預防維持性血液透析病人動靜脈內瘺血栓審查指標及障礙因素分析

李江波,鄢建軍,李 春,朱 妍,王李勝

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各種終末期腎臟有效的替代治療方式之一,可以清除病人體內毒素及多余水分,從而延長病人的壽命[1]。大數據推測到2030年,全球終末期腎病病人將達到540萬例[2]。血管通路被認為是病人的生命線,現有研究指出自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)是病人首選的通路方式,其功能直接影響病人的生活質量及預后[3]。研究表明AVF 1年通暢率為80.5%,3年通暢率為65.1%,5年通暢率為50.5%[4-5],且AVF血栓性栓塞是其失功的主要原因,因此避免AVF血栓形成顯得尤為重要[6]。雖然國內外對AVF管理頒布大量指南,但是指南內容分散、篇幅長,不利于臨床工作者對AVF血栓預防的聚焦管理,因此,本研究從循證角度出發,首先檢索文獻進行證據總結,然后經過障礙和促進因素分析,為臨床上預防AVF血栓形成提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 循證問題確立

按照PIPOST原則,P(population):使用AVF行血液透析病人;I(intervention):AVF血栓評估、預防措施;P(professional):AVF維護人員及血液透析病人;O(outcome):AVF血栓栓塞的發生率、審查指標的執行率;S(setting):武漢某醫院血液凈化中心;T(type of evidence):指南、專家共識、系統評價、高質量隨機對照研究。

1.2 組建循證小組

本研究有12人組成,護士長負責整個項目的策劃把控,4名具有循證基礎的護士負責文獻檢索、證據總結,其他7名為血液凈化?？谱o士,共同制定臨床審查指標。

1.3 文獻檢索

檢索指南庫包括Up To Date、國際指南協作網、BMJ Best Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國國立指南網、蘇格蘭院際指南網、加拿大安大略醫學會、新西蘭指南協作網、喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛生保健中心數據庫、the Cochrane Library、PubMed、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中華醫學會期刊數據庫、維普網、美國診斷介入腎臟病學會、美國國家腎臟基金會、歐洲血管外科學會、中華醫學會腎臟病學分會等數據庫。中文檢索策略為(“血液透析OR血液凈化”)AND(“動靜脈內瘺OR血管通路”)AND(“血栓OR血栓形成OR預防血栓OR并發癥”)。英文檢索策略為(“hemodialysis OR blood purification”) AND (“arteriovenous fistula OR vascular pathway”) AND (“thrombosis OR thrombosis prevention OR complications”)。檢索時限2012年12月—2022年12月。最終納入文獻10篇,其中指南6篇[7-12],專家共識2篇[3,13],系統評價1篇[14],證據總結1篇[15]。

1.4 文獻質量評價

采用英國《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution,AGREE Ⅱ)對納入的臨床實踐指南進行評價[16],采用JBI循證衛生保健中心的評價標準對專家共識、系統評價進行評價[17]。

1.5 證據級別判定

證據條目提取后采用JBI證據分級系統根據研究設計類型,將證據劃分成1～5級。從證據的適宜性、可行性、臨床意義及有效性方面通過會議形式進行討論評估。證據推薦級別分為2個級別:A級推薦為強推薦;B級推薦為弱推薦[17]。

1.6 審查指標及基線審查確定

研究團隊成員經過討論根據證據內容提取具有可信度、可測量、可量化、有效性的內容制定審查指標。對武漢市某三級甲等醫院血液凈化中心進行臨床基線調查。

2 結果

2.1 證據總結

從AVF評估、監測、規范使用、健康教育、低血壓管理5個方面總結出20條最佳證據,見表1。

表1 預防MHD病人AVF血栓的證據總結

2.2 審查指標及方法

研究小組人員討論從證據總結中制定12條審查指標。審查指標及審查對象、方法見表2。

表2 預防MHD病人AVF血栓審查指標及方法

2.3 基于證據的審查指標依從情況

本研究納入12條審查指標,其中審查指標1、指標5、指標8、指標9依從性≥60%,審查指標2、指標3、指標4、指標6、指標7、指標10、指標11、指標12依從性<60%,其中審查指標2、指標7、指標12依從性為0。

2.4 障礙、促進因素及行動策略制定

本研究成員通過審查指標結果分析障礙、促進因素并制定相應的行動策略,詳見表3。

表3 預防AVF血栓障礙、促進因素及行動策略

3 討論

3.1 預防AVF血栓的臨床現狀與證據總結之間存在較大差異

本研究顯示干預前審查指標的依從情況有3條為0,小于60%的審查指標有5條,表示AVF血栓預防的臨床現狀與證據總結存在較大差異,臨床工作者應該為預防AVF血栓形成開展規范化的護理循證實踐。

3.2 科學制定MHD病人AVF血栓預防的審查指標,以確定臨床護理關鍵點

審查指標被認為是臨床實踐應用循證證據的最佳標尺,首先審查指標是在最佳證據基礎上產生,避免了缺少循證基礎的臨床技術導致醫療資源浪費及對病人造成傷害;其次是審查指標體現了臨床護理工作中的質量控制關鍵點,基于證據的干預措施,使病人獲益;最后審查指標的制定可操作性與測量性強度[18]。研究報道單個AVF血栓栓塞每年發生0.1～0.5次,血栓形成會導致病人移植物動靜脈內瘺(AVG)功能喪失,導致60%～80% AVF永久失功[19],與MHD病人再住院與死亡率相關[20]。本研究通過提出問題、循證檢索、提取證據、組建團隊、根據臨床實踐制定12條審查指標,涵蓋AVF評估、監測、規范使用、健康教育、低血壓管理5個方面。研究表明,通過多學科的護理專案,可以有效降低AVF血栓發生率[21]。因此,應用循證制定的審查指標,明確臨床與證據的差距,從而制定相應的干預措施。

3.3 科學制定MHD病人AVF血栓預防的臨床審查,可為其干預措施提供循證支持

審查指標確定后規范調查AVF病人血栓預防的臨床現狀,明確臨床與證據之間的差異,為精準分析障礙因素提供參考,并制定干預措施。研究表明,基于循證的證據總結比較抽象且操作性不高,不利于臨床轉化[22]。因此,采用證據與審查指標相結合,使質性與量性相結合,才能更簡便地為臨床提供參考。

3.4 合理制定AVF血栓預防的干預措施,以驅動證據成功轉化

在分析障礙因素、促進因素后制定干預措施,是保證證據轉化于臨床的內驅力。只有當促進因素高于障礙因素時,才能利于證據轉化。分析本研究的促進因素為:我院有強大的血管通路團隊,設立血管通路專科護士,并有準入標準及培訓計劃。強化團隊成員之間的實踐決策,保證AVF延續性管理,并引進超聲儀及HDO2(超聲稀釋法監測)監測內瘺流量,及早發現AVF狹窄導致的血栓形成。實現對AVF血栓預防的全程化管理。綜上所述,臨床工作者應以證據為基礎,制定審查指標,從臨床應用、促進因素、障礙因素進行AVF血栓預防管理,驅動證據轉化。

4 小結

本研究基于證據的循證實踐制定AVF血栓預防的審查指標,通過障礙因素分析制定AVF血栓預防的干預措施,但是本研究只是在1所醫院進行小樣本轉化,存在一定局限性,臨床工作者應該動態分析障礙因素,優化干預措施,避免AVF血栓形成。