居家奧塔戈運動對老年維持性血液透析病人跌倒效能的影響

梁 臣,李愛仙,夏 磊,裘艷雯,張金霞

慢性腎臟病(chronic kidney diease,CKD)是臨床常見疾病,隨著CKD及終末期腎臟疾病(end stage renal disease,ESRD)患病人數的逐漸增加,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人的數量也隨之增多[1-2]。研究顯示,老年血液透析病人由于機體老化,且長期透析易引起鈣磷代謝失調、四肢骨骼肌障礙、衰弱等致使其跌倒風險增加,不僅影響老年人的身體健康及生命安全,也給其家庭及社會造成沉重的負擔[3]。奧塔戈運動(Otago exercise program,OEP)是新西蘭學者針對老年群體制訂的一種以居家為主且循序漸進的鍛煉方案,主要包括熱身運動、肌力訓練和平衡訓練3個部分,主要目的是增加肌肉力量、改善平衡能力,以預防老年人跌倒[4]。跌倒效能(fall efficacy,FE)是指個體在進行日常活動時對不跌倒的信心程度,通常可用來反映老年病人害怕跌倒的情況[5]。既往研究表明,OEP在提高老年人跌倒效能及預防跌倒方面具有一定優勢,尤其是對那些行動能力低、跌倒風險高的老年人最有效,且OEP具有安全便捷、易操作、成本低的特點,非常適合居家不出老人鍛煉[6-7]。本研究對老年MHD病人進行OEP干預,分析其對老年MHD病人跌倒效能及平衡能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月—6月昆山市第一人民醫院血液凈化中心60例老年MHD病人為研究對象。納入標準:透析時間≥3個月;年齡≥60歲;Barthel活動能力>60分,肌力≥4級;意識清楚,無言語溝通障礙;知情同意且自愿參加本研究;無嚴重貧血,血紅蛋白(Hb)≥90 g/L。排除標準:血壓控制不佳(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg)、直立性低血壓;合并急性心腦血管事件(如心肌梗死、惡性心律失常、腦梗死、腦出血等);未被控制的重癥尿毒癥及糖尿病、嚴重的糖尿病視網膜病變及腎性骨病等;急性感染、手術和創傷、惡性腫瘤;精神障礙、認知障礙、視力或聽力障礙。將周一、周三、周五透析的病人設為對照組,將周二、周四、周六透析的病人設為干預組,每組30例。干預結束后對照組有1例病人因轉院失訪,1例因病情變化退出研究;干預組中有2例病人因時間不充分,1例因不愿堅持而剔除研究。最終對照組28例,干預組27例。兩組病人性別、年齡、主要照顧者、文化程度、醫保種類、透析史、并發癥個數、合并癥個數、血紅蛋白含量比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

對照組接受常規護理、健康教育。1)疾病健康宣教:通過講座、多媒體、視頻等多種形式向病人及其家屬講解腎臟疾病相關知識,告知病人血液透析的常見并發癥以及血液透析期間飲食、飲水、用藥等相關注意事項。2)心理護理:積極與病人及其家屬進行交流,耐心傾聽,鼓勵病人,以消除其負性情緒,樹立病人運動的信心。3)運動知識講堂:每月開展1次健康知識大講堂活動,由醫護人員向病人及其家屬宣傳運動的益處,鼓勵病人保持常規的規律運動。干預組在常規護理、健康教育的基礎上實施OEP方案。具體如下。

1.2.1 建立居家OEP干預小組

組建居家OEP小組,組成人員主要為研究者本人、腎內科臨床醫生、康復醫生、血液凈化中心護理人員,除研究者本人,小組所有成員工作均在3年以上,主要人員的負責情況見表1。

