曾美

【摘要】 目的 觀察分析徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管應(yīng)用于重癥昏迷合并舌后墜患者的臨床干預(yù)效果。方法 將萍鄉(xiāng)市礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2018年1月—2021年5月收治的50例重癥昏迷合并舌后墜患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組使用常規(guī)方法置入胃管，觀察組使用徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管法置入胃管。比較2組患者的插管時(shí)間、插管成功率和置管前后的生命體征，記錄置管過(guò)程中黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的發(fā)生。結(jié)果 觀察組第1次插管成功的概率均明顯高于對(duì)照組，觀察組置管時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；置管后2 min時(shí)，觀察組的呼吸頻率和平均動(dòng)脈壓明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的脈搏血氧飽和度水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者在接受置管過(guò)程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管應(yīng)用于重癥昏迷合并舌后墜患者可以穩(wěn)定生命體征，并能縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管；重癥昏迷；舌后墜患者

文章編號(hào)：1672-1721（2024）11-0015-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R473

舌后墜是指舌頭因肌張力減弱而向咽腔后墜，阻擋氣道后使呼吸不暢，有可能導(dǎo)致缺氧窒息，危及生命的一種臨床癥狀[1]。舌后墜通常見(jiàn)于深度麻醉、昏迷休克、外傷后暈厥、醉酒等情況下[2]，如果有全身肌無(wú)力或舌頭良性肥大等病癥，也易出現(xiàn)舌后墜[3]。如果手術(shù)采用全身麻醉，為避免舌后墜通常需要插入氣管維持呼吸?；杳?、休克或外傷后暈厥等情況下如果發(fā)生舌后墜，需將舌頭向口外牽出，避免阻擋氣道。重度昏迷合并舌后墜的患者需要由胃管向體內(nèi)傳送食物、藥物和水[4]，因此患者需要一直留置胃管，并且每周更換。此類患者的舌頭后墜會(huì)導(dǎo)致舌根部分一定程度上阻塞口咽部，為插管操作帶來(lái)難度，若采用常規(guī)的昏迷胃管插入法，效果會(huì)大打折扣，醫(yī)師操作的時(shí)間變長(zhǎng)且成功率更低，插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)延誤救治時(shí)機(jī)，降低患者的存活率[5]。因此，對(duì)于重度昏迷合并舌后墜的患者，如何快速、安全、簡(jiǎn)便地插入胃管是目前救治重度昏迷合并舌后墜患者的重要課題[6]。為了迅速準(zhǔn)確地插管，盡量縮短患者感到痛苦的時(shí)間，本研究探析了徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管法的臨床干預(yù)應(yīng)用效果，旨在為重度昏迷合并舌后墜患者的置管提供更簡(jiǎn)單有效的方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年5月在萍鄉(xiāng)市礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院確診的50例重癥昏迷合并舌后墜患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組分為對(duì)照組和觀察組，各

25例。對(duì)照組，男性14例，女性11例；年齡22～55歲，平均（44.47±5.43）歲；腦出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。觀察組，男性15例，女性10例；年齡21～56歲，平均（44.19±4.97）歲；腦出血15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血

10例。2組年齡、性別、出血部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥昏迷合并舌后墜的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；格拉斯哥昏迷評(píng)分小于6分；首次置胃管患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有鼻、口、食管疾病。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者使用常規(guī)方法置入胃管。操作醫(yī)師位于去枕臥位的患者右側(cè)，將患者的頭向后仰，右手持鑷子將根據(jù)患者情況選擇的胃管插入患者的口咽通道大約15 cm后，用另一只手將患者的頭部輕輕托起，使患者下頜盡量靠近胸骨處，當(dāng)操作醫(yī)師右手有落空的感覺(jué)出現(xiàn)時(shí)，繼續(xù)推送胃管直至到達(dá)事先規(guī)定的深度，后采取抽吸胃液的方式來(lái)確認(rèn)胃管是否已在胃部?jī)?nèi)，確認(rèn)完畢后予以醫(yī)用膠帶固定。

