從痰論治鼻后滴漏綜合征

★ 楊卓 吳擁軍 （南京中醫藥大學 南京 210029）

鼻后滴漏綜合征（postnasal drainage syndrome，PNDS）又稱為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），其臨床表現以鼻涕逆吸、咳嗽、咽部異物感及痰附感等為主。西醫治療以對癥治療為主，包括抗炎、抗組胺藥、吸入用糖皮質激素、改善纖毛功能等。本病可歸屬于中醫學“咳嗽”“喉痹”“鼻淵”“鼻窒”等范疇，治療上多從風邪、風痰、痰濕、濕熱等論治。“百病多由痰作祟”，吾師吳擁軍結合中醫理論知識、現代醫學研究及自己多年臨證經驗，從痰論治鼻后滴漏綜合征，每獲良效，現詳述如下。

1 鼻后滴漏綜合征與痰的關系

現代醫學認為，鼻后滴漏綜合征的病因與鼻部的慢性炎癥有關，慢性炎癥會導致機體白細胞分泌增多，炎癥細胞聚集使患者血液呈“濃、黏”的狀態［1-2］，與痰邪重濁黏滯的致病特點類似。中醫學根據其臨床表現，可歸屬于“咳嗽”“喉痹”“鼻淵”“鼻窒”等范疇。

咳嗽：《素問·金匱真言論》曰：“西方色白，入通于肺， 開竅于鼻， 藏精于肺。”肺開竅于鼻，鼻為肺之外竅；痰邪致咳，《素問·生氣通天論》曰：“濕氣內攻于臟腑則咳逆。”張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中載“咳逆倚息……謂之支飲”“膈上病痰，滿喘咳吐”，認為痰飲之邪阻礙肺氣的宣發肅降而致咳。劉完素《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》云：“咳嗽者， 治痰為先；治痰者，下氣為上。”痰飲之邪郁于肺經，阻礙了肺氣的正常運行，津液不行，郁久而為痰，痰壅氣道，使肺氣宣發肅降無權而發病，可見痰邪為咳嗽的常見病因。

咽部異物感：《素問·陰陽別論》言“一陰一陽結， 謂之喉痹”，首次提出喉痹病名；《素問·痹論》云：“痹，或痛，或不痛，或不仁。”指出喉痹諸癥皆可因清竅痹阻而發病；《傷寒雜病論》言：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”提出從痰論治梅核氣；《醫學心悟》言：“喉間腫痛，名曰喉痹，古人同用甘桔湯主之。”亦以治痰藥為主治療喉痹；《雜病源流犀燭》言“七情氣郁，結成痰涎，隨氣積聚”，提出喉痹的病因為痰氣郁積。現代中醫認為喉痹常見證型有：邪犯肺衛、痰熱蘊結、痰凝血瘀等，臨床治療也多從痰論治。劉大新教授治療慢喉痹頻次較高的藥物有茯苓、半夏、桔梗、陳皮、甘草、白術等［3］，其治療喉痹雖從脾胃論治，但常用藥主要為化痰藥。

鼻塞、鼻涕逆吸：《素問·氣厥論》云“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”，首次提出鼻淵病名，并描述了其主要癥狀；《素問玄機原病式》述“肺熱甚則出涕……凡痰涎唾涕稠濁者”，提出了痰熱郁閉的病機；《醫學摘粹》言“鼻淵之謂也……總由土濕胃逆，濁氣填塞于上”，指出濕邪為主要致病因素。

痰邪上犯鼻竅、咽喉，鼻竅不利則致鼻塞、流涕；咽部經絡不通則咽干、咽癢、咽痛；痰氣互結阻于咽喉，則出現咽部堵塞感。鼻、咽喉、肺相通，痰邪阻于鼻、咽，久則致肺氣失宣而出現咳嗽［4］。隨著中醫理論的不斷發展，也有很多關于鼻后滴漏綜合征的新的論治方法提出，如梅文雅［5］從膽論治、陳曉鈺等［6］從風論治，其辨證雖不同，但用藥皆含有祛痰藥。吾師基于鼻后滴漏綜合征所產生的一系列癥狀辨證論治并結合現代醫學研究，將其病機概括為“痰濕阻肺”，治以“祛痰宣肺”之法，自擬“祛痰宣肺方”。

