老年射血分數保留的心力衰竭誤診為慢性支氣管炎原因分析及防范措施

陳小玉,何 君

心力衰竭(心衰)是因各種原因引起心肌結構和(或)功能變化,最后致心室泵血和(或)充盈功能低下,主要表現為呼吸困難、乏力、心悸、水腫[1]。老年人心衰多為舒張性功能障礙所致[2]。舒張期心室主動松弛功能受損和心室順應性降低,心室舒張期充盈量減少,心搏量降低,射血分數保留的心衰(HFpEF)患者首先出現左心室舒張末壓增高,進而出現一系列心衰癥狀,但左心室射血分數(LVEF)多正常[3]。HFpEF患者多表現為咳嗽、氣促,一般無下肢水腫,心肌缺血、心肌肥厚和心肌纖維性變是其常見病理基礎,較常見病因為冠心病、高血壓、糖尿病、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、限制型心肌病等[4]。老年人因全身臟器功能退化,多伴1種以上慢性基礎疾病,部分HFpEF患者癥狀、體征無特異性,臨床表現與老年其他疾病不易區別,或慢性基礎病表現掩蓋心衰癥狀,臨床易誤診誤治[5]。我院于2019年10月—2021年4月收治老年HFpEF初期誤診為慢性支氣管炎7例,回顧分析診治經過,總結老年HFpEF誤診原因及防范措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例,男2例,女5例;年齡63～74(66.21±4.38)歲;基礎疾病:高血壓病6例,糖尿病4例,慢性阻塞性肺疾病3例,冠心病及高脂血癥各2例;病程3～6(2.45±0.17)個月;有吸煙史4例,現均已戒煙;居住地:城鎮5例,城鄉接合部1例,農村1例。本研究經海南省萬寧市人民醫院倫理委員會批準(HN-2024),患者均知情同意。

1.2 臨床表現

7例以咳嗽、咳痰、乏力、氣短為主要癥狀就診,活動后咳嗽加重或多在夜間發作,咳痰多為白色稀薄痰,其中乏力6例,心悸、胸悶及失眠各3例,胸痛及頭痛各1例;7例中聞及雙肺底對稱性濕啰音6例,雙肺呼吸音減弱3例,哮鳴音1例;心率增快(115～131/min)5例,第一心音低鈍4例,心尖區或主動脈瓣區收縮期雜音3例;3例頸靜脈充盈;雙下肢水腫、肝大1例;血壓均升高(95～110/145～153 mmHg)。

1.3 醫技檢查

7例于外院查血常規,3例血白細胞和中性粒細胞計數稍升高(白細胞計數11.2×109/L ～12.8×109/L,中性粒細胞計數6.7×109/L～8.4×109/L)。7例于外院行胸部X線檢查示雙肺紋理均增粗、紊亂,肺門影增大,肺野透明度降低,其中2例心影稍大。

1.4 誤診情況

7例因咳嗽、咳痰、氣促、肺底濕啰音、肺紋理增粗,3例血常規示白細胞計數升高及病程較長,初步診斷為慢性支氣管炎(急性發作),外院予經驗性抗感染(左氧氟沙星)、鎮咳祛痰(復方甘草合劑、右美沙芬)、平喘(氨茶堿)治療1～2周,咳嗽、咳痰、氣促癥狀無明顯緩解遂轉我院。7例均誤診于縣級醫院呼吸內科門診。誤診時間1～3個月。

2 結果

2.1 確診經過

7例轉我院后,經全面分析病情,結合患者冠心病、高血壓病等病史,心影正?；蛏源蠛陀蟹斡傺憩F,按常規治療后咳嗽、咳痰、氣促癥狀無明顯緩解,加行心電圖檢查:Ptf-V1均≤-0.03 mm/s并出現QRS波群電壓升高和ST-T改變,提示心肌缺血及左心室肥厚伴勞損,故懷疑HFpEF,進一步行超聲心動圖檢查:E峰48～59 cm/s,A峰60～85 cm/s,E/A為0.73～0.76,心房收縮期肺靜脈血流逆向流速24～31 cm/s,心房收縮開始至左心室流出道內心室收縮期前流速開始時限為32～36 ms,LVEF為57%～62%,檢測腦鈉肽(BNP)673～894 pg/mL,確診HFpEF。