表1 小組成員主要分工

表2 兩組病人干預前后MFES得分比較 單位:分

表3 兩組病人干預前后BBS得分比較 單位:分

1.2.2 OEP具體實施方案

OEP方案干預地點為居家,干預時間為6個月,干預前以小組為單位做好充分準備。1)短時運動體驗教學:第1次健康教育后進行1次集體短時運動體驗教學,研究小組現場播放OEP教學視頻并進行慢動作演練,讓每例病人在研究小組監護下進行短時運動體驗,建立長期運動的信心。同時發放OEP手冊,讓病人充分理解每一步動作要領和注意事項。2)入戶指導:每個月1次,時間為60 min內。第1個月首先與病人建立良好的合作關系,向其詳細講解OEP方案內容及鍛煉的益處。對病人機體運動功能及可能導致項目中斷的危險因素進行評估,同時確定病人運動強度及運動量。然后由其中一人對病人進行訓練內容的演示與指導,另一人負責檢查干預中所需輔助工具的安全性,同時發放肌力和平衡訓練運動量等級要求及個人運動日歷表,向病人解釋肌力和平衡訓練運動量等級評定的注意事項,并教會病人如何填寫運動日歷。此后每次入戶指導檢查病人運動日歷表填寫情況,并更換新的表格,然后根據病人軀體功能情況進行指導,并逐步增加訓練難度。3)線上指導:建立微信群,將病人及其家屬拉入群內,小組人員根據OEP內容拍攝訓練視頻發到群內以作為示例視頻。囑咐病人及家屬每周1次在群里上傳鍛煉視頻,小組人員觀看病人視頻進行點評,同時定期進行護理及康復的指導及答疑。4)具體運動內容:OEP主要包括三部分。第一部分為熱身運動,包括頭部運動、頸部運動、伸展運動、軀干運動及踝部運動;第二部分為肌力運動,包括前膝強化、背膝強化、髖關節外展、抬腳跟及抬腳尖;第三部分為平衡訓練,包括屈膝運動、倒退行走、“8”字形走、側方行走、腳尖對腳跟站立、單腿站立、腳尖對腳跟走、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對腳跟倒退著走、坐立訓練及爬樓梯。

1.3 觀察指標

1.3.1 跌倒效能

干預前后(干預3個月后、6個月后)采用修訂版跌倒效能量表(MFES)[8]評定兩組病人的跌倒效能。MFES是一種自測型信念量表,共包括更衣、進食等14個條目,每個條目評0～10分,0分為沒有任何信心,5分為有一般信心,10分為有十足的信心。得分為量表條目總分,分值越高表示病人跌倒效能越高。

1.3.2 平衡能力

干預前后采用Berg平衡量表(BBS)評定兩組病人的平衡能力,該量表包括從坐到站、獨立站立、獨立坐下等14個動作,每個動作采用0～4分評分法,總分56分[9]。得分越高表示病人的平衡能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

越來越多的老年人因身體疾病、健康信念差、社會支持少等因素不愿進行戶外活動,長期居家不出會造成老年人的行動能力及平衡能力下降,身體和精神活動量減少,從而引起跌倒概率的增加,嚴重影響老年人的生活質量,因此跌倒已經成為居家不出老年人面臨的嚴重問題[10-11]。而老年MHD病人受年齡、長期透析及并發癥等影響,跌倒時常發生,且其已經成為老年MHD病人死亡的主要原因,不僅影響病人的生活質量,由此產生的醫療費用也造成了家庭經濟上的沉重負擔。因此,預防跌倒已經成為老年MHD病人主要的臨床護理問題之一[12-13]。

3.1 OEP干預可提高病人跌倒效能

老年MHD病人作為一類特殊人群,是跌倒的高發人群,跌倒發生率可達47%,跌倒后1年死亡風險高達60%,故近年來老年MHD病人的跌倒研究已經成為臨床的研究熱點之一[14]。研究發現,有跌倒史的老年MHD病人害怕跌倒心理較重,跌倒效能水平較低,嚴重降低病人的肢體活動能力、社會活動水平及生活質量,進而造成惡性循環,增加跌倒的發生,因此采用針對性的方案提高病人跌倒效能尤為重要,對預防跌倒具有積極意義[15]。

