糖尿病患者檢測血糖應同時檢測尿糖

劉旭東,那開憲（.北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心,北京 00025;2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 00020）

一般情況下，正常成人檢測尿糖不會出現陽性結果，當血糖值≥10mmol/L（正常腎糖閾）時，由于超過了腎小管的重吸收能力，尿液中葡萄糖含量增加，即出現尿糖陽性結果，且血糖值與尿液葡萄糖的含量成正比。血糖、尿糖是糖尿病患者最常用的檢驗指標，二者的檢驗結果對于調整治療方案、監測治療效果具有重要價值。然而，在臨床上許多糖尿病患者（包括部分醫務人員）常常忽視同時檢測尿糖，并認為血糖、尿糖二者具有一致性及可比性。因此，糖尿病患者多采用檢測血糖的方式來替代尿糖的檢測，以指導對血糖水平的控制。然而，在臨床實踐過程中我們發現糖尿病患者中有少部分人檢測的血糖、尿糖結果不一致，對于這種情況人們往往忽視去尋找導致二者結果不一致的原因。

病例

劉大爺，77歲，體重80kg，身高1.68米，罹患高血壓25年、糖尿病15年，一直服用拜新同、二甲雙胍、拜糖平治療，血壓、血糖控制比較滿意。劉大爺自65歲以來，每一年都參加社區常規體格檢查，除血脂高外其他均正常。近兩年因外出活動較少，飲食又沒有嚴格控制，餐前餐后血糖均高，餐前血糖8-9mmol/L，餐后血糖13-16mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，肝腎功能均正常，多次檢查尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30mg/g，醫生建議其應用胰島素治療，劉大爺未同意。醫生告訴他尿中存在微量蛋白，說明已經存在腎病，一定要高度重視，要嚴格控制飲食，適當運動并減重。醫生將二甲雙胍加量至2000mg/d，拜糖平300mg/d，使用奧美沙坦替代拜新同，增加達格列凈10mg/d降糖，阿托伐他汀20mg/d降脂。劉大爺嚴格遵循醫囑，按時服藥，嚴格控制飲食，每天與“糖友們”一起步行1-2小時，定期門診隨訪。

半年后，劉大爺體重下降12kg，餐前血糖6.6mmol/L，餐后血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%，血脂在正常范圍內，ACR＜30mg/g。劉大爺再次參加社區一年一度的常規體格檢查，尿常規顯示尿糖2個加號，出于擔心，其連續兩天到醫院做尿常規檢查均示尿糖2個加號。劉大爺隨即到某大醫院檢查，仍是同樣結果。劉大爺很不理解，自己血糖、糖化血紅蛋白及ACR均已正常，為什么尿糖異常。醫生告訴他，由于長期高血壓、糖尿病致腎小管受損，腎小管對濾過液中葡萄糖的重吸收能力降低，因而出現腎糖閾降低所致的糖尿。劉大爺擔心腎臟出問題，問醫生如何治療，醫生表示目前西醫尚沒有辦法解決，建議看中醫治療。劉大爺按照醫生囑咐看中醫后服用兩個月中藥，再做ACR仍顯示2個加號。

某日，劉大爺找筆者看病，筆者看了所有的檢查結果及目前服用的藥物后告訴他，經過醫生治療，其血壓、血糖、血脂都得到了很好地控制，而且尿微量蛋白也有所減少，說明治療有效。尿糖的出現與達格列凈有關，達格列凈是一類新型口服降血糖藥物，通過抑制原尿中葡萄糖的重吸收，增加尿液排泄葡萄糖的方式達到降低血糖的目的。因此，服用這類藥物后尿糖可呈陽性表現。針對劉大爺是否可以停服此藥物的問題，筆者告訴他，這種藥物不僅有降糖作用，而且還具有降壓，減重，降尿酸及心臟、腎臟保護作用，可消除或減少尿蛋白，改善腎臟功能。筆者認為目前劉大爺血糖、血壓控制滿意及尿蛋白恢復正常與達格列凈有密切關系，因此不建議其停服達格列凈。隨后劉大爺再次到大醫院內分泌科掛專家號就診，得到同樣解釋。目前劉大爺消除顧慮，放心服用達格列凈治療。

啟示

①高血壓伴糖尿病，降壓藥物應首選ACEI或ARB類藥物，這類藥物不僅降壓，而且具有心臟、腎臟保護作用。②高血壓伴糖尿病綜合管理十分重要，健康的生活方式及降脂治療是不可缺少的。③對于糖尿病患者，不僅需要檢測血糖，而且要同時檢測尿糖。如果血糖、尿糖檢測結果不一致，應該去尋找原因。④達格列凈類藥物是一類新型口服降血糖藥物，為SGLT2抑制劑，醫生應用這類藥物前一定要明白其藥理作用、不良反應。

總之，臨床上檢測發現血糖與尿糖不一致情況是多種多樣的，絕對不能夠忽視，一定要尋找其背后的真正原因。醫務人員應結合患者具體病史、具體用藥及其他檢查結果進行綜合分析，積極和臨床及患者進行溝通，才能更好地幫助臨床和患者解讀檢驗報告，發現檢驗數字背后的真相，在檢驗報告審核中體現檢驗的知識價值。