初產婦產前分娩恐懼患病率及危險因素的系統評價

倪 敏,戴佳旸,張漪然

分娩恐懼(fear of childbirth,FOC)是孕產婦常見的心理狀態,是其面對分娩時、經歷分娩的過程中對分娩應激和分娩過程中的不良事件及未知的恐懼[1]。分娩恐懼影響孕產婦及胎兒的健康,容易導致難產,產程延長,選擇性剖宮產率大幅上升,還會影響準媽媽與其伴侶、家人及新生兒的關系[1-2],因此孕期的心理問題不應該被忽視。先前研究結果顯示,全球分娩恐懼患病率為3.7%～43.0%[3],并一直處于上升趨勢[4],國家間分娩恐懼的患病率差異較大,在中國,分娩恐懼的患病率約為67.1%[5]。產次是影響分娩恐懼的重要因素,大量研究顯示初產婦分娩恐懼大于經產婦[3,6],初產婦和經產婦分娩恐懼危險因素不完全相同,目前針對初產婦分娩恐懼的證據總結不足,尚沒有針對初產婦分娩恐懼患病率及危險因素的系統評價,無法對初產分娩恐懼的女性進行針對性的護理干預,從而降低初產婦分娩恐懼,改善母嬰結局。因此,本研究對初產婦分娩恐懼患病率和危險因素進行針對性系統評價,以期為臨床實踐及護理人員的健康教育提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索 PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、CINAHL、中國知網(CNKI)、萬方數據和維普數據庫,搜集報告初產婦分娩恐懼患病率或危險因素的橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究,同時追蹤所獲文獻的參考文獻,檢索時限均為建庫至2022年6月。采用主題詞和自由詞結合的方法進行檢索,中文檢索詞包括初產婦、妊娠、分娩、恐懼、擔心、患病率、預測因素、影響因素、危險因素等;英文檢索詞包括nulliparous、primipara、parturition、birth、fear、tocophobia、risk factors、influencing factor、prevalence等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:觀察性研究(包含隊列研究、病例對照研究及橫斷面研究);2)研究對象:初產婦;3)結局指標:分娩恐懼患病率和(或)危險因素。

1.2.2 排除標準

1)無法獲取全文;2)重復發表的文獻;3)非中英文文獻;4)結局指標不符;5)與作者聯系仍無法獲得數據。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧,則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時,首先根據閱讀文章題目排除完全不相關文獻,剩余文獻閱讀摘要和全文,確定是否符合納入標準,如有需要通過郵件、電話聯系原始研究作者獲得未確定但對本研究有益的信息,資料提取內容包括3個方面。1)文章的基本信息:第一作者、發表時間、研究地點、研究類型;2)研究對象的資料:研究人數、患病人數、危險因素;3)研究方法:評估工具等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險,并交叉核對結果。橫斷面研究使用美國衛生保健和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)評價標準,包括11個評分條目,共11分,本研究將≥7分的文獻納入。隊列研究和病例對照研究質量使用卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行評價,該量表包括8個評價條目,共計9分,本研究將≥6分的文獻納入。

1.5 統計學方法

使用Stata 16.0和RevMan 5.0軟件進行Meta分析,效應量使用患病率進行描述,提供其95%可信區間(confidence interval,CI),對可能的危險因素進行描述性分析;采用I2統計量進行異質性檢驗,若P≥0.10且I2≤50%,說明數據間同質性較好,則采用固定效應模型,反之使用隨機效應模型;采用Egger檢驗對患病率進行發表偏倚評價,以P>0.05為不存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到文獻1 814篇,其中英文文獻1 613篇,中文文獻201篇,去重后剩余1 298篇,通過初篩剩余文獻80篇,無法獲得全文4篇,數據缺失8篇,結局指標不符22篇,研究對象不符16篇,重復文獻4篇,最終納入文獻26篇。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價結果

納入的26篇文獻發表于2008—2022年,其中橫斷面研究22篇[3,7-27],隊列研究4篇[28-31],文獻質量均為中高等,共涉及16個國家370 343例初產婦,其中分娩恐懼病人13 149例,納入文獻的基本特征及質量評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 初產婦分娩恐懼患病率的Meta分析結果

