非典型原發性閉角型青光眼誤診分析

郭銀霞,朱啟秀

青光眼是伴隨眼壓升高出現的一組主要以視神經損傷及視野缺損為特點的眼科疾病,是導致不可逆失明的主要原因[1-2]。依據眼壓升高的發生機制不同分為閉角型青光眼和開角型青光眼,閉角型青光眼是由于眼虹膜或角膜間異常,引起前房角閉塞使房水流動受到限制所致,分為原發性和繼發性。繼發性閉角型青光眼多急性起病,患者典型臨床表現為眼壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力模糊等[3-4];而原發性閉角型青光眼多為慢性,患者眼壓升高隨時間推移而變化,可表現為緩慢眼壓升高,其過程中可不出現癥狀或癥狀輕微[5-6]。由于原發性閉角型青光眼的臨床表現復雜,在疾病初期出現輕微癥狀時大多不典型,且慢性患者在特殊情況下也會急性發作,給疾病診斷及治療帶來了困難[7]。典型原發性閉角型青光眼表現為急性眼痛、視力模糊和眼壓顯著升高等明顯癥狀,而非典型原發性閉角型青光眼往往呈現為慢性或亞急性癥狀,如輕微的眼壓增高和部分前房角閉合,癥狀長期不明顯。基于此,及時明確診斷非典型原發性閉角型青光眼臨床意義重大。我院2020年8月—2022年10月收治曾誤診的非典型原發性閉角型青光眼5例,現對其臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例,男2例,女3例;年齡36～68(49.37±8.62)歲;4例為單眼發病,1例為雙眼發病;病程6～21(11.37±3.62)d。5例中,1例有高血壓、糖尿病等病史;3例首次就診于神經內科,1例首次就診于急診科,1例首次就診于當地基層醫院內科。本研究經皖西衛生職業學院附屬醫院醫學倫理委員會審批通過(LAEY-2024-003),患者均知情同意。

1.2 臨床表現

本組5例中,有3例因無明顯誘因單眼視力下降7、9和11 d來我院門診就診,臨床表現為左側眼睛視物模糊,無明顯頭痛、頭暈、無肢體抽搐等。查體:心肺無異常;患眼瞳孔5 mm、對光反射消失,健眼瞳孔3 mm、對光反射正常;眼球稍突出;精神可,其余無明顯陽性體征。眼MRI檢查結果示,病側視神經顯示有異常信號,初步考慮為視神經炎。1例因反復發作搏動性頭痛伴惡心、嘔吐、眼脹、右眼視力下降休息后好轉于我院急診就診。查體:血壓172/103 mmHg,隨機血糖6.2 mmol/L,心肺無明顯陽性體征,無發熱、盜汗,眼球稍突出、腫脹;頭顱X線及MRI檢查無明顯異常,結合患者臨床表現,初步診斷為偏頭痛。1例因惡心、嘔吐、雙側眼眶輕微疼痛于當地醫院就診。查體:心肺無異常、腹部叩診無異常、眼球結膜無充血、無發熱、無盜汗,發作前視力良好,初步診斷為急性胃腸炎。

1.3 誤診情況

本組5例,3例誤診為視神經炎,1例誤診為偏頭痛,1例誤診為急性胃腸炎。誤診時間4～15(8.31±1.06)d。

1.4 確診及治療

1)誤診為視神經炎3例:給予對癥治療,甲強龍激素沖擊、營養神經等治療8～15 d后患者視力無明顯變化,且逐日加重。2)誤診為偏頭痛1例:給予止痛治療7 d,避免精神勞累,多注意休息,視力無明顯變化。3)誤診為急性胃腸炎1例:給予止吐、解痙止痛等對癥治療4 d,患者眼部癥狀加重,原發疾病無改善。5例初診經過4～15 d治療后,病情均未好轉,有4例明顯加重,后眼科就診,完善相關檢查,患眼眼壓為42～46 mmHg,健眼眼壓正常;行裂隙燈顯微鏡檢查:患眼球結膜混合充血,角膜呈霧狀水腫,前房淺、房水清,瞳孔散大,對光反射消失,單眼或雙眼晶狀體不均勻渾濁,玻璃體透明,患眼眼底暫檢不清,健眼眼底未見明顯異常;行前房角鏡檢查示,單眼或雙眼晶狀體渾濁,雙眼房角關閉。結合5例臨床癥狀及檢查結果均修正診斷為原發性閉角型青光眼,予降眼壓、解除瞳孔阻滯等藥物治療,眼壓未降至正常者行前房穿刺,眼壓降至23～25 mmHg。4例行青光眼手術治療,1例誤診為急性胃腸炎的患者拒絕手術,建議激光打孔治療,防止再次急性發作。

1.5 隨訪情況

5例中,4例行小梁切除術治療,出院后隨訪6個月,隨訪期間無復發,預后良好;1例誤診為急性胃腸炎的患者拒絕手術,且未行激光打孔治療,在出院4個月后急性發作1次,前往醫院治療。

