經口腔前庭入路與經腋窩入路腔鏡手術治療甲狀腺癌的效果對比

凌堯 蘭雪君 歐敏

[摘要]目的：分析比較經口腔前庭入路與經腋窩入路腔鏡手術治療甲狀腺癌的臨床效果。方法：回顧性分析2020年6月-2022年12月在筆者醫院接受手術治療的144例甲狀腺癌患者臨床資料，依據手術方式不同分為A組（n=45，傳統開放手術）、B組（n=50，經口腔前庭入路腔鏡手術）及C組（n=49，經腋窩入路腔鏡手術），比較三組手術相關指標、術后不同時間點疼痛評分、美學效果[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）]及術后并發癥發生率。結果：B組手術時間長于A、C兩組（P＜0.05）；B、C兩組術中出血量、引流量均少于A組，術中淋巴結清掃數目均多于A組，住院時間短于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B、C兩組術后1 d、術后3 d、術后1個月、術后3個月疼痛VAS評分均低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月B、C兩組VSS評分均低于A組，且B組VSS評分較C組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組間術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：與傳統開放術比較，經口腔前庭入路與經腋窩入路腔鏡手術治療效果均更好，均可有效減輕術后疼痛，同時經口腔前庭入路具有術中淋巴結清掃數目多，美學效果好等優勢，經腋窩入路具有手術時間短的優點，臨床可依據不同情況選擇合適的手術方案。

[關鍵詞]經口腔前庭入路；經腋窩入路；甲狀腺癌；手術治療；美學效果

[中圖分類號]R61? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）05-0013-04

Comparison of the Effects of Endoscopic Transoral Vestibular Approach and Transaxillary Approach in the Treatment of Thyroid Cancer

LING Yao1， LAN Xuejun2， OU Min3

（ 1.Department of Thyroid Surgery， 2.Medical Examination Center， 3.Department of Intensive Care Medicine， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， Sichuan， China ）

Abstract： Objective? To analyze and compare the clinical effects of endoscopic transoral vestibular approach and transaxillary approach in the treatment of thyroid cancer. Methods? A total of 144 patients with thyroid cancer who underwent surgical treatment in the author's hospital from June 2020 to December 2022 were reviewed.They were divided into group A （n=45， traditional open surgery）， group B （n=50， endoscopic transoral vestibular approach） and group C （n=49， endoscopic transaxillary approach） according to different surgical methods.Surgery related indicators， pain scores at different time points after surgery， wound cosmetic effect [Vancouver scar scale （VSS）] and the incidence of postoperative complications were compared among the three groups. Results? The operation time of group B was longer than that of group A and group C （P＜0.05）.The intraoperative bleeding volume and drainage volume of group B and group C were less than those of group A.Lymph nodes removed during operation were more than group A， and hospital stay was shorter than that of group A （all P＜0.05）.The VAS scores of group B and group C on day 1 and day 3 after operation， and at 1 month and 3 months after operation were lower than those of group A （P＜0.05）.At 3 months after operation， the VSS scores of group B and group C were lower than those of group A， and the VSS scores of group B were lower than those of group C （P＜0.05）.The incidence rates of postoperative complications in the three groups were close （P＞0.05）. Conclusion? Compared with traditional open surgery， endoscopic transoral vestibular approach and transaxillary approach are more effective in the treatment of patients with thyroid cancer， which can effectively relieve postoperative pain.In addition， endoscopic transoral vestibular approach can make more lymph nodes removed during operation， with good cosmetic effect. Transaxillary approach has the advantages of short operation time.In clinical practice， appropriate surgical scheme can be selected according to actual condition.

Key words： transoral vestibular approach; transaxillary approach; thyroid cancer; surgical treatment; aesthetic effect

