宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的研究進(jìn)展

余璐 綜述 楊林青 審校

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)寧 272013;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,濟(jì)寧 272029)

宮頸機(jī)能不全是指妊娠中晚期在沒有臨床宮縮和其他明確病理(如出血、感染、胎膜早破)體征及癥狀的情況下,宮頸無力保留妊娠,從而導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn),近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì),宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率約占所有孕婦的0.1%～2.0%[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全最有效的方法之一,已在臨床應(yīng)用60多年,顯著改善了妊娠結(jié)局和新生兒預(yù)后[2]。現(xiàn)結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)的指征及手術(shù)方式等相關(guān)研究對宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的研究進(jìn)展做一綜述。

1 宮頸機(jī)能不全

宮頸機(jī)能不全的病因目前認(rèn)為主要包括先天性及后天獲得性等因素,前者主要為宮頸解剖異常(如宮頸過短或結(jié)構(gòu)異常),后者主要由宮頸物理性損傷(如多次宮腔操作造成的宮頸損傷,急產(chǎn)、巨大兒順產(chǎn)造成的宮頸裂傷及宮頸錐切術(shù)等)、藥物因素(如己烯雌酚)或感染因素導(dǎo)致[1]。該病目前仍缺乏客觀和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果做出臨床診斷:1)病史。多次中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史;2)典型臨床表現(xiàn)。妊娠中晚期無明顯宮縮、進(jìn)行性宮頸縮短和宮頸擴(kuò)張,伴或不伴胎膜早破;3)超聲檢查。妊娠24周前宮頸長度<25mm[3]。

2 宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機(jī)能不全治療中的應(yīng)用

2.1 宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的指征

2.1.1以病史為指征的宮頸環(huán)扎術(shù) 也稱預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù),根據(jù)患者宮頸機(jī)能不全的典型病史特征決定施術(shù),一般在孕前或孕早期進(jìn)行[4]。對于腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù),孕前或許是最佳的手術(shù)時機(jī),此時子宮體積較小,可以放置子宮操縱桿,為手術(shù)醫(yī)生提供更好的解剖視野,且非妊娠子宮在術(shù)中出血較少,術(shù)后血栓栓塞的風(fēng)險低[5]。目前孕前環(huán)扎是否會對受孕率產(chǎn)生影響是人們比較關(guān)心的問題,最近一項(xiàng)研究[6]表明,孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)并不會延遲受孕時間,也不會對受孕率產(chǎn)生負(fù)面影響。然其為小樣本研究,結(jié)論仍需更多大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。臨床多數(shù)預(yù)防性經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)均在孕早期進(jìn)行[7],具體適宜的施術(shù)孕周也一直是討論的重點(diǎn)。RCOG指南推薦的孕早期預(yù)防性環(huán)扎孕周為11～14周[8],現(xiàn)學(xué)術(shù)界主要考慮的方面為,若施術(shù)時妊娠周數(shù)過小,無法排除胎兒發(fā)育異常,且胎盤尚未穩(wěn)定,易因手術(shù)刺激而導(dǎo)致流產(chǎn)[9];若妊娠周數(shù)過大,子宮明顯增大,宮體上升到腹腔,宮頸抬高且縮短,會增加手術(shù)的風(fēng)險,并可能導(dǎo)致胎膜早破或引發(fā)宮縮[10]。在其他相關(guān)研究中,于14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)也能夠獲得較好的妊娠結(jié)局,包括較低的宮內(nèi)感染率、晚期流產(chǎn)率以及更高的足月出生率等,新生兒結(jié)局與施術(shù)的胎齡呈負(fù)相關(guān)[11-12]。

2.1.2以體格檢查為指征的宮頸環(huán)扎術(shù) 也稱緊急性宮頸環(huán)扎術(shù),適宜人群為在排除產(chǎn)兆及胎膜早破等因素后,無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張的患者[8]。緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的實(shí)施一直存在爭議,這是由于宮頸擴(kuò)張使胎膜暴露于陰道中,有增加術(shù)后感染的風(fēng)險[13]。對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是否能真正有效的預(yù)防早產(chǎn)和延長孕周仍很難評估。SOGC的指南建議,對于24周前、宮頸管擴(kuò)張<4cm且無宮縮的患者應(yīng)考慮實(shí)施緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)[3]。因此,在目前的臨床治療中,對于孕中期經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張的患者,仍傾向于行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)而非保守治療。