2 討論

2.1 疾病概述

原發性閉角型青光眼為常見的青光眼類型,中老年人群患病的概率隨年齡增長而增加,且女性發病率為男性的2.4倍[8-9]。該病發病機制非常復雜,目前大多數學者對于疾病的解釋包括以下學說:血流動力學、基因遺傳、機械壓力學說等,有部分學者認為該病與患者的焦慮情緒也有一定的關系,具體發病機制至今未闡明[10-11]。其病因主要是由于患者的虹膜小梁產生粘連,使房角出現閉合現象,房水流出也隨之減少,以致眼壓升高,產生一系列視覺喪失、視神經損害癥狀[12-13]。臨床上急性發病患者可能出現視力急速下降、偏頭痛、惡心、眼睛脹痛,而慢性患者發病過程一般無痛或無癥狀[14]。原發性閉角型青光眼臨床表現較復雜,且有少部分患者不以眼部表現為特征,會疊加消化系統、血管系統疾病的表現,慢性患者前期無明顯癥狀也會急性發作,此病不典型臨床癥狀與偏頭痛、膽囊炎、急性胃腸炎等疾病相似,容易誤診為此類疾病,而加重患者病情[15-16]。該病一般表現為視力急劇下降、眼睛脹痛,行眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查及超聲生物顯微鏡檢查,初步判斷原發性閉角型青光眼比較容易,但是,由于接診醫師在診斷方面缺少對眼科疾病警惕性,重點關注神經系統或消化系統表現,易致非典型原發性閉角型青光眼誤診,未及時正確對癥治療,延長治療時間,增加患者預后不良概率[17-18]。本研究誤診5例中,確診后有1例誤診為急性胃腸炎者拒絕手術,隨訪期間再次急性發作,余4例降眼壓處理后行手術治療[19-20],轉歸良好,隨訪無復發。

2.2 鑒別診斷

因非典型原發性閉角型青光眼患者的復雜表現,需要對眼睛全面檢查才可確診,部分臨床表現常與其他系統疾病混淆,誤診率較高,最容易誤診為視疲勞、白內障、偏頭痛、急性胃腸炎、視神經炎[21]。本研究5例誤診為偏頭痛、急性胃腸炎各1例,視神經炎3例。結合相關研究資料可知,偏頭痛臨床表現有視物模糊、頭暈、視野缺損、耳鳴等;急性胃腸炎主要臨床表現為胃腸道不適,如惡心、嘔吐、腹部不適;視神經炎是以視力下降、眼球轉動痛為典型表現。而非典型原發性閉角型青光眼患者發病前常有前房淺、眼軸短、晶狀體厚的眼部結構解剖特點,在慢性期間表現不明顯,急性發作時常由于眼壓升高而出現神經壓迫癥狀,行眼壓檢查后,可初步判斷眼部病變,進一步行裂隙燈顯微鏡檢查,明顯的角膜霧狀水腫及瞳孔形狀有利于鑒別診斷[22-23]。

2.3 誤診原因分析

分析本研究誤診患者臨床資料,同時結合既往相關報道[24-25],認為非典型原發性閉角型青光眼誤診原因有:1)對非典型原發性閉角型青光眼缺乏充分認知。患者方面:由于部分患者的文化水平及對疾病知識的缺失,對該病完全不了解,當眼部癥狀不明顯時,會誤認為是上呼吸道感染或常見的胃腸炎,從而一定程度上影響醫生判斷,產生誤診;醫生方面:誤診最多的視神經炎是眼科常見疾病,一般需要排除引起視力下降的其他眼部疾病才可診斷,醫生診斷時未仔細考慮其他方面的疾病,思維過于單一;接診醫生對患者既往史詢問不全,且未考慮到視力緩慢下降與疾病的關聯性,未進行全面眼科檢查,導致誤診。2)非典型原發性閉角型青光眼無典型癥狀。患者未出現明顯眼睛脹痛或患側頭痛癥狀時,醫生思維局限于全身表現,容易將該病誤診為消化、血管系統疾病。本組5例臨床癥狀都不具有代表性,因醫生未進行眼科疾病鑒別診斷,而誤診為偏頭痛、急性胃腸炎、視神經炎,導致疾病未愈而加重。3)未及時完善檢查。非典型原發性閉角型青光眼的檢查需完善裂隙燈顯微鏡檢查,可表現出角膜霧狀水腫等特征,不過度依賴簡單基礎檢查,本研究中3例MRI報告誤導醫生診斷。4)未把重點放在眼科疾病。有經驗的醫生,在患者對光反射異常時會考慮青光眼,本文中首診醫生只關注內科病情,對于檢查結果的提示信息考慮不全,缺漏了重要信息,加上部分患者合并其他疾病,出現頭痛癥狀時,更容易考慮內科疾病,易誤診。雖導致醫生誤診的原因多樣化,但根源在于醫生對非典型原發性閉角型青光眼的認識不足。

2.4 防范誤診措施

根據本研究總結的誤診原因,結合相關研究報道[26-27],為減少非典型原發性閉角型青光眼的誤診應做到:1)加強醫生對非典型原發性閉角型青光眼的認識:應提高接診醫生對此類眼科疾病的鑒別能力,在科室行該疾病知識普及會,對于以往誤診病例整合討論,且對醫生進行培訓,平時多加強學習,對于視力下降及視力模糊的患者應注意非典型原發性閉角型青光眼的可能。2)在診斷時拓展思維:患者有眼部不適時,要全方面評估,細致詢問病史,摒棄單一思維,聯系到患者臨床癥狀有關的所有疾病。3)完善相關檢查:不能直接根據患者出現的臨床癥狀及簡單初步檢查結果下定論,同時對基層醫療機構醫生進行培訓,完善基層醫療機構檢測設備,有利于降低誤診率。

總之,非典型原發性閉角型青光眼的臨床表現多樣且不典型,容易與其他內科疾病混淆,導致誤診。加強臨床醫生對非典型原發性閉角型青光眼的鑒別診斷能力,提高對該病的警惕性,可減少或避免誤診。