2.2 治療及預后

3 討論

3.1 疾病概述

隨人口老齡化程度加劇,原發性高血壓病、糖尿病、冠心病、心肌病等患病率逐漸升高,上述疾病可使心肌主動松弛功能受損,心肌缺血缺氧、心肌纖維組織增生及纖維退行性變,致心室壁增厚、心室壁順應性變差,心室舒張功能減弱,舒張期充盈不足,心臟儲備功能下降,引起肺淤血,此時一旦受心臟或心外因素影響極易誘發HFpEF[6-8]。HFpEF臨床多表現為咳嗽、氣促,一般無下肢水腫,可有不同程度運動耐力降低,嚴重者可出現肺水腫,X線檢查示肺淤血表現而心影不大[9-11]。老年HFpEF常伴慢性支氣管炎、肺部感染、貧血、電解質紊亂、心律失常等,使病情復雜多變,表現不典型,增大了診斷難度[12-13]。

3.2 診斷及鑒別診斷

1)診斷標準:a.有長期高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、高齡等影響心室舒張功能的病因;b.有左心功能不全表現;c.胸部X線檢查有肺淤血表現,心影正?；蛏源?d.超聲心動圖示左心室舒張功能異常,E/A≤1.0,同時心房收縮期肺靜脈血液逆向流速>20 cm/s和心房收縮開始至左心室流出道內心室收縮期前流速開始時限<45 ms;e.心電圖:Ptf-V1≤-0.03 mm/s,LVEF≥45%,且排除肺源性心臟病、風濕性心臟病、擴張型心肌病、心包疾病等心臟疾病。具備a、b、c項+d、e項中至少1項即可診斷[14-15]。

2)鑒別診斷:老年HFpEF咳嗽、咳痰、氣促等癥狀多發于夜間,平臥或勞累時可誘發疾病或使癥狀加重,坐位、休息或日間癥狀減輕,肺啰音部位隨體位變化而改變,予抗感染、平喘治療無效,行心電圖和超聲心動圖檢查可發現左心室舒張功能異常,如Ptf-V1及P/P-R段比值異常,E、A、E/A、AR和A-Ar異常;慢性支氣管炎引起的咳嗽、咳痰、氣促多以晨間為重,且痰咳出后氣促?？删徑?支氣管擴張劑治療有效[16]。臨床可據上述癥狀、體征及發病特點和心電圖、超聲心動圖特征性表現鑒別2種疾病。

3.3 誤診原因

1)臨床表現無特異性:老年人多伴慢性支氣管炎、肺氣腫、腦動脈硬化、糖尿病、胃腸道疾病等多種慢性基礎病,多臟器功能生理性減退致機體敏感性降低,加之患者癥狀、體征常無特異性,造成診斷困難。伴慢性支氣管炎的老年患者,咳嗽、乏力癥狀較常見,且咳嗽夜間加重,咳黏痰并伴氣喘,肺部聽診常可聞及喘鳴及濕啰音,然而部分患者呼吸困難較輕,無明顯活動后氣促,僅表現為咳嗽、咳痰,一側或雙側肺底濕啰音,胸部X線透視見肺紋理增粗,其表現與支氣管炎相似,臨床極易誤診為慢性支氣管炎急性發作[17]。

2)基層醫師對HFpEF缺乏認識:本文7例均誤診于縣級醫院,基層醫院接診醫生對老年HFpEF缺乏認識,導致誤診發生[18]。

3)被呼吸系統合并癥癥狀掩蓋:老年人常伴高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、呼吸道感染等多種基礎疾病,尤其伴有呼吸系統合并癥者HFpEF發生時表現為咳嗽、咳痰、氣促、心悸及肺部濕啰音等,加之老年人各臟器功能生理性減退,致機體敏感性降低,造成患者心衰癥狀被呼吸系統合并癥所掩蓋,最終誤診為慢性支氣管炎[18]。

