讓人難以呼吸的急性呼吸窘迫綜合征

游達禮

王師傅今年53歲，是一位卡車司機。不久前，他出現了咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，起初以為是感冒了。但自行用藥數天后，病情不僅沒好轉，他還出現了呼吸急促、煩躁不安等癥狀。去醫院檢查發現，王師傅的指脈氧飽和度（手指末端的血氧飽和度）下降，口唇發紺，肺部CT檢查提示兩肺多發感染，有滲出性病灶。醫生考慮為重癥肺炎、病毒性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，將他轉入重癥醫學科救治。經過近兩個月的治療，王師傅終于痊愈了。

急性呼吸窘迫綜合征是由多種肺內或肺外致病因素導致，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，引起彌漫性肺間質及肺泡水腫，以頑固性低氧血癥為主要特征的臨床綜合征。急性呼吸窘迫綜合征屬于危重癥，起病急，發病時間可長可短，可在原發病起病后1～2天內發病，也可延長至5～7天。病情嚴重者可出現休克、神經系統抑制甚至死亡。

急性呼吸窘迫綜合征的病因

急性呼吸窘迫綜合征的病因非常多，肺內病因主要為肺炎，肺外因素包括外傷、全身性感染、藥物中毒等。可以說，任何可能損傷肺泡或累及呼吸系統正常運行的因素，都可能導致急性呼吸窘迫綜合征。上文中提到的王師傅，是由重癥肺炎導致的急性呼吸窘迫綜合征。

1.重癥肺炎

重癥肺炎是導致急性呼吸窘迫綜合征的主要原因之一。細菌、病毒或真菌等病原體入侵肺部，引發嚴重的炎癥反應，可損傷肺泡壁，影響肺部的通氣功能，使患者的肺部無法正常進行氣體交換。肺部的“通道”被堵塞，便可能引發急性呼吸窘迫綜合征。

2.外傷

胸部受到重擊、肋骨骨折等外傷，可能導致肺部組織出血或水腫，妨礙肺部氣體交換，使患者呼吸困難。

3.吸入有害物質

如果在特定環境中吸入化學氣體、煙霧或污染物等有害物質，可能損傷肺泡和其他肺部組織，導致肺泡萎陷、肺水腫，阻礙正常呼吸。

4.全身性感染

患者發生全身性感染時，免疫系統可能被過度激活，釋放出大量的促炎細胞因子。這些促炎因子可能擴散到肺部，引發肺部炎癥。炎癥反應會破壞肺泡上皮細胞和微血管內皮細胞功能，影響氧氣的吸收和輸送，繼而導致急性呼吸窘迫綜合征。

5.其他疾病的并發癥

胰腺炎、膿毒癥等可能引發全身炎癥反應，間接影響肺部功能，影響患者的呼吸。

急性呼吸窘迫綜合征的主要癥狀

1.呼吸急促、呼吸困難

患者的肺部氣體交換功能受阻，會更快地呼吸，試圖獲取更多的氧氣。隨著病情發展，患者的呼吸頻率會越來越快，并且會伴隨頭暈、胸悶等缺氧癥狀。機體嚴重缺氧可能導致發紺，皮膚、嘴唇、指端呈藍色或灰色，且心率加快。此外，由于呼吸困難，患者可能出現煩躁不安、焦慮等癥狀。

2.血氧飽和度下降

血氧飽和度是特定量的血液中氧含量與氧容量的比值，指動脈血中氧與血紅蛋白結合的程度，可間接反映機體是否缺氧以及缺氧程度。急性呼吸窘迫綜合征患者發病后，由于氧氣供給不足，患者的血氧飽和度會降低。

3.精神狀態差

氧氣是維持人體正常功能所必需的元素，氧氣供應不足可影響各項身體機能，導致乏力、精神萎靡等癥狀。

4.虛弱感

氧氣供應不足時，身體會十分虛弱。四肢肌肉缺氧會導致肌肉無力，令患者無法行走甚至摔倒。

5.神經系統癥狀

嚴重缺氧可能導致大腦損傷，使患者出現認知障礙、昏迷等神經系統受損癥狀。

6.低血壓

肺部受損可引起急性繼發性肺動脈高壓，使患者的血液循環受影響，導致血壓下降，嚴重時可導致昏厥。

急性呼吸窘迫綜合征的治療方法

對于急性呼吸窘迫綜合征患者，目前臨床以原發病控制、呼吸支持和藥物治療為主，盡早治療有助于緩解癥狀、改善預后。

1.呼吸支持

（1）無創機械通氣

無創正壓通氣和高流量氧療是治療急性呼吸窘迫綜合征的常用無創呼吸支持手段。這兩種治療方法能在不建立人工氣道的前提下，將適當濃度的氧氣送入患者肺部，同時幫助排出二氧化碳，有助于減輕肺部負擔，改善肺通氣質量。

（2）有創機械通氣

有創機械通氣是重癥急性呼吸窘迫綜合征患者的重要治療手段。醫生借助氣管插管或氣管切開建立人工氣道，為患者進行通氣。有創機械通氣一般遵循保護性肺通氣原則，最大限度降低呼吸肌相關性肺損傷的發生風險。

（3）俯臥位通氣

俯臥位通氣指在進行機械通氣時，讓患者置于俯臥位。人在俯臥狀態下，肺部的血流比例可得到改善，肺部背側萎縮的肺泡能有效復張，可減少心臟和縱隔對下垂肺區的壓迫，有利于肺部擴張。俯臥位通氣不僅有助于改善血氧飽和度，還有利于對肺部和氣管內的分泌物進行引流。

（4）呼氣末正壓通氣

我們可以將呼氣末正壓通氣理解為在呼吸機上設置的一項重要參數。人在正常呼吸的過程中，每次呼氣后，部分空氣會殘留在肺泡中，保持肺泡不萎縮。然而，當肺部受損時，肺泡容易坍塌，導致通氣不暢。對于接受機械通氣的患者，外源性呼氣末正壓能增加氣道壓力，保留功能殘氣量，使肺泡保持部分膨脹狀態，有助于提高肺部通氣量，幫助患者維持正常呼吸。

（5）體外膜肺氧合（人工心肺機）

如果上述治療方法無法改善患者的缺氧情況，可考慮使用人工心肺機。該治療方法可明顯改善缺氧癥狀，快速糾正患者的低氧血癥和高碳酸血癥，有助于減少呼吸肌相關性肺損傷，保障患者的肺部功能。

2.藥物治療

炎癥反應是導致急性呼吸窘迫綜合征的主要原因，臨床常用糖皮質激素進行治療。糖皮質激素具有抗炎和免疫調節作用，可以抑制免疫細胞的活性和炎癥因子的釋放，減輕炎癥反應，從而減少肺部組織的損傷，改善肺部功能。此外，他汀類藥物、神經肌肉阻滯劑等也是治療急性呼吸窘迫綜合征的常見藥物。