顱內真菌感染1例并相關文獻復習

楚海亮，葛洪峰，邢明泉

(亳州市人民醫院，安徽 亳州)

0 引言

真菌是無性繁殖的芽孢真核生物，高需氧型，大多數真菌為腐生菌，造成機會性感染，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、化療藥物，激素等的廣泛應用；糖尿病、HIV感染導致的免疫缺陷、人口老齡化等因素，真菌感染人數正在逐漸增加[1]。深部真菌感染最常發生于肺內，但其他部位也可以被感染，如顱腦、鼻旁竇及眼眶，雖比較少見，但可造成致命的危險[2]，現將我院收治的1例顱內真菌病例報告如下。

1 病例報告

患者 男 45歲，于2015-01-12日無明顯誘因出現寒戰、高熱，體溫最高達40.0℃，伴輕微咳嗽、咳痰，上腹部隱痛，無頭暈、頭痛，無腹瀉，無尿路刺激癥狀。于當地衛生院查血常規示WBC 14.4×109/l，HB 148g/l，PLT 69×109/l；予以靜脈輸液治療(用藥不詳)，仍高熱，來我院就診，擬“發熱待查、血小板減少待查”收住我科。既往史：近數月有多飲多尿癥狀，未在意，無其他疾病史。入院后隨機血糖17.6mmol/l；血常規：WBC 12.29×109/l，GRAN 10.07×109/l，HB 146g/l，PLT 28×109/l；生化：超敏C反應蛋白 304.64mg/l。降鈣素原 29.4ng/mL.，尿常規 尿糖 +2，尿酮 +2，糖化血紅蛋白比值 11.9%，CT提示1、兩肺多發感染灶，2、肝右葉異常密度影，考慮肝膿腫。血培養示：肺炎克雷伯菌。診斷：敗血癥、肝膿腫、肺部感染 2型糖尿病 感染相關性血小板減少。予以舒普深2.0g q8h 抗感染治療，體溫較快降至正常，血小板計數恢復正常。2015-01-20 患者訴輕度頭痛，次日加重，并出現右側肢體輕度麻木。查體：無神經系統異常體征。頭CT檢查：所掃腦內多發低密度影，邊界不清。初步考慮細菌性腦膿腫，予以舒普深聯合環丙沙星抗炎治療(據血培養藥敏結果)，并完善頭顱MRI檢查，進一步明確診斷。

2015-1-21 頭顱CT：

2015-1-22行頭顱MR平掃+增強MRI

報告：所見腦實質及延髓內多發大小不等類圓形長T1、長T2信號，FLAIR像呈不均質高信號，其內呈稍低信號，增強后病灶呈環形強化，內外壁光滑，病灶周圍見片狀水腫信號。

2015-1-24，患者再次出現高熱，體溫最高39.8℃，頭痛、右側肢體麻木加重、并出現飲水嗆咳、吞咽困難，查體：神清，舌體右偏，右側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力約3級，腦膜刺激征陰性，無大小便失禁。完善G試驗等檢查，治療上予以行鼻飼營養支持。2015-1-26 G試驗＞1000pg/mL，次日復查仍大于1000pg/mL。診斷：顱內真菌感染，加用伏立康唑 0.2g q12h 靜滴(首劑量加倍)，72小時后患者體溫漸下降，神經系統癥狀漸緩解。1周后停用抗細菌藥物，伏立康唑繼續應用。該患者相關癥狀漸緩解。以下為復查頭顱MRI表現：

2015-2-2 頭顱MRI：

2015-2-14 復查頭顱MRI：

2015-4-21 頭顱MRI

患者恢復良好。

2 討論及文獻復習

本患者為中年男性，平素體健。以高熱起病，相關檢查示：肺炎克雷伯桿菌敗血癥、肝膿腫、肺部感染，同時發現糖尿病。抗生素治療效佳。但短期內(1周)再次出現發熱及中樞神經系統癥狀，依據血培養藥敏結果加強抗細菌治療無效。盡快完善G試驗及顱腦MRI等檢查判定中樞真菌感染，及時加用抗真菌藥物，取得較好療效。患者系中壯年，非長期應用廣譜抗生素，無長期應用糖皮質激素等藥物史，不易及時想到真菌感染可能，須引起重視[3]。另外，顱內真菌感染影像學表現多種多樣，對中樞神經系統真菌感染尤其是霉菌性感染最有意義的影像學檢查是MRI。急性起病的真菌膿腫特征性影像學為T1低信號、T2高信號的占位表現，有報道部分曲霉菌感染病例T2加權像可見在膿腫壁與中央壞死區之間呈環狀不規則低信號，病理上是曲霉菌生長所必需的鐵質形成的影像，低信號說明曲霉菌的繁殖處于活躍階段，此獨特的低信號對診斷顱內曲霉菌感染具有幫助[4]。增強時真菌感染膿腫病灶呈不規則、不連續厚壁環狀強化，亦有學者將此“開環征”作為其特征表現[5]。有學者認為出現顱內特征性的影像后，即可開始經驗性抗真菌藥物的治療[6]。本患者MRI示：腦實質多發小的厚壁膿腫，膿腫壁與中央壞死區之間呈環狀不規則低信號，部分有“開環征”，表現較為典型，值得臨床借鑒。

顱內真菌感染常見病原菌包括新型隱球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、奴卡氏菌、組織胞漿菌、環孢子菌、芽生菌等。顱內真菌感染最常見的入口是呼吸道或鼻竇，常見的感染途徑有三種：(1)直接侵犯：曲霉菌多通過鼻竇、中耳、乳突等引起感染從而侵犯顱內；(2)血源性傳播：因原發肺部感染、靜脈吸毒及心臟手術污染等導致真菌敗血癥，從而傳入中樞神經系統；(3)神經外科手術如開顱手術、開放性顱腦外傷、腰椎穿刺、皮膚灼傷和穿透傷等[7]。顱內真菌感染是由真菌侵犯腦膜及腦實質引起的神經系統炎癥，是深部真菌感染，可表現為急性或慢性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、占位性病變、腦積水、卒中、血管炎等，臨床癥狀多是非特異性的[8]，必須綜合考慮患者的病史、癥狀、流行病學、影像學表現和各項實驗室檢查結果，及時判斷、盡早積極干預。盡管在腦組織或腦脊液標本中找到真菌是診斷的金標準，但其敏感性很低，只有1/3-1/2的患者腦脊液培養陽性，其中以隱球菌性腦膜炎腦脊液培養陽性率最高，腦曲霉菌腦脊液培養陽性率很低，芽生菌、組織胞漿菌感染者腦脊液培養多為陰性[9][10]。同時真菌培養時限較長，難以及時指導診斷及治療。故臨床可充分依據病史、真菌感染危險因素、G試驗/GM試驗及典型影像學資料進行經驗性治療[11-12]。