醫(yī)院產(chǎn)科分娩量“腰斬”后的生存困局

林志吟 鄒臻杰

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局今年2月份公布的數(shù)據(jù)，2023年全年出生人口902萬(wàn)人，不及2016年全年出生人口的一半。出生人口的快速下降，產(chǎn)科首當(dāng)其沖。自去年以來，一些醫(yī)院產(chǎn)科關(guān)停的消息時(shí)不時(shí)觸動(dòng)大眾神經(jīng)。知名婦產(chǎn)科專家、上海市第一婦嬰保健院教授段濤發(fā)出了“救救產(chǎn)科”的聲音，引起了不少產(chǎn)科醫(yī)生同行的共鳴。

產(chǎn)科收縮

2023年下半年以來，關(guān)于一些醫(yī)院關(guān)停產(chǎn)科的消息時(shí)不時(shí)會(huì)在社交媒體中刷屏。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒，全國(guó)婦產(chǎn)（科）醫(yī)院數(shù)量從2019年的809家下降至2021年的793家，減少了16家。與此同時(shí)，婦產(chǎn)（科）醫(yī)院病床使用率從2019年的52.24%下降至2021年的44.08%。

產(chǎn)科分娩量下降，科室運(yùn)營(yíng)壓力日益凸顯。其他科室，通常是患者在等醫(yī)生，但在產(chǎn)科，多數(shù)時(shí)候是醫(yī)生等待孕婦分娩。

“你不知道她什么時(shí)候會(huì)分娩，不管你一天接生多少個(gè)孩子，你都得有24小時(shí)開放的產(chǎn)房和手術(shù)室候著，你需要365天24小時(shí)隨時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士，產(chǎn)房實(shí)行一天三班制，這意味著每一班至少要有10個(gè)人在崗。這樣下來，長(zhǎng)期以來，產(chǎn)科的運(yùn)行成本、人力成本居高不下?！倍螡f。

長(zhǎng)期以來，產(chǎn)科收費(fèi)水平并不高。從分娩手術(shù)的收費(fèi)看，一些地區(qū)規(guī)定順產(chǎn)價(jià)格千元以內(nèi)，剖宮產(chǎn)兩千元以內(nèi)。以浙江省醫(yī)療保障局公布的《浙江省基本醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（2023年）》為例，單胎順產(chǎn)接生省級(jí)價(jià)格是900元，剖宮產(chǎn)術(shù)則是1488元。

段濤說，在產(chǎn)科收費(fèi)受限的條件下，分娩量要足夠大，才能覆蓋成本。原來分娩量大時(shí)，是以犧牲醫(yī)務(wù)人員的休息代價(jià)和身體健康為前提，才能夠讓這個(gè)科室不虧錢;現(xiàn)在分娩量減少了，科室則面臨虧本挑戰(zhàn)。

產(chǎn)科的收費(fèi)會(huì)面臨來自生育保險(xiǎn)或者DRG（一種醫(yī)保支付方式，按疾病嚴(yán)重程度相似的原則，將病例分到同一組，制訂相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)）分值付費(fèi)控費(fèi)。曾任中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)常委、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員，現(xiàn)任中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科/婦科帶頭人、教授李小毛對(duì)記者說，綜合性醫(yī)院設(shè)有孕產(chǎn)婦救治中心，嚴(yán)重高危的孕產(chǎn)婦比較多，這類孕產(chǎn)婦合并癥多，病情復(fù)雜，即便按嚴(yán)重高危結(jié)算方式結(jié)算，住院診療檢查費(fèi)用容易超出生育保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用限制。

李小毛說，產(chǎn)科月分娩量超過100個(gè)的話，整個(gè)科室的運(yùn)作處于良好狀態(tài)。一般來說，如果產(chǎn)科月分娩量無法達(dá)到50個(gè)的話，就難以覆蓋整個(gè)科室正常的運(yùn)營(yíng)成本。

不可能贏的考核競(jìng)爭(zhēng)