MFES是對跌倒效能的一種自測型信念量表,可對害怕跌倒進行定量分析,分值越高,進行活動時越不害怕跌倒,跌倒效能越高[16]。本研究結果顯示,兩組病人MFES得分在組間、時間和交互效應上的差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組病人3個時間點MFES得分兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05),但干預3個月后、6個月后干預組病人MFES得分高于對照組,經比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明OEP方案對提高病人跌倒效能水平比常規運動效果更佳。周巧等[17]研究結果顯示,對具有害怕跌倒的老年病人,OEP鍛煉可明顯改善病人跌倒效能,減輕老年病人跌倒恐懼心理,從而有效預防跌倒,與本研究結果相符,說明居家OEP可明顯提高病人跌倒效能。分析原因:第一,通過向老年MHD病人講解血液透析病人跌倒危險因素、預防措施等內容,有助于幫助病人正確認知害怕跌倒的心理,同時通過病友交流、家屬支持等方式可幫助病人克服消極情緒,積極面對跌倒。第二,OEP鍛煉通過肌力及平衡鍛煉,加強關節活動,改善姿勢控制,增加機體感受器的敏感度,從而改善病人軀體功能,增強老年人的肌肉力量及平衡能力,同時運動引起的身體機能的改善也可使病人重新認識運動與跌倒關系,減少對運動的抵觸,積極堅持鍛煉,最終有效提高跌倒效能。第三,OEP訓練以居家為主,在運動期間可兼做其他事情,如聽音樂、廣播等,這有利于增加運動的趣味性,且可緩解病人的一些負性情緒和心理,增加病人運動信念,從而提高病人的跌倒效能。對對照組發生的變化,可能原因是經過一段時間的常規運動宣教及健康教育,病人樹立了健康促進的信心,積極進行常規運動,使病人肌肉力量、平衡能力等也在一定程度上有所提高,隨著時間的推移跌倒效能水平也會逐漸提高。

3.2 OEP干預可提高病人平衡能力

平衡能力是身體素質的一種,維持身體平衡狀態是人進行任何活動的前提,提高平衡能力有助于中樞神經系統調節肌肉組織與內臟器官的運行,確保身體各項活動的進行,增強自我保護能力[18]。研究表明,平衡能力是決定老年人獨立性,并確保生活質量的必要條件,但平衡能力受損在居家老年人中極常見,尤其是老年MHD病人,這類老年人往往更容易跌倒受傷,從而增加身體殘疾、失能,甚至死亡的風險,因此如何提高老年人平衡能力一直是醫學領域關注的焦點及熱點之一[19]。

BBS是臨床上評估平衡能力常用的量表之一,可用于評估MHD病人的平衡能力,得分越高表示病人平衡能力越強[20]。本研究結果顯示,兩組病人運動BBS得分在組間、時間和交互效應上的差異均有統計學意義(P<0.05),干預3個月、6個月后兩組病人BBS得分與本組干預前比較差異均有統計學意義(P<0.05),但干預組病人BBS得分高于對照組,經比較差異有統計學意義(P<0.05),說明OEP干預方案和常規運動方案均能提高老年MHD病人的平衡能力,且OEP干預方案效果優于常規運動。劉婷婷等[21]結果顯示,對老年腦出血后遺癥運動障礙病人,OEP可明顯升高BBS評分,與本研究結果相似,說明居家OEP可明顯提高病人平衡能力。分析原因:可能是OEP方案中包含平衡訓練部分,且研究者會根據病人自身情況的變化調整訓練方案,使病人可以循序漸進地增加訓練強度,逐步提高病人的身體協調能力,從而使病人可以明顯看到自身的進步,進而提高鍛煉的積極性,最終達到有效提高平衡能力的目的。

綜上所述,老年MHD病人的居家OEP方案可促進病人堅持規律運動,有助于改善病人的平衡能力,提高病人跌倒效能,從而有效預防跌倒。本研究為臨床醫務人員在對老年MHD病人進行運動指導時提供了臨床依據,為臨床護理開拓了新的干預思路。