2.1.3以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù) 也稱選擇性宮頸環(huán)扎術(shù),通常推薦用于超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長度縮短,伴或不伴有漏斗形成的患者,這些患者通常無明顯癥狀。對于單胎妊娠24周前經(jīng)超聲診斷宮頸<25mm且有34周前自發(fā)性早產(chǎn)或中期妊娠丟失史的患者,宮頸環(huán)扎能有效延長孕周并降低圍產(chǎn)兒死亡率,而對于僅經(jīng)超聲診斷為宮頸短小而無既往病史的患者,宮頸環(huán)扎術(shù)后和保守治療的妊娠結(jié)局無明顯差異,因此也不建議對這類患者進(jìn)行宮頸環(huán)扎[8,14]。雖然目前大多國際指南均不推薦對雙胎妊娠的宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[6],但對于宮頸管過短(≤15mm)的雙胎妊娠患者,宮頸環(huán)扎術(shù)也許能帶來更好的妊娠結(jié)局[15]。

2.2 手術(shù)方式

2.2.1經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù) 該術(shù)式操作簡單、手術(shù)時間短,且術(shù)后恢復(fù)快。其適應(yīng)證為宮頸解剖結(jié)構(gòu)完整的宮頸機(jī)能不全患者,既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗或因其他各種原因?qū)е聦m頸解剖學(xué)改變的患者可能不適合此術(shù)式[16]。此外,該術(shù)式的禁忌證還有:陰道炎癥;活動性陰道流血;胎膜早破;前置胎盤等。關(guān)于圍手術(shù)期的管理包括以下幾點(diǎn):術(shù)前需完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,如血常規(guī)、凝血常規(guī)、白帶檢查,以及B超檢查、產(chǎn)前篩查等,同時與患者進(jìn)行充分的溝通。術(shù)中應(yīng)選擇正確的麻醉方式,注意環(huán)扎線松緊度的適中,一般以宮頸可通過6號擴(kuò)宮棒為宜。術(shù)后臥床休息,注意觀察陰道流血、流液,陰道分泌物及宮縮情況,必要時使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等治療[1]。

經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)主要包括Shirodkar術(shù)和McDonald術(shù)。前者由Shirodkar于1955年提出,術(shù)中需切開陰道壁上推膀胱,于宮頸內(nèi)口處進(jìn)行環(huán)扎。McDonald在前者基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,無需切開膀胱反折腹膜、上推膀胱,簡化了手術(shù)步驟,但環(huán)扎位置較前者低[11]。近來有薈萃分析得出結(jié)論,Shirodkar術(shù)的妊娠結(jié)局優(yōu)于McDonald術(shù),能夠更多地延長患者孕周,降低早產(chǎn)胎膜早破的風(fēng)險[17]。然而這一結(jié)論還缺乏設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

2.2.2經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù) 包括開腹及腹腔鏡兩種手術(shù)路徑,主要適用于因手術(shù)切除導(dǎo)致宮頸縮短,或因?qū)m頸撕裂等其他損傷導(dǎo)致宮頸變形及既往多次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的患者[18]。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)是宮頸機(jī)能不全且既往有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史患者的首選治療方法;與重復(fù)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎相比,經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)的患者分娩結(jié)局得到明顯改善[19]。依據(jù)手術(shù)入徑的不同,又可將其分為開腹宮頸環(huán)扎術(shù)和腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)也存在相應(yīng)的禁忌證:多次盆腔手術(shù)史導(dǎo)致盆腔粘連,凝血功能異常等患者可能不適于施術(shù)。若孕前施術(shù),還需考慮宮腔粘連有可能再次行宮腔鏡手術(shù),以及既往有胎兒畸形引產(chǎn)史的情況。患者圍術(shù)期的管理與經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)是一致的。

