基于體驗式教學的安寧療護教育在高職實習護生中的應用

Application of hospice nursing education based on experiential teaching in vocational practice nurses

WU Yuan，HE Meilin，ZENG Yuping，ZHENG Mei，YU Liqin，PAN Liling，WEI WeiThe First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 ChinaCorresponding Author WEI Wei，E-mail：15733198@qq.com

Keywords experiential teaching;practical internship;hospice care;student nurse;nursing

摘要 目的：探討基于體驗式教學的安寧療護教育對高職實習護生的死亡態度、人生意義和共情能力的影響。方法：采用便利抽樣法于2021年11月—2022年3月選取某三級甲等醫院老年病學科實習的72名護理高職實習護生為研究對象，完成基于體驗式教學的安寧療護教育課程，教學前后采用死亡態度描繪量表（DAP-R）、中文人生意義問卷（MLQ）和中文杰斐遜共情量表（JSE）護生版評價學生的死亡態度、人生意義感和共情能力;并通過訪談了解護生對該課程的評價。結果：教學前后護生的DAP-R、MLQ、JSE得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：基于體驗式教學的安寧療護教育可改善高職實習護生的死亡態度，提高其人生意義感和共情能力。

關鍵詞 體驗式教學;臨床實習;安寧療護;護生;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.018

隨著我國人口老齡化進程日益加劇，老齡人群的臨終問題日趨勢明顯，社會提供的安寧療護服務只能滿足約15%的人群需求［1］。護士在安寧療護團隊中是核心成員，負責臨終病人身體、功能、社會和精神層面的照護［2-3］。我國迫切需要具備安寧療護知識技能的專業醫護人員［4］。護士為臨終病人提供的服務取決于護士的知識、態度和技能［3，5］。護理教育是影響安寧療護有效實施的因素之一［6］，對護生開展實踐技能的培訓以提高其安寧療護知識、態度及技能尤為重要。體驗式教學是將護生納入教學體系中，組織護生參與體驗過程，使其能夠從模擬情景、角色扮演中獲取知識并掌握技能的一種教學方式［7］。體驗式教學應用于安寧療護教育在國外開展較成熟，且取得了較好的效果［8-9］，而國內相關研究較少。本研究旨在采用體驗式教學方法對臨床實習護生進行安寧療護教育，探討該方法對實習護生死亡態度、人生意義感及共情能力的影響，為實習護生安寧療護教育的開展提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法于2021年11月—2022年3月選取某三級甲等醫院在老年病學科實習的72名護理高職護生為研究對象，根據實習安排分批次入科，每批12～17名，實習周期為4周，采用體驗式教育開展安寧療護教育，共完成5批，護生均知情同意并自愿參與本研究。其中男8名（11.1%），女64名（88.9%）;漢族49名（68.1%），少數民族23名（31.9%）;年齡20～24（21.07±0.91）歲;護生在進入臨床前接受基礎護理學和老年護理學理論課中部分安寧療護相關知識培訓，共4個學時。

1.2 研究方法

1.2.1 組建教師團隊

本研究教師團隊由4名臨床教師組成，均具備以下條件：1）老年護理臨床工作經驗gt;15年;2）老年專科護士資質的主管護師或副高級職稱;3）高校教師資格且參與臨床教學工作gt;10年。

1.2.2 構建課程方案

2021年7月—8月組織本研究教師團隊從教學方法、教學內容、學生特點及其在校期間接受安寧療護教育的掌握程度、安寧教學需求等方面進行調研，結合教學組成員教學經驗及臨床科室現有教學設備，圍繞體驗式教學對課程目標、課程內容、課時安排、課程評價等方面進行討論。2021年9月—10月開展課程預實驗，根據學生反饋進一步調整課程設計，最終形成體驗式安寧療護臨床教學課程方案。

1.2.2.1 第1周：老年人安寧療護概述

共3個學時，教學目標：1）知識目標，口述安寧療護的概念和死亡教育方法;2）技能目標，根據案例正確選擇安寧療護的技巧;3）情感目標，正確認識及面對死亡。教學場地：容納所有學生的教室。特色教材準備：安寧療護案例視頻3個。教學活動包括理論教學和案例分析兩部分：1）理論教學，進行1.5個學時的老年人安寧療護教育，采用理論授課的方式，內容包括安寧療護相關概念、認知死亡、死亡教育方法和安寧療護的技巧;2）安寧療護技巧案例分析，進行1.5個學時工作坊形式的案例分析，包括傾聽技巧、哀傷輔導技巧和癥狀控制護理技巧3個案例。