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，多由甲狀腺濾泡上皮開始發病，主要發病人群為女性，據報道，在甲狀腺癌患者中，25歲及以下的女性患者占比為7.5%～10%[1-2]。目前對于甲狀腺癌最有效的治療手段仍為手術治療，借助手術治療將病灶徹底清除，可有效改善疾病預后。以往臨床多采用開放頸部手術進行治療，該種術式雖然可有效清除病灶，但易在頸部留下瘢痕，對外觀產生影響，同時可使患者喪失部分頸前皮膚功能，進一步導致患者在吞咽活動時出現異物感及皮膚聯動，直接影響患者手術滿意度[3-4]。隨著微創醫療技術的發展，腔鏡手術逐漸得到了應用，腔鏡手術依據入路可分為腋窩入路、口腔前庭入路、胸乳入路等[5-6]。目前，已有研究證實較傳統開放術，經腋窩入路與經口腔前庭入路腔鏡手術治療甲狀腺癌效果更好，但有關兩種入路腔鏡手術間的對比研究報道較少[7-8]。基于此，本研究對比經口腔前庭入路與經腋窩入路腔鏡手術的效果，以期為臨床治療此類疾病提供參考，現將研究結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性收集2020年6月-2022年12月在筆者醫院進行手術治療的144例甲狀腺癌患者臨床資料。依據手術方式不同分成A組（n=45）、B組（n=50）與C組（n=49），三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合甲狀腺癌診斷標準[9]；②均經細針活檢細胞學確診為單側甲狀腺乳頭狀癌；③腫瘤直徑≤2 cm；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①有頸部外傷史、手術史或放療史；②合并甲狀腺功能亢進或減退、甲狀腺炎等甲狀腺疾??；③合并精神系統疾?。虎茈p側甲狀腺癌；⑤合并嚴重心肺系統疾病等基礎性疾病，無法耐受手術；⑥術前接受放療治療。

1.3 方法：患者取仰臥位，墊肩，頭后仰，三組均行全身麻醉，各組方法具體如下。

1.3.1 A組：行傳統開放手術?；颊哂谛毓巧细C切跡上方約兩橫指處沿著皮紋作一4～6 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣組織，順著頸白線縱向切開，將帶狀肌打開充分暴露甲狀腺組織，沿著患側甲狀腺上極離斷甲狀腺上極動靜脈血管，提起甲狀腺體，切除病變腺體，參照喉返神經縱向分離，清除中央區淋巴結，原位保留甲狀旁腺。病理標本送至病理科，術后放置引流管。

1.3.2 B組：行經口腔前庭入路腔鏡手術。術中使用護皮膜包頭，術者位于患者頭側，常規消毒口腔。將口腔前庭黏膜切開使用拉鉤向上打開下唇，充分暴露口腔前庭及下唇系帶，于離牙齦根部5 mm處使用電刀橫向切開口腔黏膜約2 cm，分離部分降下唇肌進入下層，沿頦肌表面縱向分離至頦隆突；后緊貼下頜舌骨肌向胸骨方向鈍性分離至舌骨平面，若未出現活動性出血，注入二氧化碳，壓力維持在4～6 mmHg，置入腔鏡鏡頭。于第1磨牙牙齦外1 cm黏膜處作一5 mm切口，將5 mm trocar刺入，緊貼下頜骨下緣進入操作空間，置入操作器械，暴露甲狀腺中靜脈，游離后使用超聲刀將其凝閉切斷；運用神經探鉗在頸內動脈外側探測V1信號，隨后確定環甲肌無收縮或肌電信號，超聲刀依次凝閉甲狀腺上動脈，原位保留甲狀旁腺；在入喉處尋找胸骨甲狀肌內側沿，拉鉤將胸骨甲狀肌向外側牽拉，暴露頸總動脈，順沿頸總動脈向下解剖至頭臂干，完成外界與下界的分離；后沿氣管表面在氣管內側進行解剖，直至氣管食管溝完成內側分離；清掃結束后將標本立即送至病理科，對術區進行沖洗后關閉白線，放置引流管。見圖1。

1.3.3 C組：行經腋窩入路腔鏡手術。于腋窩胸大肌外側緣腋窩褶皺處縱向作一長3～4 cm的切口，依次分離皮膚、皮下組織直至胸大肌膜表面，沿胸大肌筋膜向內上游離，并向內側游離頸前帶狀肌，使用拉鉤提起帶狀肌，顯露患側甲狀腺葉。并將其固定在牽拉架上，建立術腔。完整切除患側腺葉與峽部，將標本送至病理科，清掃中央區淋巴結，清理術腔，常規放置引流管。見圖2。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標：統計比較三組手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目、引流量及住院時間。

1.4.2 疼痛程度：術后第1、3天及術后1、3個月，使用視覺模擬評分法[10]對患者術后頸胸部疼痛進行評估。檢測者在一張空白紙上作一長為10 cm的橫線，從0～10標出刻度，“0”表示無痛，“10”表示疼痛劇烈無法忍受，評分越高表明疼痛越嚴重。

1.4.3 美學效果：術后3個月，使用VSS[11]對手術瘢痕美學效果進行評估。VSS包括色澤、血管分布、厚度及柔軟度四個方面，其中色澤、血管分布各0～3分，厚度0～4分，柔軟度0～5分，滿分為15分，評分越高，表示瘢痕越嚴重，美學效果越差。