相較于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù),經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎位置更高,位于宮頸峽部,減少了環(huán)扎帶的滑脫,且因環(huán)扎帶位于腹腔,避免了經(jīng)陰環(huán)扎將環(huán)扎帶留在陰道導(dǎo)致的感染及胎膜早破的風(fēng)險,此外,患者也能選擇生產(chǎn)之后保留環(huán)扎帶,為下次妊娠做準(zhǔn)備[7]。

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)與開腹環(huán)扎相比,其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中出血少,術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險低、疼痛輕、恢復(fù)快,腹部無刀口、美觀,同時有效改善產(chǎn)科結(jié)局[5]。其缺點(diǎn)在于當(dāng)中晚期妊娠失敗時需再次開腹或經(jīng)腹腔鏡解除環(huán)扎[20],且妊娠足月時需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。針對這一問題,Shaltout等[21]于2017年首次提出一種改良式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù),這一改良術(shù)式在既往腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的基礎(chǔ)上,將環(huán)扎線穿過陰道后穹窿,于陰道中打結(jié)。當(dāng)患者妊娠中晚期流產(chǎn)或妊娠足月時可經(jīng)陰解除環(huán)扎,實(shí)現(xiàn)經(jīng)陰引產(chǎn)或分娩,降低無指征剖宮產(chǎn)率,以期在保留腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)優(yōu)勢的同時,為患者爭取更大的收益。然而,改良術(shù)式將線結(jié)留置于陰道中,如在孕前行該環(huán)扎術(shù)是否會對患者受孕率產(chǎn)生影響,是否會增加患者孕期陰道炎的發(fā)生率以及胎膜早破的風(fēng)險,這都有待更多的臨床研究進(jìn)一步評估及商討。這也將成為該改良術(shù)式能否在臨床推廣的關(guān)鍵因素。隨著宮頸環(huán)扎術(shù)的發(fā)展,宮頸機(jī)能不全發(fā)病率的上升以及患者對更好妊娠結(jié)局的期待,筆者認(rèn)為將來的重點(diǎn)應(yīng)聚焦于提出更多更好改善母嬰結(jié)局的新術(shù)式。

2.2.3機(jī)器人腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù) 腹腔鏡技術(shù)的局限性主要在于二維視野以及活動范圍局限,導(dǎo)致無法提高解剖的精確度,增加打結(jié)的困難,而機(jī)器人腹腔鏡的三維視野能夠克服腹腔鏡手術(shù)的局限性,使手術(shù)視野更清晰、逼真。目前的研究暫無證據(jù)證明機(jī)器人腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)比腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)更有優(yōu)勢[22],此術(shù)式也不是為了取代其他任何微創(chuàng)的環(huán)扎方式,只是為經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)增加了一種安全和微創(chuàng)的手術(shù)方式。然而,考慮到機(jī)器人手術(shù)高昂的費(fèi)用,腹腔鏡宮頸環(huán)扎則具有更高的性價比。

3 小結(jié)與展望

宮頸機(jī)能不全的病因復(fù)雜且預(yù)后較差,其診斷尚缺乏客觀且明確的標(biāo)準(zhǔn),可以明確的是宮頸環(huán)扎術(shù)能夠明顯有效改善宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局。目前已有大量的研究致力于宮頸環(huán)扎術(shù)的治療指征及時機(jī),對于不同手術(shù)指征的施術(shù)條件在臨床上也逐步達(dá)成共識。此外,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與患者對良好妊娠結(jié)局的期待增加,宮頸環(huán)扎術(shù)也在不斷發(fā)展,從最初的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎發(fā)展到腹腔鏡宮頸環(huán)扎,且又試圖在腹腔鏡宮頸環(huán)扎基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)式的改良,以期為患者帶來最大收益。與未改良腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)相比,二者雖均為微創(chuàng),然而未改良術(shù)式目前效果較為確切,改良術(shù)式仍需更多的臨床研究來證實(shí)其有效性及安全性。未來的臨床研究重點(diǎn)應(yīng)更多致力于減少并發(fā)癥,最大程度改善產(chǎn)科結(jié)局,同時關(guān)注患者的身心健康,對患者開展更加精準(zhǔn)且個體化的治療。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。