1.2.2.2 第2周：老齡體驗課程

共3個學時，教學目標：1）知識目標，學生能口述老年人生理及心理特點;2）情感目標，學生能感知不同失能老年人的生理及心理需求，主動為臨終失能老年人進行生活護理，滿足病人的生理需求，關注病人心理。教學場地：空曠場地，學生可佩戴體驗服進行活動。特色教材：老齡體驗服2套，每套包括1副模擬視力障礙的眼鏡、1個模擬聽力障礙的隔音耳機、1副模擬手部觸覺和握力感知覺障礙的手套、1副模擬上肢軀體活動功能障礙的脊椎彎曲負重背心、2副模擬關節活動障礙的肘部和膝蓋的限制活動綁帶、2副模擬四肢行動緩慢的足踝和手腕負重的沙袋、1副右側肢體偏癱服和1個折疊拐杖。教學活動：1）理論教學，進行1個學時的老年人生理及心理特點理論授課;2）體驗課程，學生佩戴不同功能障礙體驗完成以下兩部分體驗任務。

第1部分為單項功能障礙體驗任務：1）佩戴模擬視力障礙體驗服完成報紙閱讀;2）佩戴模擬聽力障礙體驗服復述老師說的一段話;3）佩戴模擬手部感知覺障礙手套體驗服完成在黃豆和綠豆混放的盤子里撿黃豆的任務;4）佩戴右側肢體偏癱服完成系鞋帶等任務。第2部分為多項功能障礙生活情景體驗：1）日常生活任務模擬，即佩戴模擬視力障礙和手部感知覺障礙手套體驗服完成穿針引線任務;2）偏癱病人起床模擬，即佩戴右側肢體偏癱服完成起床、床椅轉移、穿上衣、穿褲子和穿鞋子;3）外出活動模擬，即佩戴除偏癱服外的所有體驗服完成以下動作，包括彎腰撿地上的1把鑰匙，再坐在凳子上穿鞋、系鞋帶，之后從口袋中取出寫有下一步任務的字條（字體為宋體5號字體，單倍行距）閱讀，如果無法完成閱讀可以請求老師幫助，老師先按照正常語速和音量念，再逐漸放慢語速和放大音量，直至學生明白字條中任務要求，完成拄拐杖行走10 m及上下樓梯（5個臺階）的任務。

1.2.2.3 第3周：臨終病人死亡質量

共3個學時，教學目標（情感目標）：通過電影中展示的2名臨終病人在生命最后幾個月逐個實現遺愿，讓學生體會到生命的意義，讓學生認識到提高臨終期病人的生命質量比延長病人痛苦的生命更有意義。教學場地：可以播放電影的教室。特色教材：美國2007年由羅伯·萊納導演的電影《遺愿清單》。教學活動：播放電影《遺愿清單》給學生觀看，觀影結束，學生完成一份500字的觀影心得體會。

1.2.2.4 第4周：“生命的旅程”工作坊

共3個學時，教學目標：1）情感目標，通過“生命的旅程”游戲感受生命的“生”“老”“病”“死”歷程，讓學生感受生命脆弱和珍貴，進一步幫助學生樹立正確的生死觀;2）技能目標，學生運用安寧療護壞消息告知及哀傷輔導技巧。教學場地：能容納所有學生間隔2 m并圍成1個大圈。特色教材：生雞蛋、2套48色馬克筆。教學活動：1）生命誕生環節，讓每個學生選擇1個生雞蛋，用它代表人生最重要的人的生命，并將美好的祝福畫在雞蛋上;2）生命成長環節，抽取3名或4名學生分享人生中最重要的人成長過程及學生對他的美好祝愿;3）生病及死亡環節，抽取2～4名學生的雞蛋設置為生病了，所有學生隔開圍圈，逐個隔空拋雞蛋，象征生命傳遞的過程，如果雞蛋破裂象征著這個雞蛋代表的生命死亡;讓同學們思考如何保證雞蛋不破裂，象征著生命傳遞需要整個護理團隊共同努力，協同合作，才能讓病人舒適。如果在游戲環節雞蛋破裂了，讓失手的學生組織語言將壞消息告知雞蛋的主人，引導學生掌握壞消息的告知技巧，讓破裂雞蛋的主人分享當聽到壞消息的心情，并請該學生的1名或2名朋友安慰該學生，引導學生使用哀傷輔導的技巧。

1.3 評價指標

1.3.1 課程體驗反饋

于課程結束后及學生出科前3 d組織課程評價座談會，由未參與具體授課的課題負責人主持，與學生進行面對面的交流，讓學生能更真實地圍繞人生意義、死亡認知和安寧療護工作及共情體驗進行反饋。

