絡病理論論治糖尿病腎病研究進展*

李世鵬 王仃仃 閆宗保 劉長偉 王祥生

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是因慢性糖尿病患者機體長期處于糖脂代謝紊亂的內環境中,腎臟濾過功能失調,繼而引起腎臟結構改變,功能障礙,日久導致腎功能進行性衰竭,從而引起腎臟終末事件及相關并發癥的發生發展。臨床常表現為進行性增加的尿蛋白、腎功能損害以及眼底病變。現代西醫治療DN主要措施包括:調控血糖血脂水平,降壓,改善血液微循環,合理飲食指導及適量運動等[1]。但其在延緩DN發展方面并不太理想,部分治療措施易造成腎臟本身以及其他器官系統的損害。如DN患者處于蛋白尿階段且合并高血壓病時,長期使用ARB、ACEI類藥物降壓降蛋白治療,容易引起高鉀血癥,誘發心律失常[2]。在中醫古籍中未明確對“糖尿病腎病”病名的記載,但根據其臨床癥狀和體征,可將其歸屬于“腎消、水病、關格、腎勞”等與消渴相關疾病的范疇。中醫學歷史悠久,擁有豐富的理論體系和經典方劑,在治療DN方面頗具經驗。本研究將從古今文獻中絡病理論指導DN治療的角度出發,概括出絡脈阻滯是DN的重要病機特點,并從該病機出發論治DN,以期對絡病理論指導DN中醫藥治療及相關科研工作提供有效的方法和思路。

1 絡病理論

絡病理論最早起源于春秋戰國時期,在《黃帝內經》中首次記載了絡脈之名,初步闡述了絡脈的概念、位置、組成、生理功能等,奠定了絡病的理論基礎。繼《黃帝內經》之后,東漢年間,張仲景在《金匱要略》中闡明了肝著、黃疸等疾病與絡脈的瘀阻有緊密聯系,首創活血化瘀通絡之法,開啟了絡病證治用藥的先河,并創鱉甲煎丸、大黃蟲丸等諸多通絡名方,為絡病理論的形成和發展奠定了臨床基礎。后經清代葉天士在臨床醫療實踐中,提出并系統闡述了“久病入絡,久痛入絡”理論,進一步完善了絡病理論的基本框架。近代以來,諸多學者在歷代醫家對該理論的研究基礎上,進一步對絡病理論的概念、病機等進行了深入挖掘,其中以王永炎提出的“瘀毒阻絡”是絡病的病理基礎[3],以及吳以嶺院士構建的絡病學說與病三維立體網絡系統理論框架為突出代表[4]。且有實驗研究和臨床應用證實了絡病理論具有較高的科學價值,促進了絡病理論的創新發展。

2 絡病與DN的關聯

絡病是指由于外淫之邪,循經入絡,引起氣、血、津液輸布障礙而出現絡脈瘀痹不通的一類病證[5]。中醫認為絡脈是經脈別出的分支,其縱橫交織,類似一個復雜的網狀結構遍布于全身,為人體重要的組成部分,具有行血氣而營陰陽的生理功能,且發揮著將經脈運行的氣血按一定的速度輸布、滲灌到器官組織的作用[6]。根據絡脈在人體分布區域的不同,可將其分為心絡、胃絡、腦絡、腎絡等,其中腎絡主要分布在腎臟組織間,故與DN的發病密切相關。

從腎臟解剖結構和功能來看,腎臟血流量豐富,腎小球微血管結構,與中醫絡脈支橫交錯、逐層分支的形態十分相似,符合絡病理論中絡脈的概念,故又稱為“腎絡”。吳院士總結出腎絡氣血運行的結構和功能特點是雙向流動、末端流通、面性彌散,血流緩慢,血流量大,津血互換,營養代謝,分清泌濁[7]。而由諸多毛細血管組成的網狀結構—腎小球,選擇性的濾過血液中的水分和機體的代謝毒物,并阻止其中的營養物質濾出,其功能與腎絡相符合[8]。此外,戴恩來教授從結構層面指出腎小球毛細血管網和腎絡的輸布結構相似[9]。

現代醫學認為,DN是糖尿病慢性微血管的并發癥之一。糖尿病患者長期血糖控制不穩,機體處于高糖環境中,糖脂代謝紊亂。DN早期,腎小球毛細血管內皮細胞損傷,足突細胞變性,腎臟濾過功能改變,出現蛋白隨尿外漏;DN中晚期,腎小球毛細血管內玻璃樣物質沉積,腎小球逐漸纖維性硬化,腎臟濾過功能降低甚至喪失,出現大量蛋白外漏[10]。從DN的病變演化過程不難看出,腎小球毛細血管的病理變化貫穿于DN的始終,且該病的發生發展與中醫久病入絡的理論類似,故可從絡論治,將其歸屬于“絡病、腎絡病”范疇[11]。

