黏液玫瑰單胞菌致COPD急性加重1例及文獻分析

張杰斯 黎艷聰 盧鉆芬 李明標

COPD是老年群體常見病、多發病,隨著人口老齡化的加劇,COPD發病率越來越高。若COPD病人得不到及時有效的治療,隨著病情發展,可進展為COPD急性加重期(AECOPD),對病人生活質量及生命安全造成嚴重影響。對于AECOPD病人,盡早明確感染類型,對明確治療方案具有重要作用。玫瑰單胞菌為革蘭陰性球桿菌的一種,在培養基上可產生粉紅色色素,可引發呼吸道感染,并加重原發基礎疾病。但是,對于影像學及臨床癥狀缺乏特異性的病人,應用β內酰胺類抗生素對玫瑰單胞菌(Roseomonas mucosa)的效果不佳。本文回顧性分析我院收治的COPD合并黏液玫瑰單胞菌病人的病歷資料,運用宏基因二代測序(mNGS)技術精準獲得黏液玫瑰單胞菌病原體,指導了臨床治療并有效控制了COPD病情進展,現報道如下。

1 病例資料

病人,男,73歲,因“反復咳嗽、咳痰、氣促6余年,加重伴發熱3 d”入院。病人6余年來反復出現咳嗽、咳痰,以白色稀痰為主,每于天氣變化及受涼后明顯,每年發作時間>3個月,逐漸出現氣促,活動后明顯,休息可緩解,平時規律使用沙美特羅氟替卡松吸入劑控制病情,氣促有反復發作。3 d前病人受涼后氣促有所加重,伴有咳嗽、咳痰,為黃白色黏痰,夜間可平臥,伴有發熱,體溫最高 38.5 ℃,無畏寒、寒戰,無尿頻、尿急、尿痛,無腹瀉。2022-06-09查肺功能:極重度混合性肺通氣功能障礙。既往有前列腺癌病史,否認糖尿病病史。曾有吸煙史40余年,已戒煙5年。診斷:AECOPD D組,肺功能分級(GOLD) 4級、呼吸困難分級(mMRC) 3級。2022-06-06胸部CT示:雙肺肺紋理稀疏、紊亂,符合肺氣腫改變。血常規:WBC為3.9×109/L,中性粒細胞絕對值為3.097×109/L,中性粒細胞比例為79.4%。降鈣素原(PCT):0.2 ng/mL,IL-6:47.1 pg/mL,N端腦鈉肽前體(NT-ProBNP):244.4 pg/mL,D-二聚體:94μg/L。治療:復方異丙托溴銨2.5 mL+布地奈德混懸液1 mg,2次/d,霧化治療,并予哌拉西林他唑巴坦4.5 g,2次/d,連續治療10 d。病人于第3天后退熱,咳嗽、咳痰、氣促好轉,mMRC 降為2級。但第7天開始氣促再次加重,予以加用甲潑尼龍40 mg 靜滴3 d,治療效果仍不佳,痰液再次增多,以白色黏痰為主,偶爾出現淡粉紅色痰。復查血常規:WBC為6.6×109/L,中性粒細胞絕對值為6.131×109/L,中性粒細胞比例為92.9%。PCT:0.3 ng/mL,IL-6:50.1 pg/mL,NT-ProBNP:1532.0 pg/mL,D-二聚體:157μg/L。為進一步明確感染的病原微生物,予以行纖維支氣管鏡灌洗檢查,送檢灌洗液mNGS+灌洗液培養。灌洗液mNGS示:玫瑰單胞菌屬,黏液玫瑰單胞菌序列數為4236,即予調整亞胺培南西司他丁鈉 1.0 g,2次/d,連續治療7 d,病情好轉出院。出院隨訪3個月,病人規范使用吸入劑,無特殊不適。

2 討論

COPD是我國最常見的慢性氣道疾病,其特征是持續存在的氣流受限和咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀;病理學改變主要是氣道和(或)肺泡異常,具有明顯的異質性[1]。呼吸道感染,特別是下呼吸道的感染為引起AECOPD最常見的原因,有效控制感染是治療AECOPD的重中之重。精準獲得病原學診斷是破解復雜疑難感染的金鑰匙,傳統上病原學診斷常依賴體外分離培養,但往往面臨部分致病微生物難以培養且時效性差等問題[2]。mNGS是一種廣譜病原學篩查技術,具有非靶向性的病原學診斷特點[3],其通過對臨床標本進行宏基因組測序,可以快速鑒定標本中的細菌、病毒、真菌和寄生蟲等多種病原微生物。mNGS廣泛應用于臨床上疑難及危重癥的感染性疾病的病原檢測,提高了抗生素的合理使用率。同時,在部分慢性低毒力病原體感染中,mNGS也有排除診斷的意義[4]。