2 治“痰”藥的應用

吾師認為鼻后滴漏綜合征多從痰論治，而痰邪致病，又多有寒熱之分。寒痰阻肺，常見鼻涕色白質稀，遇冷則流涕、咳嗽等癥狀加重；痰熱蘊肺，常見鼻流黃涕、咽干、咯吐黃黏痰，查體可見咽后壁充血，有黃黏涕附著。所以常以寒熱辨證，治以清熱化痰、溫化寒痰。自擬祛痰宣肺方，藥用半夏6 g、陳皮10 g、桔梗6 g、旋覆花10 g、白前10 g、前胡10 g、炙麻黃3 g、苦杏仁10 g、甘草3 g。諸藥配伍，共奏祛痰行氣、宣肺止咳之效。方中半夏辛、溫，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”，《本草新編》言其“統治痰涎甚驗”“無論火痰、寒痰、濕痰……俱可用”。現代藥理研究表明，半夏具有明顯的抗炎、鎮咳的功效，且具有一定的祛痰作用［7-8］。旋覆花可降氣、消痰、行水、止嘔，《名醫別錄》中記載其可“消胸上痰結，唾如膠漆”，《本草匯言》載“消痰逐水，利氣下行之藥也”。現代藥理研究表明，旋覆花地上部分所含有的成分具有良好的抗炎和鎮咳作用，動物實驗腹腔給藥有較強的祛痰作用［9-10］。白前性微溫而不燥烈，尤善治療痰濕、寒痰阻肺所致之咳，與旋覆花作用類似，《本草衍義》言其“保定肺氣，治嗽多用”，《本草經疏》言其為“肺家之要藥”。現代藥理研究表明，白前具有良好的鎮咳祛痰、抗炎鎮痛作用［11］。前胡，《本草綱目》言其“清肺熱，化痰熱，散風邪”。現代藥理研究表明，本品可增加呼吸道黏液分泌，有祛痰作用，并能平喘、鎮咳［12］。桔梗具有宣肺祛痰、利咽排膿之效，可載藥上行，使藥效直達病所，因其具有開宣肺氣之功，取“提壺揭蓋”之意，可通利二便，使肺氣調達。現代藥理研究表明，桔梗具有較強的祛痰止咳作用，且有抗菌、抗炎、抗過敏、免疫增強作用［13-14］。杏仁止咳降氣平喘，潤腸通便。

祛痰宣肺方以半夏、陳皮為君藥，取二陳湯［15］之意，為燥濕化痰的基礎方［16］。半夏與陳皮合用，“治痰先治氣，氣順則痰消”。徐玥瑾等［17］認為旋杏二陳湯（旋覆花、杏仁、二陳湯）治療慢性咳嗽有較好的療效，與吾師祛痰宣肺方中二陳湯加旋覆花、杏仁有異曲同工之妙；桔梗、旋覆花，一升一降，調理肺氣，使肺氣宣發肅降調達以止咳；桔梗、甘草取《傷寒論》中桔梗甘草湯之意，有宣肺、解毒排膿、祛痰止咳、利咽祛痰之效［18］，能有效緩解咽部異物感［19］，且桔梗有載藥上行之效，可使藥物直達病所，桔梗又可宣上通下，使肺氣調暢；麻黃、杏仁、甘草取三坳湯之意，增強調理肺氣宣降之功，又兼有祛風之效；同時配以前胡、白前增強祛痰止咳之效。

3 病案

病案一：患者張某，男，32 歲，以鼻涕逆吸咳嗽咽部異物感1 月余就診。自訴1 個月前因進食火鍋后出現鼻涕逆吸、咽部異物感、咳嗽，咳時難以停止，自服藥物未見明顯好轉，仍咳嗽咳痰，先為白黏痰后變為黃痰，久咳后出現痰中帶血絲，平素體胖，性格急躁，喜食油膩，納可，夜寐稍差，小便可，大便黏膩不暢，舌質紅，苔黃膩以中后部為多，脈滑數。無吸煙飲酒等不良嗜好，無藥物過敏史。查體：雙下甲充血紅腫，鼻道通暢，有少量涕痂附著；咽后壁充血，色紅，淋巴濾泡增生，見黃黏涕樣分泌物附著；間喉下見舌根淋巴濾泡增生，會厭（-），聲帶未窺及。證屬痰熱蘊肺，治以清熱化痰、宣肺止咳。處方：半夏6 g，陳皮10 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，射干10 g，百部10 g，旋覆花10 g，蜜枇杷葉10 g，赤芍6 g，竹茹6 g，甘草3 g。7 劑后復診：鼻涕逆吸、咳嗽、咳痰較前好轉，查體：咽后壁淋巴濾泡較前減輕，咽后壁稍充血。患者服藥后癥狀改善明顯，效不更方，繼服前方7 劑鞏固病情，后癥狀消失。1 個月后復診，患者訴上述癥狀未再復發，囑患者飲食清淡，增強鍛煉。