初產婦產前分娩恐懼可能的危險因素包括高齡、非計劃妊娠、缺乏社會支持、教育水平低、經濟情況不佳、焦慮、分娩自我效能感低、親密伴侶暴力等。隨機效應模型Meta分析結果顯示,初產婦產前分娩恐懼患病率為29%[95%CI(24%,34%)],見圖1。

圖1 初產婦分娩恐懼患病率

2.4 敏感性分析及發表偏倚檢驗

采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析,結果未發生明顯改變,提示Meta分析結果較穩定,采用Egger′s檢驗進行發表偏倚檢驗,結果為t=3.14,P=0.01,提示結果存在一定的發表偏倚。

3 討論

3.1 初產婦分娩恐懼高患病率及不同危險因素

本研究結果顯示,初產婦分娩恐懼患病率為29%,這與先前報道的全球分娩恐懼患病率3.7%～43.0%相符[3],由于Phunyammalee等[9,13-14]3篇文章其分娩恐懼截斷值為W-DEQ≥66分,與公認的定義W-DEQ≥85分為分娩恐懼有差異[1],所以此3篇文章未納入本研究中的初產婦分娩恐懼患病率分析。Egger′s檢驗結果顯示,患病率存在一定的發表偏倚,可能是因為:1)各研究使用的分娩恐懼評估量表不同;2)研究人群地區、種族、文化背景等差異影響分娩恐懼患病率,本研究共涉及16個國家370 343例初產婦,因此研究人群不同的文化背景可能會影響分娩恐懼的結果;3)各研究對象間研究時間不同影響分娩恐懼患病率,本文納入的23項研究,其分娩恐懼的測評時間不盡相同,這也會對結果造成一定的影響。

3.2 社會人口學因素與初產婦分娩恐懼有關

研究表明,年齡、文化程度、社會經濟狀況、職業等社會人口學因素與初產婦分娩恐懼有關。年齡是公認的初產婦分娩恐懼的危險因素,高齡和低齡均容易導致分娩恐懼,Laursen等[31]研究表明,高齡產婦患分娩恐懼的風險為適齡產婦的1.15倍,<20歲產婦患分娩恐懼的風險為適齡產婦的1.50倍,這可能由于高齡初產婦缺乏分娩經驗,對胎兒健康更加關注,低齡產婦在社會閱歷、心理成熟度方面還不夠,對未知的分娩經歷充滿恐懼。文化程度、社會經濟狀況及職業也是公認的初產婦分娩恐懼的危險因素,G?k?esbir等[14]研究發現,教育水平低、經濟狀況不佳的女性患分娩恐懼風險高,Laursen等[31]研究表明,沒有受過高等教育或失業的女性患分娩恐懼的風險是本科學歷女性的1.83倍和2.14倍,同時居住在鄉村的女性患分娩恐懼的風險是居住在城市女性的1.13倍,這可能與低學歷的產婦主動學習能力較弱,了解分娩知識的渠道少,經濟狀況不佳或失業的產婦缺乏分娩主導權,家庭支持系統及資源匱乏,鄉村的醫療條件及資源不如城市,醫護人員的健康教育水平等有關,所以產婦更易患分娩恐懼。Toohill等[17,30]的研究證實,社會地位高、從事有償職業的產婦更易患分娩恐懼,但目前仍無其他研究證實其對于初產婦分娩恐懼的影響,所以其作為初產婦分娩恐懼的危險因素仍存在爭議。目前普遍共識,醫護人員應關注高齡和低齡婦女的分娩恐懼心理,倡導育齡期婦女適齡生產,重視學歷層次較低及經濟水平不佳產婦的恐懼心理,普及分娩知識,促進孕產婦身心健康。

3.3 知識、信念、支持系統缺乏是初產婦分娩恐懼的危險因素

Zhou等[12]研究顯示,分娩知識缺乏的產婦易患分娩恐懼,可能是由于缺乏專業的分娩知識,對分娩認知不足,導致產婦在分娩前對未知的分娩進程感到恐懼。分娩自我效能感低是公認的分娩恐懼的危險因素,高國芳[27]研究表明分娩自我效能感低的產婦發生分娩恐懼的風險是高分娩效能感產婦的2.45倍,可能是因為初產婦缺乏相關的分娩認知及經驗,沒有做好心理準備,會因為擔心醫療環境、害怕分娩疼痛、擔心胎兒健康,引起分娩恐懼;缺乏社會及家庭支持的產婦更易患分娩恐懼[3,9,14-15,24],Lukasse等[15]研究表明,缺乏社會支持的產婦患分娩恐懼的風險是有社會支持產婦的2.28倍。以上結果提示醫護人員應當加強分娩知識的健康教育,增強初產婦對分娩的正確認識,樹立初產婦分娩信心,根據初產婦不同的心理問題制訂針對性的護理計劃,對社會及家庭支持不足的初產婦給予幫助和鼓勵,從而降低初產婦分娩恐懼發生率。