3 從絡病論治DN的病因病機

3.1 病因探究

3.1.1 稟賦不足 腎絡失養先天稟賦不足,臟腑虛弱是此病發生的重要病因之一,尤其與腎臟的虧虛關系密切。腎臟虧虛,腎絡失于濡養,腎絡氣血推動水液運行輸布代謝功能受到影響,腎失固攝,精微物質外泄,導致此病的發生。《靈樞·本臟》云:“腎脆則善病消癉”。

3.1.2 外邪侵襲 邪擾腎絡六淫外邪,侵于肌膚,經久不愈,隨血脈侵襲臟腑,經臟腑而伏于腎絡,腎絡受損,則發為此病。《素問·皮部論》云:“邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡脈,絡脈滿則注于經脈,經脈滿則入舍于臟腑也”。《靈樞·五變》曰:“余聞百疾之始期也,必生于風雨寒暑……或為消癉……奇邪淫溢,不可勝數”。表明外淫邪氣,侵襲肌表,化熱入里,傷津耗液,損傷陽氣,腎絡受損,可導致此病的發生。

3.1.3 內傷七情 腎絡受損長期情志不暢,臟腑氣機不暢,氣機郁滯,久而化熱,耗灼陰血,病久及腎,損傷腎絡,可發展為此病。《儒門事親·三消論》曰:“耗亂精神,過違其度……陽氣悍而燥熱郁盛之所成也……名曰消渴”。

3.1.4 飲食不節 痰瘀阻絡飲食不節,過食肥甘厚膩寒涼之品,易生痰濕、瘀血,痰濕困脾,瘀血內停。脾失于散精,精微趨下,腎絡郁滯;瘀血日久,阻于腎絡,氣血運行不暢,腎絡失于滋潤濡養,都可引發此病。丹溪心法·消渴》曰:“酒面無節,酷嗜炙煿……于是炎必上熏,臟腑生熱,燥熱熾盛,津液干焦,渴飲水漿而不能自禁”。

3.1.5 勞欲過度 腎絡空虛勞欲過度則傷精耗氣,腎精虧損,久之腎絡空虛,腎失閉藏,精微下注而為腎消。《諸病源候論·消渴病諸侯》曰:“房室過度,至今腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,燥則渴”。

3.1.6 失治誤治 病久入絡消渴患者經久不愈,則疾病必傳入里而傷腎絡,繼而發腎消,《圣濟總錄》云:“消渴病久,腎氣受傷……開闔不利,能為水腫”。若消渴誤用燥熱之品,傷津耗氣,陰精虧損,牽涉于腎,腎絡受損,而發為此病,《類證治裁·三消論治》云:“下消主腎,虛陽爍陰……經所謂腎熱病苦渴數飲身熱也”。

3.1.7 跌撲金刃 傷及腎絡跌撲閃挫、金刃刀傷,損傷機體氣血運行,氣機阻滯,血運緩慢,久而氣滯血瘀,郁滯腎絡,腎絡受損,進而誘發此病。此外,外傷致痛,痛久入絡,氣血凝滯,日久腎絡受損,精微外泄,亦發為此病。正如《臨證指南醫案》云:“久痛必入絡,氣血不行”。

3.2 病機析要結合絡病理論分析,DN是一個動態發展的病變過程,總屬本虛標實、虛實夾雜。本虛以脾腎虧虛為主,標實以風邪、瘀血、痰濕、濁毒阻滯腎絡為主。脾腎虧虛,正氣不足,外邪循經入里,伏于腎絡,久之機體水液代謝失衡,脾腎愈虛,漸之痰、濕、瘀、毒內生,相互交結,阻滯于腎中絡脈,終至腎絡受損,氣血陰陽俱虛,脾腎失司,精微外泄。

3.2.1 風邪伏絡《傷寒雜病論》曰:“風為百病之長……中于項,則下太陽,甚則入腎”。說明風邪襲表,循經入里,累及于腎,引起一系列腎臟疾患。趙進喜教授指出DN患者在疾病各階段都具有風邪的相關癥狀,提出“風邪伏絡”的病機特點,認為DN各期皆存在不同程度正氣虧虛的特點,故“風邪”是DN貫穿始終的致病因素[12]。張建平教授指出DN早期以實證為主,多在內風主導、外風誘導下發病,其病機多以風邪侵襲肌表,入里合并內風,伏于腎絡,腎絡受損,導致蛋白外泄[13];另外風邪可夾痰、夾瘀潛伏腎絡,損傷腎體,張教授將其總結為“風竄腎絡、氣虛失攝”的病機特點。范增慧等[14]提出“風毒傷腎”的病機特點,風邪可兼他邪循經入里,傷及腎臟,影響此病進展。