4)臨床診斷思維局限、診斷經驗不足:接診醫生診斷思維局限,接診時僅考慮為呼吸系統常見病、多發病,忽視既往高血壓病、冠心病等病史,亦未行進一步檢查導致誤診[5]。待常規治療無效,轉我院后經全面分析病情,結合冠心病、高血壓病史,胸部X線示心影正常或稍大和有肺淤血表現,并行心電圖、超聲心動圖檢查示心肌缺血、左心室肥厚勞損、Ptf-V1≤-0.03 mm/s、左心室舒張功能低下、LVEF正常時,方確診為HFpEF。

3.4 防范誤診措施

1)認真做好病史采集:基層醫院接診醫生應仔細耐心詢問來診的老年患者病史,老年人多有腦動脈硬化,腦供血不足進一步加重,意識障礙較常見,致病史敘述不清,尤其是對反應遲鈍或聽力不佳的老年患者可向知情人詢問相關病史,詳細詢問有無冠心病、高血壓病、心肌病、心瓣膜疾病及心包疾病等影響心臟舒張功能的潛在病史,以及時發現致病誘因,此為正確診斷的前提[19]。

2)提高警惕性:心肌缺血、心肌肥厚和心肌纖維化是心室舒張功能障礙常見病理基礎[2]。高血壓病、冠心病、糖尿病可經不同機制致HFpEF。老年人因長期高血壓病、冠心病、糖尿病等致心室壁肥厚和(或)僵硬度升高,使心室結構變化,產生心室重塑,文獻報道有高達30%的HFpEF是因原發性左心室舒張功能障礙所引起[20];另外老年人心血管的生理變化也是引起HFpEF的獨立因素,故老年人HFpEF發生率很高。故對接診有致心衰疾病的經常規治療無效的以咳嗽、咳痰、乏力、勞力性氣促等就診的老年患者,應提高HFpEF的警惕性,考慮到HFpEF可能[21]。

3)加強對本病的認識:隨年齡增長,老年人心肌萎縮并常伴心肌淀粉樣變、心瓣膜退行性變及鈣化,致心室壁增厚、順應性降低,舒張期充盈不足,在某些誘因下易發生舒張功能不全。臨床醫師應加強對老年HFpEF的認識,全面綜合分析病史,熟知患者癥狀體征(以陣發性咳嗽為主,多夜間發作,平臥或活動后可加重,咳白色稀薄痰多見,雙肺底對稱性濕啰音,多可聞及第一心音低鈍、心尖區或主動脈瓣區收縮期雜音)及心電圖、超聲心動圖、胸部X線等影像學特征性表現,仔細鑒別診斷,熟知與本病有相似癥狀表現疾病的鑒別診斷要點,有助于提高本病診斷準確性[22]。

4)及時合理選擇特異性檢查:接診以咳嗽、咳痰、氣促為主要癥狀的老年患者,應將胸部X線和心電圖作為常規檢查手段,不要被局部癥狀、表象所迷惑,還可進一步行心臟彩超、血BNP等醫技檢查協助診斷[23]。

5)重視鑒別診斷:老年HFpEF咳嗽、咳痰、氣促等癥狀多發于夜間,平臥或勞累時可誘發疾病或使得癥狀加重,坐位、休息或日間癥狀減輕,肺啰音出現部位隨體位改變而改變,予抗感染、平喘治療無效,行心電圖和超聲心動圖檢查可發現左心室舒張功能異常,如Ptf-V1及P/P-R段比值異常,E、A、E/A、AR和A-Ar異常;慢性支氣管炎引起的咳嗽、咳痰、氣促多以晨間為重,且痰咳出后氣促常可緩解,支氣管擴張劑治療有效。臨床遇及此類患者時可據上述癥狀、體征及發病特點和心電圖、超聲心動圖特征性表現鑒別。

綜上,老年人基礎疾病多,臟器功能減退,當呼吸系統合并癥癥狀較重掩蓋心衰癥狀時,極易誤漏診;加強對老年HFpEF的認識,詳細詢問有無冠心病、高血壓病、心肌病、心瓣膜疾病及心包疾病等影響心臟舒張功能的潛在病史,提高對本病的警惕性,仔細鑒別診斷,及時行心電圖、超聲心動圖等檢查并綜合分析病情,以避免誤診誤治。