孩子久咳不愈，或是百日咳

侯艷

不同時期癥狀不同

百日咳是由百日咳鮑特菌感染導致的，該菌只感染人類，可通過呼吸道飛沫傳播，也就是患者咳嗽、噴嚏等。特別是在卡他期的傳播風險最大，傳染性很強。患兒感染或者接種疫苗后，不能提供終生免疫防護效果。對于小嬰兒，多是家庭中咳嗽的兄弟姐妹或家長傳染的。

本病整個病程分為3個階段，第1期稱為卡他期，持續(xù)1～2周；之后到第2期，痙攣型咳嗽期（痙咳期），持續(xù)2～8周；最后是第3期，稱為恢復期，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

卡他是英文Catarrh的音譯，意思是黏膜炎，黏液在氣道或體腔中的積聚，表現(xiàn)為輕微咳嗽和流涕，和病毒性上呼吸道感染很像，不發(fā)熱或伴有低熱。

1～2周后進入痙咳期，在該期的前1～2周，咳嗽發(fā)作的頻率逐漸增加，一般每日會咳嗽15次左右，日夜均有咳嗽，夜間明顯，之后維持2～3周保持不變，再之后逐漸降低。該階段總共時間維持在2～8周，無疫苗之前，未經治療，可能會維持2～3個月。

痙咳期之后是恢復期，咳嗽頻率明顯減少，非陣發(fā)性的咳嗽在幾周內消退，也有資料提示可能會維持數(shù)周或數(shù)月。

當然，百日咳的癥狀并不都按照以上3期進行，小嬰兒可能直接進入痙咳期。在該期有典型的癥狀，即陣發(fā)性痙攣型咳嗽，之后出現(xiàn)深吸氣性哮聲，咳嗽后嘔吐。深吸氣性哮聲有時被形象的稱為“雞鳴樣”吸氣性哮（吼）聲。之所以先出現(xiàn)一長串的咳嗽，是因為細菌導致喉、氣管、支氣管等炎癥，產生大量的黏稠分泌物，這些分泌物刺激呼吸道末梢神經，通過咳嗽中樞引起痙攣型咳嗽，直到分泌物排出后才停止，這種咳嗽非常用力，也沒法控制不咳。這種咳嗽時，基本沒有吸氣，等咳嗽結束后，必須得來一次用力的吸氣保證氧供充足，越小的孩子，越容易出現(xiàn)這種“雞鳴樣”吸氣性哮（吼）聲。

典型的百日咳癥狀多見于未接種疫苗的兒童第一次感染時，現(xiàn)在常規(guī)接種百白破疫苗，典型癥狀會少很多。這些兒童可能僅有輕微咳嗽，甚至沒有癥狀。對于小嬰兒，尤其是4月齡內的小嬰兒，咳嗽也可能沒有這么典型，而是以咳嗽不出聲、作嘔、臉紅、凸眼等費力表現(xiàn)為主，會出現(xiàn)發(fā)紺和心動過緩表現(xiàn)。

早期診斷很重要

目前，百日咳的診斷有臨床擬診和確診兩個診斷方式。

患者持續(xù)咳嗽大于2周，排除其他診斷，包含以下至少1種癥狀時，可以臨床擬診為百日咳：陣發(fā)性咳嗽；吸入性哮聲；咳嗽后嘔吐；呼吸暫停，伴或不伴發(fā)紺。如果患者急性咳嗽小于2周，具備以上任意一條，接觸過經實驗室確診為百日咳的病例的患者，也可以擬診為百日咳。

經過實驗室檢查，P C R（聚合酶鏈反應）陽性，或者培養(yǎng)出百日咳鮑特菌，可以直接確診。百日咳鮑特菌培養(yǎng)比較難，PCR比培養(yǎng)更加敏感，特異性也非常高，建議進行PCR診斷。通過鼻咽拭子取標本進行檢測，在咳嗽的前3周進行檢查，最晚不要超過4周。但如果使用了抗生素進行治療，就不宜再進行檢測，會出現(xiàn)假陰性結果。

