李佃貴國醫大師從濁毒損膜傷絡論治幽門螺桿菌相關性胃炎*

河北中醫藥大學研究生學院

陶愚磊 吳佳欣△ 孫中強△△ 翟付平 李佃貴△△ 王昊楠△△ 劉小發△△(石家莊 050000)

提要 幽門螺桿菌相關性胃炎(HPAG)已成為臨床常見的消化系統疾病，具有反復、難治的特點。李佃貴國醫大師根據多年臨床經驗獨創“濁毒理論”，應用“濁毒損膜傷絡”論治HPAG，梳理并分析“濁毒損膜傷絡”中醫學內涵，認為其病因為胃膜胃絡一體化；其病機為濁毒黏滯，易伏胃膜；濁毒損膜，誘發胃炎；濁毒傷絡，胃炎加重；其治療法有化濁排毒，給邪以出路；護膜和絡，扶正以祛邪，最終達到蕩滌胃脘濁毒，胃膜胃絡自愈，已在實踐中取得良好效果。本文基于濁毒理論認識HPAG病因、病機及臨床表現，并在濁毒理論的基礎上提出濁毒損膜傷絡論治HPAG，從而為臨床治療提供新思路。

幽門螺桿菌(Hp)被認為是消化道潰瘍，胃癌前病變及胃癌主要致病因素[1]。我國的Hp感染率為50%～90%，高于發達國家平均水平(50%～70%)[2]。Hp感染人體后，在胃黏膜上繁殖生長所產生的脂多糖、尿素酶等致病因子，不僅破壞胃黏液-碳酸氫鹽屏障，引起胃黏膜上皮細胞增殖與凋亡失衡，還誘發機體免疫反應，促進炎癥介質的釋放，誘導胃部毛細血管破裂或腺體萎縮，從而促進幽門螺桿菌相關性胃炎(HPAG)的形成。2020年《成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫協作診療專家共識》[3]和2017年《中國慢性胃炎共識意見》[4]將HPAG定義為一種感染性疾病，建議有無癥狀及并發癥，均應進行Hp根除治療，但其療效存在一定的局限性。一是Hp對抗生素耐藥性增強及耐藥菌株種類增加，Hp根除率逐漸降低。二是根除治療僅限于殺滅Hp，對其導致的胃黏膜病變尤其是胃黏膜萎縮、腸上皮化生缺少公認有效的干預手段。三是抗生素的濫用擾亂胃腸道菌群穩態，使得病情容易反復。筆者有幸隨師學習，受益匪淺，現將李佃貴教授從濁毒損膜傷絡論治HPAG的病因、病機及其治療方法體會介紹如下。

1 中醫學對HPAG認識

中醫典籍中并未記載這一病名，根據其上腹部脹痛、消化不良、燒灼感、反酸噯氣、惡心嘔吐等主要臨床表現，歸屬于中醫學“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“反酸”等范疇。HPAG致病病機復雜，但Hp感染是導致本病的主要原因，Hp在中醫學上多歸屬于 “外邪” “毒氣”等范疇，外邪侵襲人體是否發病取決于人體正氣的強弱。《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《儒門事親》曰：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內而生，皆邪氣也。”故邪氣侵襲人體，機體正氣與之相抗，若正氣強盛，則能抵抗邪氣，外邪難以侵入機體；若機體正氣虛弱，無力抵抗邪氣入侵，則產生疾病。Hp感染是HPAG最主要病因，除此還與脾胃素虛、飲食不節、情志內傷等因素相關。

大多數醫家同意人體正氣不足時，外邪更易侵襲人體。但對于本病的病因病機變化過程均持有不同的觀點：姚乃禮認為鑒于Hp感染胃黏膜上皮特殊的病理狀態及炎癥反應，故HPAG的病理基礎為中焦濕熱蘊結胃腑，腑氣不通，胃氣不降[5]。謝晶日認為感受外邪，致使脾胃生理功能受損，脾困生濕，胃燥生熱，濕熱結聚更傷脾胃[6]。李佃貴教授認為HPAG病機是濕熱郁內，日久釀毒，漸成濁毒之邪，侵襲胃膜，中傷胃絡，最終潰發本病[7]。