玫瑰單胞菌的發現可追溯到80年代,當時發現其有別于甲基菌屬的粉紅色細菌;至1993年,Rihs等[5]將其命名為玫瑰單胞菌。玫瑰單胞菌屬是一種革蘭陰性球桿菌,在培養基上生長能產生粉紅色色素,其包括吉氏玫瑰單胞菌吉氏亞種、吉氏玫瑰單胞菌玫瑰亞種、黏液玫瑰單胞菌、頸玫瑰單胞菌等。對于甲基菌屬,兩者的菌落均呈粉紅色,但甲基菌屬的吡咯烷酮(PYR)試驗陰性,而吉氏玫瑰單胞菌、黏液玫瑰單胞菌為陽性,以此為契機發現了新菌屬[6]。檢索中國知網及萬方醫學,發現國內學者從2011年陸續在臨床上報道血液、腹膜透析液、傷口分泌物、腰椎穿刺組織、肺泡灌洗液等標本中分離出玫瑰單胞菌的案例,雖然以上總例數較少,但仍可發現玫瑰單胞菌可導致全身多部位的感染。臨床報道例數較少可能與玫瑰單胞菌屬相對較新,臨床未能重視有關。

國外學者Struthers等[7]的一篇綜述匯總了35例玫瑰單胞菌屬感染病例,發現其引起的感染類型多為機會性感染,標本多為血液、傷口滲出液等,可能與當時纖維支氣管鏡侵入性檢查未成熟有關。Dé等[8]匯總了36株玫瑰單胞菌藥敏數據,發現亞胺培南敏感率達99%,但頭孢吡肟則全耐藥,頭孢他啶僅5%敏感,遺憾的是國內培養出玫瑰單胞菌的案例并不多,期待有更多的藥敏數據指導臨床用藥。國內學者林冬玲等[9]報道的5株玫瑰單胞菌,其中3株來源于血液、1株來源于腹膜透析液、1株來源于膿液;5株玫瑰單胞菌均對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星敏感,但對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶均耐藥。藍鍇等[10]曾于2011年在一位腹透病人的腹透液中2次培養出玫瑰單胞菌,該株玫瑰單胞菌藥敏提示除美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感外,對頭孢他啶、頭孢吡肟也敏感,最終經頭孢他啶治療后,病人癥狀好轉。有意思的是,此為唯一報道頭孢他啶、頭孢吡肟對玫瑰單胞菌敏感的菌株,并評估了治療效果為有效。汪艷等[11]在肺泡灌洗液中通過微生物宏基因測序也發現1例玫瑰單胞菌病原體,遺憾的是該研究并未描述病人的痰液性質以及影像學是否有特異性改變,期待有更進一步的報道幫助大家提高對玫瑰單胞菌的認識。

回顧性分析本例病人,老年男性,入院時曾有發熱,經哌拉西林他唑巴坦治療后,咳嗽、咳痰、氣促好轉,入院第3天已退熱,咳嗽、咳痰、氣促一度好轉;然而治療 1周后,病人氣促再次逐漸加重,以白黏痰為主,晨間痰帶有少許淡粉紅色。綜合分析,病人第2次氣促再發加重,無發熱,但痰液性質發生改變,予以安排復查胸部CT,雖CT與前片對比無明顯新發的滲出病變,但結合查體肺部濕啰音增多及癥狀加重,仍考慮感染再次誘發急性加重且病原體可能已發生改變,目前使用的哌拉西林他唑巴坦無法有效控制感染。為進一步明確病人肺部感染的微生物,予以行纖維支氣管鏡灌洗治療,并送檢灌洗液行微生物宏基因測序,結果提示為玫瑰單胞菌屬,未檢出其他病原體,根據結果調整用藥為亞胺培南西司他丁,經調整抗感染治療后,病人咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉,痰液逐漸變稀且痰中再無帶粉紅色,治療1周后癥狀好轉出院,臨床考慮符合該致病菌感染,遺憾是灌洗液未能培養出該致病菌。

綜上所述,玫瑰單胞菌可引起呼吸道感染而加重原發基礎疾病,但臨床癥狀、影像學缺乏特異性,治療上β內酰胺類抗生素對玫瑰單胞菌效果不佳。對于存在腫瘤、使用免疫抑制劑、長期使用激素等免疫低下病人,建議可考慮利用mNGS技術快速協助查找病原微生物,幫助提高救治水平[12]。但mNGS技術仍不能完全取代傳統的微生物培養,一方面價格與技術門檻限制了其推廣,另一方面,mNGS不能提供藥敏試驗結果[13]。隨著mNGS技術的發展,目前已可直接檢測臨床標本中的細菌性病原菌物種及其耐藥基因攜帶情況,并給出藥敏預測結果[14];針對感染,臨床在培養結果陰性或未出情況下,可參考藥敏預測結果,若有培養藥敏,仍應以金標準培養方法為準。