3.4 不良心理問題是初產婦分娩恐懼的危險因素

抑郁和焦慮是公認的分娩恐懼的危險因素,大多研究者認為恐懼和抑郁存在密不可分的關系。Lukasse等[15]研究表明,中度抑郁的初產婦患分娩恐懼的風險是無抑郁初產婦的3.93倍。Massae等[13]研究認為,妊娠期間的抑郁和恐懼存在共病性,分娩恐懼的產婦有抑郁癥狀的概率為無分娩恐懼產婦的3.42倍,這與O′Connell等[3]的研究結果相一致;Hendrix等[16]研究表明,有焦慮情緒的產婦患分娩恐懼的風險是無焦慮產婦的1.3倍。因此,醫護人員應當更加關注初產婦抑郁、焦慮等不良心理因素,找出其心理問題的根本原因,針對不同原因給予個體化醫療護理干預。

3.5 既往及孕期不良經歷是初產婦分娩恐懼的危險因素

大量研究表明,接受不孕癥治療、孕早期用藥、虐待史、親密伴侶暴力等既往的不良經歷是初產婦分娩恐懼的危險因素。R?is?nen等[30]研究表明既往有引產史的初產婦患分娩恐懼的風險是沒有引產史產婦的1.17倍,高國芳[27]研究表明,孕早期用藥的初產婦患分娩恐懼的風險是未用藥產婦的3.21倍,其原因可能是孕早期產婦未察覺懷孕,使用藥物后擔心藥物對胎兒健康產生不良影響;虐待史和親密伴侶暴力公認為初產婦分娩恐懼的危險因素,Laursen等[31]研究表明,有童年虐待史的初產婦患分娩恐懼的風險是正常產婦的2倍,Moghaddam Hossieni等[11]研究發現,孕期親密伴侶身體暴力的初產婦患分娩恐懼風險最大,為正常產婦的12.1倍。因此,醫護人員應當多關注既往及妊娠期有不良經歷的初產婦的身心健康,特別是有受暴力史和虐待史的產婦,減少其分娩恐懼患病率,為母嬰健康保駕護航。

3.6 不良的個人習慣是初產婦分娩恐懼的危險因素

吸煙是公認的初產婦分娩恐懼的危險因素之一,先前的研究顯示,懷孕期間吸煙與早產、肺發育不良、哮喘等一系列新生兒不良健康結果有關[32],Laursen等[31]研究表明,孕期吸煙的產婦患分娩恐懼的概率是不吸煙產婦的1.9倍,戒煙或偶爾吸煙的產婦患分娩恐懼的概率約為不吸煙產婦的1.33倍。護理人員在宣教過程中應當明確告知產婦吸煙的危害,囑其在備孕及孕期夫婦雙方禁止吸煙。

分娩方式偏好也與初產婦對分娩的恐懼有關。Salomonsson等[21]研究表明,有剖宮產偏好的初產婦患分娩恐懼的風險是其余產婦的6.68倍,可能是由于這類產婦往往由于種種原因恐懼陰道分娩,從而偏向選擇剖宮產分娩;G?k?esbir等[14]研究顯示,對分娩方式猶豫不決的產婦患分娩恐懼風險增加,因此醫護人員在產前健康教育中,應當增加陰道分娩優勢的宣教,鼓勵初產婦進行陰道分娩,消除初產婦顧慮,降低初產婦分娩恐懼患病率。

4 小結

本研究的局限性:1) 單個率Meta分析受評估工具、隨訪時間、診斷標準的影響比較大,各研究間存在較大異質性;2)患病率存在一定的發表偏倚,可能影響研究結果的可信度;3)本研究得出的危險因素,大多來自單個研究,由于數據難以提取,未能對危險因素進行定量的Meta分析。今后可以根據不同產次產婦分娩恐懼的危險因素,提出針對性的護理干預方式,以降低產婦分娩恐懼發生率,保障母嬰健康。