5]。基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀及人口基數(shù)大等因素,目前難以實(shí)現(xiàn)高理賠限額甚至無(wú)限額階段;但是政府若給予該項(xiàng)目鼓勵(lì)政策,如減輕保險(xiǎn)公司在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方面的盈利稅收,保險(xiǎn)公司便有根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)適當(dāng)提高理賠限額的可能性。

4.5 加強(qiáng)復(fù)合型人才的培養(yǎng)

無(wú)論是保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司,還是第三方調(diào)解組織、仲裁委員會(huì)、司法機(jī)關(guān),都應(yīng)該各自加強(qiáng)調(diào)解、仲裁、審判的專業(yè)化程度,培養(yǎng)涉及法學(xué)、經(jīng)濟(jì)保險(xiǎn)和醫(yī)療鑒定多學(xué)科交叉的人才[5],尤其是司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)審判工作復(fù)合型人才,使其能獨(dú)立裁決,減少對(duì)醫(yī)療鑒定的過(guò)度依賴。司法領(lǐng)域需要慎重全面考量,將復(fù)合型人才的應(yīng)用與各專業(yè)領(lǐng)域的準(zhǔn)確判斷相結(jié)合,方可持續(xù)發(fā)展實(shí)現(xiàn)公平正義。

人員進(jìn)行培訓(xùn)的過(guò)程應(yīng)強(qiáng)化法學(xué)、經(jīng)濟(jì)保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的深入學(xué)習(xí),以便能夠全面理解案件的要素,也有助于理解保險(xiǎn)合同、醫(yī)療鑒定報(bào)告等專業(yè)文件,準(zhǔn)確評(píng)估案件的事實(shí)和證據(jù)。此外,談判技巧和危機(jī)處理等專業(yè)技能的培訓(xùn)也必不可少,以此促進(jìn)調(diào)解、審判工作順利安全開展;而大量的案例積累也是快速提升糾紛處理經(jīng)驗(yàn)的有效方案[4]。

面向建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的核心命題,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)既構(gòu)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ),也關(guān)乎患者權(quán)益的有效保障。隨著我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控水平和患者維權(quán)意識(shí)的提高,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)須適應(yīng)現(xiàn)實(shí)狀況而創(chuàng)新,而其在我國(guó)的發(fā)展還任重道遠(yuǎn)。前述研究系統(tǒng)對(duì)比分析各種醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)、契合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)需求與風(fēng)險(xiǎn)管控的實(shí)情,可進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的系統(tǒng)化創(chuàng)新,綜合發(fā)揮其輻射作用,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)方、患方、保方的共贏、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展[43]。