1.3.2 護生死亡態度評價

死亡態度描繪量表（修訂版）（Death Attitude Profile-Revised，DAP-R）主要用以評價受試者的死亡恐懼和死亡逃避等負向態度及死亡的正面接受態度，包括死亡恐懼（7個條目）、死亡逃避（5個條目）、自然接受（5個條目）、趨近接受（10個條目）、逃離接受（5個條目）5個維度，共32個條目，采用Likert 5級評分法，由“非常不同意”至“非常同意”分別計1～5分，得分越高表示受試者越趨向于相應的狀態。該量表Cronbach′s α系數為0.875，折半系數為0.864，表明該量表具有較高信度與效度［10］。

1.3.3 護生人生意義評價

人生意義問卷（Meaning in Life Questionnaire，MLQ）由美國學者Steger等于2006年編制，2008年王孟成等［11］將其修訂為中文版，即C-MLQ。包括人生意義體驗和人生意義尋求2個維度，共9個條目，采用Likert 7級評分法，從“非常不符合”到“非常符合”分別計1～7分，得分越高表示生命意義感水平越高。該量表2個維度的Cronbach′s α系數分別為0.85，0.82，具有較好的結構效度、聚合效度與區分效度。

1.3.4 護生共情能力評價

杰斐遜共情量表（the Jefferson Scale of Empathy，JSE）由美國Monhammadreza Hojat教授于2001年研制，后由李霞等［12］編譯形成中文版JSE（護生版）;包括觀點采擇（8個條目）、情感護理（7個條目）和換位思考（2個條目）3個維度，共17個條目，采用Likert 7級評分法，“非常不同意”至“非常同意”分別計1～7分，其中9個條目為反向計分，總分17～119分，得分越高表明共情能力越高。該量表Cronbach′s α系數為0.836，折半信度為0.83。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗;定性資料以例數和百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護生對課程體驗的反饋

本研究72名護生的課程體驗反饋可總結概括為以下幾方面，1）對生命意義的認知。S1：“我們只有向死而生才能讓死亡的意義決定生活的意義”。S8：“通過觀看電影，我認識到死亡并不可怕，我們要積極認識生命、珍惜生命，熱愛生命才能更加熱愛生活”。S9：“該電影讓我認識到我們應該思考人生的真正意義，讓自己和病人的生命更有意義”。S10：“死亡不可逃避，我們要認真思考生命的價值和意義，讓病人在有限的生命里盡量拓寬生命寬度，不留遺憾”。2）對死亡態度的認知。S3：“我們應該正確地面對死亡，才能正式地離開人世，沒有準備地離開，會讓我們更狼狽”。S7：“人生就像一條單行道，生老病死是生命的自然過程。”S15：“提高臨終病人的生命質量才是護理的核心”。S18：“通過學習我能客觀地認識死亡，消除了對死亡的恐懼逃避”。3）對安寧療護工作及共情的認知。S3：“病人在生活上有諸多不便，我們應該體諒，尊重他們，學會換位思考，關愛和照顧好他們”。S9：“護理工作需要做好每一件小事，我們應該照顧好每個病人，幫助病人緩解不適和痛苦”。S12：“當代表生命的雞蛋在我手中破碎時，我感到很自責，因為我沒有注意細節，護理工作也一樣，是一個重視細節的工作，今后的護理工作中要更加細心”。S13：“我的雞蛋在拋雞蛋（生命接力）的環節摔碎了，讓我體會到病人家屬失去最珍貴親人的生命時，內心的悲傷、不甘，甚至憤怒的復雜心理狀態”。

2.2 教學前后護生死亡態度、人生意義感及共情能力得分比較

護生死亡態度教學前，以逃離接受得分最高，教學后護生的死亡態度以自然接受為主，各維度得分均有統計學意義（P＜0.05），說明基于體驗式教學的安寧療護教育可改善護生的死亡態度;教學后護生人生意義問卷各維度均分及總分均高于教學前，差異有統計學意義（P＜0.05），說明基于體驗式教學的安寧療護教育可提高護生的人生意義感;教學后護生杰斐遜共情量表各維度均分及總分均高于教學前，差異有統計學意義（P＜0.05），說明基于體驗式教學的安寧療護教育可提高護生的共情能力。見表1。