3.2.2 瘀血凝絡《血證論·發渴》云:“瘀血發渴者,以津液之生,其根出于腎水”。表明消渴的發生發展與瘀血聯系緊密。仝小林等[15]認為 DN以陰虛或氣虛為本,血瘀為標,氣陰兩虛,血行澀滯形成瘀血,瘀血病邪,凝滯腎絡,腎絡損傷,終至陰陽俱虛,使病變錯綜復雜。曹式麗教授提出“腎絡瘀阻”是DN的核心病機[16]。呂仁和教授提出DN的微型癥瘕理論[17]。湯水福教授認為DN的核心病機是“腎虛絡瘀”,瘀血是該病發生發展的核心病理因素[18]。黨毓起等、劉光珍等皆認為DN貫穿始終的病理產物為瘀血,且可作為致病因素加重疾病進展[19,20]。

3.2.3 痰濕阻絡《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。張大寧教授認為除虛、瘀外,痰濕、濕濁是導致糖尿病腎病加重不可忽視的病理因素[21]。金政男[22]認為脾腎虧虛是DN發病根本,脾腎兩虛則無力運化水液,久之津凝水阻、痰濕黏滯,因此痰濕成為貫穿DN整個發展過程的病理產物及導致疾病惡化的病理因素。張力等[23]指出多數DN患者體重肥胖,屬痰濕體質,這類患者痰濕郁久,易化熱化火,阻滯氣血,耗傷陰液,久之痰熱痹阻腎絡,腎絡失于潤養,則發為DN。

3.2.4 濁毒損絡南征教授首創毒損腎絡理論,強調“毒損腎絡”是DN的關鍵病機[24],糖尿病患病日久,正虛生毒,產生的痰濁、濕熱、瘀滯、水飲等病理產物堆積于體內,久蘊成毒,侵入腎絡,傷及腎體,致使此病難愈。陳銳等認為DN為本虛標實證,疾病發展過程中,正虛邪盛成DN之“毒”,從氣虛血停釀瘀毒、臟腑失調積糖毒以及脾不散精成脂毒多方面進行了闡述[25]。樸春麗等[26]、戴恩來等亦認為“濁毒”是糖尿病腎病發生的重要原因[27],毒損腎絡是DN發病核心,脾失升清,腎用失司,氣血俱傷,濕濁瘀血內蘊化毒,脈絡阻滯,毒損腎絡,則成為DN。

4 從絡病論治DN的治法

4.1 消癥通絡法王耀獻教授分期論治DN,早期內熱煎灼津液,痰熱、瘀血阻滯腎絡,治療上以清源、促排、清熱為原則,常用連翹、牡丹皮、玄參、生地黃等藥物,益氣養陰為主,兼顧清熱涼血散結輔以養陰[28]。DN中期內熱郁積日久,氣陰耗傷嚴重,痰、瘀膠結于腎絡,形成氣虛血瘀之證,治療上以益氣化瘀消癥為主,常用熟地黃、枸杞子、女貞子等補腎填精。DN晚期正氣漸虛,累及陰陽,終至陰陽兩虛,治療上以溫陽利水為主,佐以清泄余熱、化濁消癥,方用真武湯輔以消癥散結類藥物加減化裁治療。DN終末期即尿毒癥期,此期陽虛陰寒,腎絡癥瘕堅固不移,癥瘕閉阻腎絡,濁毒內生,彌漫三焦,此期當泄濁消癥與補腎培元并重,以黃芪、杜仲補腎益氣,土鱉蟲、海藻軟堅消癥通絡,熟大黃、土茯苓解毒化濁為主。