觀察組患者使用徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管法置入胃管。醫(yī)師將胃管全部涂抹石蠟油以起到潤(rùn)滑的效果，使胃管保持盤曲的狀態(tài)放置到冰箱冷凍室中保持5 min，此時(shí)胃管已完全變得僵硬。操作醫(yī)師首先指導(dǎo)患者呈仰臥狀態(tài)，把頭偏向左邊或者右邊，在患者左方的護(hù)士用2只手的食指和中指把患者的下頜角托向上方并向前牽拉，同時(shí)用無(wú)名指稍微彎曲起到支撐患者舌根部分的作用，用大拇指下壓患者下頜，將鼻子作為標(biāo)準(zhǔn)，使患者下齒槽部分超過(guò)上齒槽1 cm左右，當(dāng)感到阻力消失時(shí)，立即180°旋轉(zhuǎn)胃管，使管端偏離氣管，將管端沿著咽后壁滑行，緩緩地將胃管置入。操作過(guò)程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）三步操作（提拉下頜角、托舌跟、壓下頜）需用力均勻以免患者下頜關(guān)節(jié)脫位，不可用力過(guò)大，速度過(guò)快；（2）由于該操作使用的胃管硬度較一般胃管更大，需時(shí)刻注意手感，當(dāng)受到阻力時(shí)動(dòng)作應(yīng)放緩，不可強(qiáng)行通過(guò)；（3）在插管的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需時(shí)刻密切觀察患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，當(dāng)心率、呼吸或者平均動(dòng)脈壓波動(dòng)的范圍超過(guò)20%，或脈搏血氧飽和度下降幅度超過(guò)5%，應(yīng)立即暫停操作。

所有患者插管后均接受胃管護(hù)理。（1）固定胃管，用專用的膠布把即將使用的胃管貼在患者的鼻尖處，每日更換膠布。（2）盡量保證所用胃管的形狀不受到影響，避免出現(xiàn)打折的情況，移動(dòng)患者時(shí)防止胃管脫出。（3）按時(shí)沖洗胃管，確保胃管潔凈且暢通無(wú)阻，1次/4 h。在進(jìn)行沖洗操作時(shí)，要根據(jù)胃管型號(hào)的不同選擇不同的注射器，一般選擇容量為5 mL或者10 mL的注射器，選擇質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液作為沖洗液。沖洗時(shí)需要注意保持力度，不能用力過(guò)大，如果沖洗過(guò)程中感受到阻力，需要先回抽胃液，當(dāng)胃液被順利抽出，代表胃管是暢通的，可繼續(xù)沖洗；如果無(wú)法順利抽出胃液，需要立刻告知負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)處理。在此過(guò)程中切記不要硬沖，避免損害患者胃部，導(dǎo)致出血。（4）按照患者胃液分泌的不同情況及時(shí)抽吸胃液，1次/4 h，不可大力硬抽導(dǎo)致黏膜損傷出血。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）插管成功率和插管時(shí)間。記錄2組患者插管成功率和插管時(shí)間。一次插管成功是指第1次置管就能成功置入到規(guī)定深度并且沒(méi)有出現(xiàn)胃管盤曲打折等情況。插管時(shí)間是指胃管從進(jìn)入鼻孔到可以抽出胃液所需要的時(shí)間。（2）插管前后生命體征水平。記錄患者在置管前后的呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓數(shù)值和脈搏血氧飽和度水平。（3）置管不良情況比較。記錄2組患者在接受置管過(guò)程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以x±s表示，通過(guò)兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組與組之間的差異，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者插管成功率和插管時(shí)間比較

觀察組1次插管成功的概率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的平均插管時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患者置管前后生命體征比較

