擠壓+套線法子宮肌瘤剔除對(duì)妊娠合并子宮肌瘤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)臨床結(jié)局的影響

鐘思梅　曾麗　郭樂　胡春芳　鐘小紅

【摘要】 目的：研究擠壓+套線法子宮肌瘤剔除對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)患者臨床結(jié)局的影響。方法：選取2020年3月—2022年12月新余市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的孕婦81例納入研究，其中妊娠合并子宮肌瘤的孕婦45例，剖宮產(chǎn)術(shù)中用擠壓+套線法行子宮肌瘤剔除，歸為觀察組；將同期行剖宮產(chǎn)無子宮肌瘤的孕婦36例歸為對(duì)照組。觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后發(fā)熱率差異。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量（289.1±57.2）mL，術(shù)后住院時(shí)間（4.94±0.60）d；對(duì)照組術(shù)中出血量（277.5±49.5）mL，術(shù)后住院時(shí)間（4.86±0.70）d，兩組均無產(chǎn)后出血及產(chǎn)后發(fā)熱，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤，不會(huì)增加術(shù)中出血量及產(chǎn)后出血、發(fā)熱，也不會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 子宮肌瘤剔除 擠壓+套線法 出血 發(fā)熱

在妊娠合并癥中，妊娠合并子宮肌瘤較為常見，達(dá)到了0.3%～7.2%的發(fā)生率[1]。目前，各個(gè)專家觀點(diǎn)仍然沒有統(tǒng)一剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)的必要性[2]。反對(duì)者認(rèn)為，妊娠時(shí)，由于外源性高雌激素刺激肌瘤，肌瘤生長(zhǎng)速度會(huì)加快，分娩后，由于體內(nèi)具有較低的雌激素，因此大部分肌瘤會(huì)自然萎縮縮小，大部分患者可以不用接受子宮肌瘤剔除手術(shù)治療。另外，如剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)，明顯增加了術(shù)中出血量，故認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，不主張術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)[3-4]。而贊成剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的專家認(rèn)為，肌瘤剔除術(shù)可免除再次手術(shù)的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只要術(shù)中有效掌握手術(shù)技巧，并不顯著增加出血量，另外，肌瘤剔除術(shù)后，剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮收縮更好，能夠?yàn)樽訉m恢復(fù)提供有利條件。因此認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)該給予妊娠合并子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除術(shù)治療[5-6]。患者更希望在剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中一次性完成肌瘤剔除術(shù)，這就將更高的要求提給了醫(yī)者[7]。因此，筆者以傳統(tǒng)方法為基礎(chǔ)，不斷探尋更安全可靠的方法。本研究通過對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤的應(yīng)用，評(píng)價(jià)其與單純剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量等差異，為臨床提供理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月—2022年12月新余市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的孕婦81例納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有剖宮產(chǎn)的指征，如妊娠合并子宮瘢痕、頭盆不稱、胎位異常、胎兒窘迫、羊水過少、重度子癇前期、社會(huì)因素[8]；（2）行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，年齡28～46歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎盤早剝；（2）胎盤粘連；（3）術(shù)前可疑宮腔感染。其中妊娠合并子宮肌瘤的孕婦45例，歸為觀察組；將同期行剖宮產(chǎn)無子宮肌瘤的孕婦36例歸為對(duì)照組。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行單純子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。行子宮下段剖宮術(shù)時(shí)行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，剪開腹膜反射弧形，部位為子宮上下段膀胱反射腹膜交界處下2～3 cm，撕至11～12 cm。提起下緣，在此過程中充分利用彎止血鉗，用手指鈍性分離子宮壁和膀胱之間的疏松組織。暴露子宮肌壁6～8 cm。橫形切開子宮下端肌壁3 cm左右小口，用手指向兩側(cè)撕開子宮下端肌層寬10 cm左右，然后破膜，吸出羊水后，術(shù)者右手從胎頭下方向?qū)m腔進(jìn)入，以較慢的速度從子宮切口托出胎頭，助手同時(shí)壓宮底協(xié)助娩出胎頭。如果胎頭高浮很難娩出胎頭，則用產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭，而如果胎頭過低很難出頭，則讓臺(tái)下助手戴上消毒無菌手套，從陰道向上推胎頭輔助分娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。如果為臀位，則牽雙足或一足，按臀牽引方式娩出胎兒。單臀部需要牽雙足，頭位娩出法娩出胎臀，或牽引胎兒腹股溝，以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。娩出胎兒后縫合子宮切口。