4.2 解毒通絡法南征教授以“毒”論治DN,提出了解毒通絡、益腎導邪的治療法則,并創立“消渴腎安湯”,在臨床上療效頗佳[29]。方中以榛子花、大黃、土茯苓解毒通絡為君藥;黃芪、黃精、覆盆子扶正益腎為臣藥;以丹參、穿山甲、血竭、紫荊皮、木蝴蝶、金蕎麥協同化瘀通絡為佐使藥;另投檳榔、厚樸、草果3味藥引導諸藥力深入腎絡。全方標本兼治、扶正祛邪、攻補兼施,共奏化瘀血、通腎絡、解腎毒之效。趙洪泉[30]運用名方益腎通絡泄毒方治療早期DN患者,方中以黃芪補氣升陽,丹參、川芎、水蛭、地龍、蟬蛻活血化瘀,黨參、茯苓益氣健脾,澤瀉、六月雪清熱利濕,山萸肉、生地黃滋陰清熱補肝腎,制大黃清熱解毒、逐瘀通經,諸藥合用解毒通絡,化瘀通經,顯著改善了DN患者腎功能。

4.3 填精通絡法柳紅芳教授認為在諸多慢性腎臟疾病中,DN腎精虧虛的臨床表現更為突出,故提出填精通絡法分期治療DN[31]。DN早期腎精損傷程度較輕,臨床僅表現為腎氣、腎之陰陽單方面的虧虛,臟腑氣機紊亂,腎臟氣化失司,痰濕、瘀血痹阻腎絡,治療上重視調暢氣機、化痰祛濕、通絡除痹,從而恢復腎臟的氣化功能,常用三仁湯宣暢氣機、祛濕泄濁,佐以熟地黃、補骨脂、菟絲子以及鹿角膠、龜甲膠、紫河車等血肉有情之品補腎填精,助腎氣化。DN中晚期,腎精耗傷加重,水液代謝愈加紊亂,導致痰、濕、瘀等病理產物膠結腎絡,腎絡痹阻,氣血郁滯,無以滋養腎精,腎精虧虛,治療上以填補腎精、祛邪通絡除痹為主,調節氣機升降出入為輔。此期正愈虛、邪愈盛,祛邪藥物選用的原則是祛邪而不傷正,有補益效果者更佳。并指出DN全程均存在不同程度的血絡瘀滯,因此活血通絡藥物應貫穿始終,以活血通絡而不傷正為原則,臨床上多選用丹參、川牛膝、懷牛膝、當歸、雞血藤、三七等和血兼有養血作用的藥物,以及水蛭、蜈蚣、全蝎等集軟堅散結、祛風通絡功效一體的蟲類藥。

4.4 辛通暢絡法曹式麗教授基于DN由絡氣郁滯—絡脈瘀阻的絡病病機及絡病“以通為用”的治療原則,提出辛通暢絡法分期治療DN[16]。DN早期氣陰兩虛,精血不足,腎絡失養,水液代謝失衡,繼生痰濕、瘀血等病理產物,循經入絡,痹阻腎絡。故以辛香草木之品疏暢絡氣,臨床上廣泛應用蒼術、藿香、佩蘭、青蒿等辛香化濕通絡;桃仁、澤蘭、紅花、川芎等辛潤祛瘀通絡;柴胡、黃芩、姜半夏、陳皮等以辛開疏泄通絡;配伍少量麻黃、細辛等辛溫通絡。DN后期腎絡瘀塞不通,風邪、濕邪、痰濁、瘀毒等邪氣稽留腎絡,病情嚴重。腎中絡迂曲細窄,邪毒滯留于腎絡隱曲之處,惟具有性善走竄、剔邪搜絡的蟲類通絡藥物,配以辛香走竄透達之品,疏通腎絡氣機,并引其他藥物入絡以調和腎絡,方能奏效。常用水蛭、地龍、僵蠶、蟬蛻、全蝎等藥物,佐以少量細辛、桂枝、麻黃,透腎絡毒邪外出,此為辛通暢絡法在DN應用中的核心應用。此外竇一田等[32]通過實驗證明了以辛通暢絡為法的經驗方“腎蘇Ⅱ”,可通過抑制腎小球ECM過度積聚,能有效延緩腎小球硬化的進展,而DN臨床蛋白尿期的患者,多數存在腎小球纖維性硬化的病理特性,故此時應用該法收效顯著。

5 結語

近年來,隨著人們飲食結構的改善,DN的發病率日益劇增。目前西醫治療以降壓降脂、調控尿蛋白、積極干預治療并發癥的發生為主,但其延緩該病進程的效果并不理想。筆者從中醫絡病理論指導DN治療的角度出發,整理歸納出風邪、瘀血、痰濕、濁毒等病理因素導致絡脈阻滯是其重要病機,并且從該病機出發論治DN,能有效控制患者的血糖血脂,降低尿蛋白的排泄率,保護腎功能,從而延緩該病的進程。綜上可知,從絡病理論論治DN具有良好的研究前景,值得臨床推廣和應用。