置管前1 min，觀察組和對(duì)照組的呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓以及脈搏血氧飽和度水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；置管后2 min，觀察組的呼吸頻率和平均動(dòng)脈壓大小明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；置管后2 min，觀察組的脈搏血氧飽和度水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組患者置管不良情況發(fā)生比較

2組患者在接受置管過(guò)程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

重度昏迷合并舌后墜患者的舌、咽和會(huì)厭部肌肉因長(zhǎng)期臥床逐漸變得松弛，口咽部分分泌物增多使得插管的難度增大[8]。由于患者處于昏迷狀態(tài)，顱內(nèi)出血量相對(duì)較多，且支配舌肌的肌肉受到損傷，無(wú)法繼續(xù)控制舌頭活動(dòng)[9]，舌頭會(huì)隨著患者的呼吸不斷前后運(yùn)動(dòng)，極有可能在某一次呼吸時(shí)舌頭后墜難以前移，導(dǎo)致患者呼吸不暢。此時(shí)必須通過(guò)口咽呼吸道輔助呼吸，這樣才能夠保證患者處于適當(dāng)?shù)难趿髁亢脱跬ǖ老?，如果仍然無(wú)效，則需要通過(guò)氣管插管輔助通氣。本研究發(fā)現(xiàn)，徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管的一次插管成功率明顯高于常規(guī)置管方法，插管時(shí)間明顯短于常規(guī)置管方法（P＜0.05）。既往研究顯示，雖然利用改良?xì)夤軐?dǎo)引裝置的成功率較傳統(tǒng)置管方法高，但是第一次置管成功的概率較小，存在并發(fā)癥且操作過(guò)程困難，極其耗費(fèi)時(shí)間[10]。本研究與其結(jié)果部分一致，可能是因?yàn)橥绞秩椒梢燥@著減小插管時(shí)重癥昏迷合并舌后墜患者舌頭在咽喉處產(chǎn)生的阻力，克服了置管過(guò)程中存在的困難。置入胃管困難的原因在于，胃管導(dǎo)管材質(zhì)大多為硅膠，此類胃管導(dǎo)管質(zhì)地較軟，且比較光滑，如果重度昏迷合并舌后墜患者的鼻道較狹窄，患者容易感到惡心，造成嘔吐，且由于胃管比較軟，容易彎曲，當(dāng)彎曲程度較大時(shí)插管失敗概率高。重度昏迷合并舌后墜患者大多同時(shí)合并意識(shí)障礙，其吞咽反應(yīng)十分遲鈍，插管時(shí)充滿的氣囊可能會(huì)給食管帶來(lái)不小的壓力，大大增加了插管失敗的概率[11]。當(dāng)插管失敗次數(shù)較多時(shí)，醫(yī)患的心理壓力便會(huì)隨之增加，進(jìn)而增大了置管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管會(huì)使患者的生命體征穩(wěn)定且明顯優(yōu)于常規(guī)置管方法，2組患者在接受置管過(guò)程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究表明[12]，經(jīng)過(guò)改良的氣管導(dǎo)引裝置對(duì)于胃管的置入有很好的引導(dǎo)效果，而本研究結(jié)果與其類似，主要是因?yàn)榻?jīng)過(guò)冷凍處理的胃管有一定程度的彎曲，與改良導(dǎo)絲裝置的效果相差無(wú)幾，大大降低了胃管在插入過(guò)程中彎曲的概率，不會(huì)誤入氣管，同時(shí)經(jīng)過(guò)冷凍處理的胃管于置管過(guò)程中會(huì)逐漸升溫變軟，不會(huì)損傷黏膜。

綜上所述，徒手三步法聯(lián)合速凍胃管能夠明顯增加重度昏迷合并舌后墜患者胃管置入的成功率，縮短置管時(shí)間，減小傷害，使得患者生命體征穩(wěn)定，且徒手三步法聯(lián)合速凍胃管具有安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。

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（編輯：許 琪）