2 “濁毒損膜傷絡”中醫學內涵

2.1 濁毒的概念 濁毒理論是國醫大師李佃貴教授提出的創新性理論[8]，濁毒既是一種對人體臟腑經絡及氣血陰陽均造成嚴重損害的致病因素，也是由多種原因導致臟腑功能紊亂、氣血運行失常，機體內產生的代謝產物不能及時排出，蘊積體內而化生的病理產物。濕之漸為濁，濁邪致病，其性重濁黏膩，多易阻遏氣機，留滯脈絡，膠著遷延難愈而釀生毒性；火之極為毒，毒邪致病，其性暴戾善變，多耗傷正氣，灼傷脈絡，易成痼疾而兼夾他邪。濁與毒因性似而易相伴，且常由濁邪釀生毒害之邪，故多以“濁毒”并稱。濁毒致病特點可概括為三易四性：三易指黏滯難解，易阻遏氣機；入血入絡，易傷氣陰；氣血失調，易瘀易積。四性是指遷延性，難治性，頑固性，內損性。

在HPAG中，在感受外邪、飲食不節、情志不暢或素體脾胃虛弱等因素影響下，脾胃升降失宜，運化失司，水濕內生，壅塞胃脘，濕聚成濁，郁熱內生，熱極成毒，兩者交融，形成“濁毒內蘊”之象，其致病損膜傷絡。濁毒之勢漸聚，尚未為害則無明顯陽性體征；濁毒侵犯上焦，上焦宣發不暢則見面垢晦暗，皮膚油膩，汗液垢濁有味；濁毒凝聚胃脘，濕熱膠著則見胃脘灼痛，脘悶脅脹，口黏膩；濁毒阻滯氣機，不通則痛則見胃脘疼痛或脅肋悶脹不舒；濁毒化生痰濁瘀血，相搏日久則見胃脘痛如針刺或痛有定處；濁毒耗氣傷陽，陽虛無力則見胃脘隱痛或喜按喜暖；濁毒侵犯下焦，下焦疏泄不利則見大便黏膩、臭穢，小便淺黃或深黃。舌象多為淡紅、紅絳，苔薄膩或厚膩，或黃或白或黃白相間，脈象多為滑脈或數脈。

2.2 濁毒損膜傷絡病因觀

胃膜與胃絡一體化：古代醫籍未見胃膜相關記載，但是早在《黃帝內經》中就有許多關于“膜”的記載，比如《素問·太陰陽明論》中有“脾與胃以膜相連耳”，唐代楊上善《黃帝內經太素》云：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也。”明代張景岳《類經》進一步說明，“凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也”。可見胃膜指的是分布于胃體腔內及胃腑與其他各臟腑之間的固有結締組織、上皮組織所構成膜層結構，具有運行津血、協調臟腑、充養全身作用。有學者依據現代解剖認識與傳統中醫理論提出膜系理論[9]，認為經絡系統的物質基礎為神經、血管、淋巴管的膜層結構，膜層結構可能是經絡實質的一部分，是實現臟腑表里及內外聯系的物質實質。

胃絡為足陽明胃經的一部分，從胃經逐層細分，縱橫交叉，呈網絡狀結構溝通胃與其他臟腑。其功能主要為將胃脘腐熟水谷后的氣血津液輸布予胃及其他臟腑。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”《靈樞·衛氣失常》曰：“血氣之輸，輸于諸絡。”胃絡是臟腑中氣血流通灌溉之地，而氣血的運行輸布需經過絡脈的傳輸、溝通。解剖學中，胃部黏膜血管眾多，胃黏膜下有著豐富的血管叢，錯綜復雜，這與胃絡網狀分布，運化氣血功能相應。

胃膜與胃絡在生理上相互依存，在病理上相互牽連，具有普遍聯系關系。在生理上，胃膜是胃絡的天然保護層，胃膜支持、保護胃絡；胃絡又不斷的為胃膜提供精、氣、血等營養物質。在病理上，胃膜破損則傷及胃絡；胃絡不通或受損則精微物質輸布障礙，難以滋養胃膜。因此胃膜與胃絡關系密切，病變時相互牽連，容易造成惡性循環。

2.3 濁毒損膜傷絡病機論

2.3.1 濁毒黏滯，易伏胃膜：“黏”，即黏膩；“滯”，即留滯。黏滯即指濁毒致病多具有黏膩留滯的特性。一是癥狀的黏滯性：癥狀多黏滯不爽，如小便澀滯不暢，大便黏膩不爽，舌苔黏膩，或汗、淚、涎等分泌物黏濁；二是病程纏綿：濁毒之性，其質黏膩如膠，膠結不解，與胃腸多濕、多熱之性相應，易藏伏于胃脘表里之間，即胃膜之處，故起病多隱匿，病程往往反復發作或纏綿難愈。由于濁毒性質的特異性，故在HPAG的傳變過程中，往往表現為起病緩、傳變慢、病程長、難速愈、易反復的明顯特征。