3 討論

3.1 體驗式教學可樹立護生正確的死亡態度

安寧療護教育是幫助本科護生正確面對死亡的重要手段之一［13］。歐小紅等［14］的研究以安寧療護專科護士為研究對象，通過實施基于體驗式教學模式的培訓方案有利于提升安寧療護專科護士的核心能力。Hkkm等［15］的研究指出，模擬、講座、電影和人文主義方法對學生照顧垂死者的態度產生了積極影響，每種教學方法具有各自不同的教學優勢，理論課程增加了學生對姑息治療的了解，游戲干預減少了學生對死亡的恐懼，同時與垂死病人和親屬的溝通變得更加容易。因此，可采用混合教學方法對學生進行安寧療護干預。黃宇昕等［16］的研究基于體驗式教學方法構建了在校大學生體驗式死亡的教育課程內容與教學活動體系，同樣包括理論講座、觀影、游戲活動、角色體驗等，但未能評價其對學生死亡態度的積極作用。本研究教學前護生死亡態度以自然接受得分最低［（2.17±0.37）分］，教學后自然接受死亡的態度得分最高［（3.46±0.63）分］，說明大多數學生從教學前不能自然接受死亡轉變成可以平靜地自然接受死亡，認為人的死亡是生命自然過程。由此可見，本研究包括理論講座、觀看電影、游戲體驗及角色體驗環節的安寧療護課程設計可促進學生靈感的迸發，培養其相似性思維，促進學生正確地認識死亡。

3.2 體驗式教學可有效改善護生的人生意義感

生命意義是影響臨終病人生活質量的重要內容，臨終病人安寧療護的尊嚴護理需要幫助病人尋找生命的意義，幫助病人找到生活的理由，使其身體、心理及精神各方面達到和諧穩定的狀態，有尊嚴地面對死亡［17-18］。然而，高職護生正處于青春期向成年早期的過渡階段，心理社會發展的主要危機是角色混亂，容易缺乏生命意義而無法幫助病人尋找生命的意義［19］。本研究在課程設計方面綜合考慮高職護生心理特點，讓學生逐漸深入感受生命意義，首先采用理論講座的形式簡單概述安寧療護相關知識;接著設置高齡體驗活動，讓學生初步感受老年的軀體功能障礙對老年人身體、心理健康影響。然后進一步讓學生觀看終末期病人人生價值相關的電影《遺愿清單》，通過書寫觀后感的同時思考臨終期病人的人生意義，反思臨床工作中護理人員應該如何幫助臨終病人實現生命最后幾個月的人生意義;最后通過“生命的旅程”游戲將生命的過程展現給學生，在老師的引導下正確認識死亡將是生命的終點，了解生命的意義，在有限的生命里體現生命的價值，提高生命意義感。人生意義總分由教學前的（40.50±6.19）分提升至（48.26±6.27）分，高于劉薇等［20］的研究結果，說明本研究設置的課程可以幫助學生對生命意義有積極認識［21］。

3.3 體驗式教學有助于提高護生的共情能力

體驗式教學的重點不是經由教學獲得的知識、認識的事物，而是強調以學習者為中心，注重教師與學生之間的情感交流，通過情感和認知活動相互作用實現情感態度目標［22］。高齡體驗式教學為基礎的共情教育已在國內取得了良好的效果［23-24］。蘆文博等［23］的研究采用佩戴高齡體驗服模擬老年人聽力、視力障礙，上下肢活動及改變體位幾個方面體驗可影響護生對老年人的態度，對學生的共情能力產生積極的影響。本研究讓學生佩戴老齡體驗服完成閱讀、撿豆子、系鞋帶等單項功能障礙的任務外，還根據老年人的身體狀態設計真實的生活場景，即老年人穿針引線、起床過程和外出過程，讓學生的感受更真實，代入感更強，體諒失能帶給老年人的不便，從而提高護生的共情能力［25］。另外，“生命的旅程”游戲依托生雞蛋代表學生生命中最寶貴的親人的生命，在教師設置“生”“老”“病”“死”的場景中以教師的語言為引導，學生扮演其家屬，在雞蛋的破碎時學生能共情到家屬失去親人珍貴生命的哀傷，甚至內心憤怒、不甘等復雜心情，說明在體驗教學活動中學生進行角色的扮演，可有效提高其共情能力［26］。

4 小結

綜上所述，本研究基于體驗式教學的安寧療護教育課程可促進高職實習護生正確認識死亡，提高人生意義感及共情能力。但本研究僅對學生進行質性訪談評價教學效果，需進一步完善教學評價方式，采用質量較高的教學評價工具;其次在開展“生命的旅程”體驗活動時，個別學生會出現不良情緒，教師應提高對學生情緒的安撫能力，進一步做好學生的情緒引導;本研究未能結合學生實習期病房的臨床臨終病人案例開展教學，今后仍需進一步改進。

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（收稿日期：2023-08-02;修回日期：2024-03-30）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題，編號：Z20190895;2022年度廣西醫科大學本科教育教學改革項目，編號：2022XJGY46

作者簡介 吳媛，副主任護師，本科

*通訊作者 韋薇，E-mail：15733198@qq.com

引用信息 吳媛，何美霖，曾玉萍，等.基于體驗式教學的安寧療護教育在高職實習護生中的應用［J］.循證護理，2024，10（8）：1417-1421.