1.4.4 術后并發癥：記錄三組術后喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退、血腫、切口感染及酒窩征發生率。

1.5 統計學分析：采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料（x?±s）表示，多組間比較采用重復方差檢驗，兩組間比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 三組手術相關指標比較：三組手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目、引流量及住院時間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）；組間兩兩比較顯示，B組、C組術中出血量均少于A組，術中清掃淋巴結數目均多于A組，引流量少于A組，住院時間短于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組手術時間均長于A組、C組（P＜0.05）；但B組與C組術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 三組術后疼痛評分比較：三組術后各時間點疼痛VAS評分比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）；組間兩兩比較顯示，B組、C組術后各時間點疼痛VAS評分均低于A組（P＜0.05）；但B組、C組術后各時間點疼痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 三組VSS評分比較：術后3個月，三組VSS各評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，B組、C組VSS各維度評分均低于A組，且B組VSS各維度評分均低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。B組、C組典型病例術后3個月隨訪圖片見圖3～4。

2.4 三組并發癥發生率比較：三組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3? 討論

甲狀腺癌是一種在多因素影響下出現的內分泌系統惡性腫瘤，該腫瘤作為實體腫瘤中預后較好的癌癥[12]。目前，臨床主要采用手術進行治療，但隨著時代的發展，年輕女性對自身形象關注度逐漸升高，傳統開放術已無法滿足患者需求。腔鏡手術是近年來出現的一種新型治療方式，該手術方式具有遠距離操作、微創、可調節鏡頭、圖像清晰等優勢，能夠明顯提高手術精準度[13]。但隨著腔鏡手術的發展，出現多種入路方式，包括胸乳入路、口腔前庭入路、腋窩入路等，有關腔鏡手術的治療效果已得到了肯定，但對于不同入路方式的對比研究報道較少[14]。

有學者指出，在手術安全性得到保證的前提下，中央淋巴結清掃數目可有效降低術后復發的風險，為患者提供精準治療并明確癌癥分期[15]。本研究結果顯示B、C兩組在術中出血量、術中淋巴結清掃數目、引流量及住院時間方面，均優于A組，證實經腋窩入路與經口腔前庭入路治療效果均優于傳統開放組。但B、C兩組比較，B組手術時間長于C組，術中淋巴結清掃數目多于C組，引流量少于C組。分析原因[16-17]：經口腔前庭入路需要人工建腔，操作較為復雜，口腔前庭入路頸前皮瓣韌性較大，皮下纖維結締組織豐富，血管網密布，操作過程中極易出血，而腋窩入路可在直視條件下操作，操作相對簡單；經腋窩入路在清掃淋巴結時頸靜脈角處無法完全暴露，而口腔前庭入路術野由上至下，清掃淋巴結時不會受到胸骨的阻礙；經腋窩入路術中所需分離的皮瓣范圍更大，創面較大，故而術后引流液多于經口腔前庭入路。本研究結果還顯示，B、C兩組術后各時間點VAS評分均低于A組，且B、C兩組間差異不具有統計學意義，表明經口腔前庭入路與經腋窩入路均有效減輕術后疼痛。這可能與腔鏡手術造成創傷較小有關。經腋窩入路腔鏡手術于2003年首次應用在臨床并取得初步成功，盡管該手術體表瘢痕隱蔽，但仍會留下瘢痕。2009年Wilhelm T等[18]首次完成了經口入路腔鏡手術，從而引起了國內外學者的關注。本研究中B、C組VSS評分均低于A組，且B組VSS評分較C組更低，表明腋窩入路與經口腔前庭入路較傳統開放手術美學效果更好，且口腔前庭入路美學效果優于經腋窩入路。分析原因，經口腔前庭入路符合自然腔道原則，能夠做到在體外瘢痕較??；而經腋窩入路屬于身體運動機械力作用部位，極易出現瘢痕[19]。此外，本研究結果顯示，三組并發癥發生率比較差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量過少有關。

綜上所述，經口腔前庭入路與經腋窩入路腔鏡手術較傳統開放術治療效果均更好，均能有效減輕術后疼痛；經口腔前庭入路具有術中淋巴結清掃數目多，美學效果好等優點，經腋窩入路手術時間短、操作簡便，臨床可根據患者情況選擇合適的入路方式。

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[收稿日期]2023-03-28

本文引用格式：凌堯，蘭雪君，歐敏.經口腔前庭入路與經腋窩入路腔鏡手術治療甲狀腺癌的效果對比[J].中國美容醫學，2024，33（5）：13-17.