2.3.2 濁毒損膜，誘發胃炎：葉天士指出：凡寒、暑、勞形，嗔怒動肝，七情郁結等皆能致氣血阻滯而傷人經絡。現代人貪食肥甘厚味，嗜食辛辣、油膩，導致熱毒內蘊；夏季貪涼、飲酒無度使得機體濕濁內生；或素有濕邪，久蘊化熱，濕熱久聚，濁毒漸生，可導致內藏濁毒之勢的濕熱體質[10]。在飲食不節、濕熱體質、濁毒內蘊等三種因素刺激下，使濁毒之邪久伏胃膜的胃脘部變成了Hp生存的溫床。隨著Hp黏附、聚集、增多，進而出現胃黏膜萎縮、化生，呈現充血、糜爛、浸潤等活動性炎癥，最終誘發胃炎。

2.3.3 濁毒傷絡，胃炎加重：《臨證指南醫案》曰：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”可見病情反復、遷延難愈，多出現病位由氣到血，由經到絡，胃絡受損，阻礙氣血津液布散，胃膜失養，內生痰濁，濕熱膠著，形成濁毒內蘊之勢。濁毒既是病理產物也是疾病發展的致病因素，如此循環往復，則病情遷延難愈。究濁毒傷絡之途徑，一是濁毒損傷胃膜，胃黏膜變薄，固有腺體減少、萎縮、消失，侵犯血肉，傷及胃絡。二是濁毒瘀阻胃絡，阻礙精、氣、血的布散，導致胃膜失養；久病不愈導致的虛證；情志不遂導致的氣滯證；飲食寒涼導致的寒凝證，上述三證均可導致濁毒，進而瘀阻胃絡。因此濁毒傷絡是HPAG進行性加重的關鍵一環。現代病理觀察，本病后期胃內常出現隆起、結節等增生，與中醫學中瘀、痰、毒等病理產物阻滯胃絡表現相似。

2.4 濁毒損膜傷絡治療法

2.4.1 化濁排毒，給邪以出路：《幼科鐵鏡》曰：“治病不可關門殺賊。臟腑之病，必有賊邪，或自外至，或自內成，祛賊不尋去路，以致內伏，是謂閉門殺賊。”李教授認為HPAG患者濁毒久蘊，其濁毒之性黏膩如膠，易留腸腑，徒化濁毒則易留后患，徒排濁毒則病勢未減，故治療HPAG最主要為化濁毒與排濁毒共舉。首先化濁毒。此階段濁毒深伏，久居胃絡而傷血，此為病情反復難愈、病勢膠結難復之重要因素。胃部多表現為胃黏膜灰白，色暗少澤，可伴有或不伴有不同程度的腸上皮化生、上皮內瘤變等表現。故用藥多以消痰活血、化濁解毒為法，謹防更變。常用藥物有黃芩、黃連、半夏、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物。其次為排濁毒。六腑以通為用、以降為和，且濁毒如膠易于下行，用排濁毒的方法，使其隨下竅排出，恢復胃腑通降之用，助脾胃復健。常用藥物有木通、萹蓄、薏苡仁、冬瓜子等利水滲濕藥使濁毒隨小便而出；大黃、厚樸、蘆薈、火麻仁、郁李仁等通腑泄濁藥使濁毒隨大便而出；荊芥、薄荷、柴胡、紫蘇等藥物使濁毒隨汗而出。

2.4.2 護膜和絡，扶正以祛邪：HPAG多由風寒或風熱之邪內淫，生濕生濁，積滯不化，損傷脾胃，胃失和降，氣機失調，正氣虛餒而成。部分醫家使用抗生素根除Hp，沒有考慮到抗生素性味苦寒，藥性猛烈，久用戕傷脾胃，損傷人體正氣。故治療HPAG應當審時度勢，判斷正邪消長情況，若病邪較輕時當補益人體正氣，后扶助祛邪外出，防止病情加重或入里；若病邪深重時當先除濁毒之邪，邪盡后扶助正氣，防止邪戀或再襲。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《壽世保元·脾胃論》云：“氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣。”正氣虛損，中焦脾胃氣虛，Hp定植，濁毒內蘊，伏于胃膜，損膜傷絡，釀生痰濕、瘀血，致經絡不利，氣血不通，誘發胃炎，則出現胃痛、胃脹、納呆、痞滿等癥狀。因此扶助正氣對于HPAG的治療有四方面意義：第一，感染Hp的人群素體虛弱，本應扶正；第二，在治療HPAG的過程中常用清熱藥，使正氣虛弱，無力抗邪，故應扶正；第三，在治療過程中扶助正氣，能起到既病防變的作用；最后，在疾病預后扶助正氣，能防止Hp“死灰復燃”。常用藥物可選用白術、山藥、黃精、太子參以健脾扶正，保護胃膜；水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、三棱、莪術等以疏通經絡、活血和絡。如此胃膜和，胃絡安，正氣足，病可痊愈。