按：患者平素體胖、性情急躁、喜食油膩，在進食火鍋后，出現鼻涕逆吸、咽癢咳嗽咳痰、痰色由白轉黃。患者本就屬痰濕體質，而火鍋屬辛辣炙煿之物易助濕生痰，痰濕之邪阻于肺部，肺失宣降，而致鼻涕逆吸、咽癢咳嗽咳痰；痰濕郁久化熱，則痰色由白轉黃。治以清熱化痰、宣肺止咳。方中半夏、陳皮取二陳湯理氣化痰之意，痰去則肺之宣降功能得以恢復，鼻涕逆襲、咳嗽咳痰癥狀自止；佐以杏仁、桔梗，一宣一降，調理肺氣，止咳化痰；射干、百部、旋覆花、枇杷葉助止咳之功，又兼有清熱化痰之效；患者咳久見痰中帶血絲，且查體見咽后壁充血、淋巴濾泡增生，其痰中帶血絲雖與久咳致喉中血絡受損有關，待其咳止后自會緩解，但考慮患者癥狀少佐赤芍活血化瘀、清熱涼血，以促進患者癥狀改善，同時配以竹茹清熱化痰，同時又可清心火，諸藥合用方可獲效。

病案二：患者李某，女，25 歲，以鼻涕逆吸伴咳嗽3 月余就診。自訴3 個月前氣溫驟降后出現鼻塞、噴嚏、流清涕等癥狀，去當地診所就診，予抗生素治療（具體藥物不詳），藥后鼻塞流涕癥狀緩解，但是出現鼻涕逆吸、咽部異物感，晨起時明顯，伴有咽癢咳嗽咳痰、痰白清稀量多等，自服抗生素治療后無效，因影響其日常生活，遂前來就診。患者自訴平素怕冷，遇冷后易感冒，納寐可，二便調，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細。無煙酒等不良嗜好。查體：雙下甲不大，鼻道內見白黏涕；咽后壁稍充血，淋巴濾泡增生；間喉下見舌根淋巴濾泡增生，會厭（-），聲帶清白。證屬痰濕阻肺，治以溫肺化痰、理氣止咳。處方：半夏6 g，陳皮10 g，干姜3 g，桂枝6 g，白芍10 g，五味子6 g，旋覆花10 g，白前10 g，烏梅10 g，黃芪6 g，白術10 g，防風6 g，甘草3 g。7 劑后復診：患者上述癥狀較前好轉，但時有咽干、飲水多等，原方中加蘆根30 g、茯苓10 g，繼續服藥7 劑，后諸癥消失。繼續服藥7 劑鞏固療效，1 個月后隨診未再復發，囑患者注意保暖，少食生冷及堅果類食物。

按：患者平素怕冷，易感冒，體質屬陽虛，易感寒邪。咳嗽、咳痰清稀量多，屬痰濕阻肺證。治以溫化寒痰、宣肺止咳。方中以半夏、陳皮為君藥理氣化痰；配以干姜、桂枝溫肺化飲以助痰消，白芍苦酸微寒，有斂陰之效，可緩解諸藥過于溫燥之性；干姜、桂枝、白芍、半夏、五味子、甘草，取小青龍之意以溫化痰濕水飲；旋覆花、白前、烏梅、五味子又有斂肺止咳化痰之效，可改善患者咳嗽之癥；考慮到患者平素易感冒，故又配以黃芪、白術、防風，取玉屏風散意益氣固表，諸藥合用方得佳效。患者復診訴藥后鼻涕逆吸、咽部異物感、咽癢咳嗽諸癥好轉，但又出現咽部時有咽干不適，且欲飲水。吾師認為，本方主以溫化寒痰、宣肺止咳，雖恐用藥過于溫燥傷陰，因而在方中配伍了酸斂滋陰之品，但恐用藥量小，遂于原方中加入蘆根30 g、茯苓10 g，以增強此方滋陰之效，藥后諸癥緩解。此例病案可看出，吾師治病以辨證論治為主，不拘泥于其自擬的祛痰宣肺方，臨床上常根據患者癥狀辨證施治。

4 總結

吾師認為鼻后滴漏綜合征發病與痰邪致病密切相關，臨床上應用祛痰宣肺之法，以自擬祛痰宣肺方為基礎方加減治療，偏于寒者常配以白附子、旋覆花、白前等，偏于熱者常配以貝母、瓜蔞、前胡、桔梗等。在使用祛痰宣肺方的同時，又不拘泥于此方，若患者氣滯之癥顯著者也常常會配以行氣藥，取“治痰先治氣，氣順則痰消”之意，以助祛痰之功；伴咽癢、咳嗽等風邪外襲之象，則配以祛風之品，如麻黃、荊芥、防風、紫蘇等，常獲佳效。總之，鼻后滴漏綜合征雖常從痰論治，但臨床病機復雜多變，須靈活加減，方可獲良效。