抗生素治療首選大環(huán)內酯類

百日咳的治療包括對癥支持治療和抗生素治療。對于4月齡之內的小嬰兒，通常要住院治療，因為并發(fā)癥嚴重，并且發(fā)作迅速。其他的患者，如果咳嗽導致不能進食，有呼吸窘迫等表現(xiàn)，有癲癇表現(xiàn)，診斷為肺炎的，也需要住院治療。

對癥支持治療包括祛痰、控制咳嗽，保證營養(yǎng)，為孩子提供良好舒適的環(huán)境等。止咳藥、支氣管擴張劑、激素對百日咳引起的咳嗽療效并不確切，目前沒有公認的推薦意見，如需使用相關藥物，建議在醫(yī)生指導下進行。避開激發(fā)咳嗽的因素，比如運動、大哭大笑、溫度突然變化、煙塵刺激等，保證孩子所處室內空氣新鮮流通。咳嗽、嘔吐可能影響孩子進食，導致脫水營養(yǎng)不良問題，建議首先保證孩子液體攝入量，以孩子喜歡吃，性狀軟糯、容易消化的食物為主，不要吃得過飽。

早期進行抗生素治療，可以縮短病程和減少并發(fā)癥，減少傳染。臨床懷疑百日咳后就應開始治療，不用等到結果回報。對于1歲內的孩子和孕婦咳嗽在6周內；1歲以上的孩子咳嗽在3周內，確診或者臨床診斷百日咳的，都建議使用抗生素。超過以上時間再使用抗生素，在縮短病程、減輕癥狀和減少向外傳染的效果不明。

抗生素首選大環(huán)內酯類抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素等。阿奇霉素，對于6月齡內的孩子（包括新生兒），建議每天每千克體重10mg，每天1次，連續(xù)使用5天；6月齡及以上的孩子，用量為第1天每千克體重10mg（最大量500mg），第2～5天每天每千克體重5mg（最大量250mg）。1月齡以上的孩子，也可以使用克拉霉素，每天每千克體重15 mg，分2次服用，連續(xù)使用7天。2月齡以上兒童和成人，若不能耐受大環(huán)內酯類或感染耐大環(huán)內酯類的菌株，也可在醫(yī)生指導下使用復方磺胺甲噁唑。

接種疫苗很重要

人群對百日咳普遍易感，嬰幼兒更為敏感，因此要按呼吸道傳染病對患者進行隔離。診斷百日咳后，應在完成5日抗菌治療后，或在出現(xiàn)癥狀后21日（不治療的情況下），才可解除隔離。患者在抗生素治療的前5天，不要接觸嬰兒。室內的消毒方面，沒有被呼吸道分泌物污染的地方，可以使用1∶99的84消毒液清潔，等待15～30分鐘后，用水清洗并擦干；金屬表面可用70%酒清潔消毒。對于呼吸道分泌物污染的地方，紙巾擦干凈丟棄，然后用1：49 稀釋84消毒液消毒被污染的地方及鄰近各處，等待15～30分鐘后，用水清洗并擦干；金屬表面可用70%酒清潔消毒。

接種含百日咳成分疫苗（如百白破）是預防百日咳最經濟有效的手段，對降低百日咳感染后的重癥和死亡率有較好的效果。按照國家免疫規(guī)劃程序，兒童應在3月齡、4月齡、5月齡和18月齡各接種1劑次百白破疫苗。適齡兒童應及時、全程接種含百日咳成分疫苗，未接種兒童應盡快補種。

如果與患者有親密接觸，且患者處于咳嗽3周內的，可在醫(yī)生指導下使用抗生素進行暴露性預防。親密接觸包括：患者是家庭成員，或者和患者有1米內的面對面接觸，或者直接接觸了患者呼吸道、口腔或鼻分泌物，或者與患者在封閉空間近距離接觸大于1小時，都需要預防使用抗生素，不論接觸者是否接種過疫苗。對于接觸過有傳染性的百日咳患者，不是親密接觸，或者接觸程度不明確的，如果是小嬰兒和孕婦接觸這些患者，或者是免疫力低下的，在接觸后的21天內，也建議在醫(yī)生的指導下預防性使用抗生素。如果患者已經咳嗽21天以上，或者已經治療了5天，其他人接觸后就不需要預防性使用抗生素。此外，日常佩戴口罩是預防呼吸道傳染病的重要措施，可有效減少病原體傳播。