3 驗案舉隅

患者，男，48歲，2021年8月1日初診。主訴：胃脘隱痛不適，加重一周。現病史：患者胃脘隱痛不適，咽部異物感，偶有乏力，氣短，精神可，情緒可，納可，寐可，大便1日2行，便后不爽，大便不成形，小便澀痛，色黃，舌紅苔薄黃膩，脈弦細滑。于2021年7月31日到河北省中醫院檢查，碳-14呼氣試驗為陽性，胃鏡檢查為慢性非萎縮性胃炎。西醫診斷：幽門螺桿菌相關性胃炎。中醫診斷：胃痛，證型診斷：濁毒內蘊證。予以化濁解毒、護膜和絡法治療，處方如下：茵陳、黃連、土茯苓各12 g，黃柏9 g，木通10 g，萹蓄、砂仁、藿香各12 g，半夏、水蛭各9 g。共7劑，日1劑，上藥文火煎煮兩次，每次40 min，共煮取汁400 mL，早晚飯后半小時溫服。

2021年8月9日二診：胃脘部不適，無反酸，偶燒心，咽部惡心感，偶有乏力，氣短，納可，寐安，大便日行1～2次，成形，質可，偶小便灼燒感，舌紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦滑。在一診方基礎上，加佩蘭12 g，川貝母9 g，白鮮皮12 g。共7劑，日1劑，煎服法同上。

2021年8月16日三診：胃脘不適好轉，易受驚嚇，無胃痛胃脹，無燒心反酸，偶有咽部異物感，納可，寐可，大便日行2次，成形，舌紅苔薄黃膩，邊有齒痕，偶有小便灼燒感，脈弦數。在二診方基礎上，加白術12 g，山藥20 g。共7劑，日1劑，煎服法同上。

2021年8月23日四診：偶有胃脘部不適，咽部異物感，納可，寐可，大便日行1～2次，成形，舌紅苔黃膩，脈弦滑。在三診方基礎上，加荊芥12 g，薄荷9 g。共7劑，日1劑，煎服法同上。

2021年10月10日五診：胃脘部已無不適，余諸癥未見。復查碳-14呼氣試驗轉陰。

按：患者脾虛不運，水濕內停，水濕凝聚成痰，故脈滑；痰濕日久化熱，故舌紅苔薄黃；濕熱與痰飲雜糅，釀生濁毒；濁毒重濁，易于下行，故小便澀痛且大便不爽；濕熱下注，故大便不成形。本證以濁毒內蘊為主，治則當化濁解毒、護膜和絡。茵陳、黃連、土茯苓、黃柏，清熱、燥濕、瀉火，化內生濁毒之邪，配伍木通、萹蓄利水，一方面既能通淋以治小便澀痛，又能使濁毒之邪隨小便而出，可謂標本兼治；砂仁理氣化濕溫脾，配伍藿香和中，使脾胃調和，升降復宜。半夏一藥兩用，既能鎮咳祛痰以緩解咽部異物感，又能與清熱解毒藥相配合，更增化濁解毒之力。水蛭活血化瘀、疏通胃絡，防胃絡瘀阻，胃膜失養。二診，咽部惡心感，加佩蘭、川貝母清熱利咽。患者偶燒心，是濁毒之邪伏于胃膜，由里出表之過程，故加白鮮皮清熱解毒，保護胃膜。三診：胃脘不適明顯減輕，此時濁毒之邪已消除大半，宜扶助正氣，既病防變，故加白術、山藥健脾扶正，修復胃絡；四診：偶有胃脘不適，加荊芥、薄荷以透表泄濁，清除剩余濁毒之邪。五診：未見不適且碳-14呼氣試驗轉陰，病情痊愈。

4 結語

HPAG已成為臨床常見的消化系統疾病，因其疾病具有反復、難治的特點，故被認為是難治性腸道疾病之一。近幾年中醫藥在HPAG治療中逐漸凸顯優勢。濁毒理論是國醫大師李佃貴教授提出的創新性理論，應用“濁毒損膜傷絡”論治HPAG，分析其病因為胃膜胃絡一體化；其病機為濁毒黏滯，易伏胃膜；濁毒損膜，誘發胃炎；濁毒傷絡，胃炎加重；其治療治法有化濁排毒，給邪以出路；護膜和絡，扶正以祛邪，最終達到蕩滌胃脘濁毒，胃膜胃絡自愈。經驗案觀察，療效確切，成為運用濁毒理論從濁毒損膜傷絡論治HPAG的經典案例，從而為臨床治療HPAG提供新思路。