1.2.2 觀察組 在行子宮下段剖宮術(shù)娩出胎兒后縫合子宮切口、拖出子宮于腹腔外，對(duì)子宮肌瘤行擠壓+套線法肌瘤剔除：擠壓肌瘤直至周圍肌肉軟化，肌瘤突出，表層基層變薄（圖1A），基底用1-0可吸收線套扎、收緊（圖1B），肌瘤行“一”字切口（圖1C），切開子宮肌層、漿膜層，直至肌瘤假包膜，剔除肌瘤，在剔除過程中套扎線逐漸收緊，最后打結(jié)（圖1D），不可松開擠壓，這樣基本完全阻斷了肌瘤的血供，剔除過程中無明顯出血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后發(fā)熱率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組肌瘤直徑（3.00±2.20）cm，肌瘤類型：肌壁間肌瘤20例（44.44%），漿膜下肌瘤16例（35.56%），黏膜下肌瘤9例（20.00%）。兩組年齡、孕周、體重指數(shù)、剖宮產(chǎn)史、孕產(chǎn)史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)后出血、發(fā)熱情況比較

兩組均無產(chǎn)后出血及產(chǎn)后發(fā)熱。

3 討論

在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)子宮肌瘤剔除術(shù)具有較多的出血量，可能增加產(chǎn)后出血量及出血率，同時(shí)還可能需要切除子宮[9]。很多學(xué)者采用多種方法減少術(shù)中術(shù)后出血，如應(yīng)用宮頸止血帶、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、強(qiáng)力促宮縮、選擇性阻斷子宮血管等，這些方法均能夠減少出血量，但是仍可能引發(fā)產(chǎn)后出血，還可能引發(fā)子宮缺血繼發(fā)并發(fā)癥，一些情況下還可能對(duì)今后的卵巢功能造成不良影響[10-11]。有研究表明，將直徑在5 cm以上的肌瘤剔除出血量在900 mL以上[12]。也有研究表明，將直徑在5 cm以上的肌瘤剔除產(chǎn)后出血量均在500 mL以內(nèi)[13]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量（289.1±57.2）mL，術(shù)后住院時(shí)間（4.94±0.60）d；對(duì)照組：術(shù)中出血量（277.5±49.5）mL，術(shù)后住院時(shí)間（4.86±0.70）d，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤具有簡(jiǎn)單易行的操作，不會(huì)增加器械、額外操作，也不會(huì)應(yīng)用過多的宮縮劑，還不需要阻斷卵巢和子宮供血，與傳統(tǒng)方法相比更能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生及產(chǎn)后出血量，尤其是剔除較大肌瘤，能夠極大限度減少產(chǎn)后出血[14]。通過剖宮產(chǎn)術(shù)中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤，可免除妊娠合并子宮肌瘤的患者再次手術(shù)的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與單純剖宮產(chǎn)組相比，不增加術(shù)中出血量，不提升產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時(shí)間。肌瘤剔除術(shù)后，能夠使子宮在剖宮產(chǎn)術(shù)后收縮更好，為子宮恢復(fù)提供有利條件，為臨床提供理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。

目前，臨床還沒有統(tǒng)一剖宮產(chǎn)分娩過程中是否應(yīng)該剔除子宮肌瘤，主要憂慮孕期子宮具有豐富的血供，術(shù)中具有較多的出血，一些情況下很難控制，增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可能增加產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會(huì)[15]。臨床實(shí)踐證實(shí)，產(chǎn)后子宮具有較多的生理性收縮、較高的縮宮素敏感性，實(shí)際手術(shù)中并不會(huì)增多術(shù)中出血量，同時(shí)和孕期一樣，肌瘤具有清晰的界限，較易剔除[16]。有研究表明，術(shù)中增加子宮肌瘤剔除并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此具有較高的安全性。而子宮復(fù)舊則會(huì)在留下肌瘤不處理的情況下受到不良影響，也會(huì)在一定程度上增加盆腔感染的機(jī)會(huì)[17]。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除直徑在4～13 cm的肌瘤不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此具有較高的安全性、可行性、可靠性[18]。有研究表明，剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除是一種積極有效的手術(shù)方法，值得信賴，肌瘤大小不會(huì)對(duì)其造成影響[19-20]。本研究結(jié)果表明，兩組均無產(chǎn)后出血及產(chǎn)后發(fā)熱，和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤，不會(huì)增加術(shù)中出血量及產(chǎn)后出血、發(fā)熱，也不會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間。

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