分娩量大幅下滑，各級(jí)產(chǎn)科都感受到了壓力。張茵（化名）所在的醫(yī)院，是一家二級(jí)婦幼保健專科醫(yī)院?！拔宜诘尼t(yī)院要同時(shí)面臨二級(jí)綜合性或者大型三甲醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。為了能夠留住更多的孕產(chǎn)婦，近年來，醫(yī)院推出了更多人性化措施，比如，我們以前只注重生產(chǎn)，現(xiàn)在更重視產(chǎn)前預(yù)防到產(chǎn)后護(hù)理，這些都投入了不少醫(yī)療資源?！?/p>

在與大醫(yī)院爭(zhēng)奪孕產(chǎn)婦中，小醫(yī)院處于弱勢(shì)地位，但是大醫(yī)院也有自己的煩惱，即要面對(duì)“國(guó)考”帶來的壓力?！皣?guó)考”是國(guó)家衛(wèi)健委五年前啟動(dòng)的針對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核，意在引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院收治疑難復(fù)雜和危急重癥患者。

在反映醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度上，有兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，即CMI（病例組合指數(shù)）和出院患者四級(jí)手術(shù)占比。CMI值越高，代表病例難度系數(shù)越大，即收治的患者難度系數(shù)高。

然而，在產(chǎn)科中，CMI值以及四級(jí)手術(shù)占比并不高。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任楊慧霞對(duì)記者說，產(chǎn)科領(lǐng)域四級(jí)手術(shù)非常少見，比如，搶救一個(gè)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦出血，如果搶救成功且子宮保住了，不能歸為四級(jí)手術(shù)，而把子宮切了就屬于四級(jí)手術(shù)，但產(chǎn)科醫(yī)生不能這么做，一是醫(yī)生職業(yè)道德不允許，二是也不符合鼓勵(lì)生育理念。

“‘國(guó)考的初衷是好的，目的是想引導(dǎo)三甲公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，讓三甲醫(yī)院多看疑難危重病人、多作大手術(shù)。問題是，產(chǎn)科面向的大多數(shù)孕產(chǎn)婦不是患者，產(chǎn)科學(xué)科發(fā)展的理念是要求產(chǎn)科醫(yī)生在孕期保健過程中，通過篩查評(píng)估，采取系列預(yù)防措施，讓并發(fā)癥盡量不發(fā)生，直至安全分娩，但是CMI值指標(biāo)是搶救越復(fù)雜的病例，分值才越高，比如，搶救一例重度子癇前期產(chǎn)婦，分值就比較高，這與產(chǎn)科發(fā)展的理念背道而馳?！睏罨巯颊f。

2019年12月，《華西醫(yī)學(xué)》發(fā)表了一篇題為《基于綜合評(píng)價(jià)模型的某醫(yī)院臨床科室運(yùn)營(yíng)狀況評(píng)價(jià)》研究，該研究涉及的醫(yī)院是集醫(yī)教研三位一體的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，研究結(jié)果顯示，從外科評(píng)價(jià)結(jié)果看，技術(shù)難度 CMI 值心臟外科得分最高，婦產(chǎn)科、眼科、兒童醫(yī)學(xué)中心得分最低;三四級(jí)手術(shù)占比整形科得分最高，婦產(chǎn)科得分最低。李小毛說，產(chǎn)科CMI值低，四級(jí)手術(shù)的設(shè)定沒有充分考慮到產(chǎn)科的特殊性，對(duì)產(chǎn)科而言似乎不盡合理。

重慶市婦幼保健院院長(zhǎng)、教授漆洪波對(duì)記者表示，如果一家醫(yī)院的產(chǎn)科，每天都在搶救病人，這家醫(yī)院的產(chǎn)科水平不一定就很高。產(chǎn)科是一門要高度關(guān)注預(yù)防和保健的學(xué)科，跟其他學(xué)科還不一樣，產(chǎn)科應(yīng)該提前作好預(yù)防，減少妊娠并發(fā)癥，讓產(chǎn)婦和新生兒平安。

“站在綜合醫(yī)院管理者的角度看，產(chǎn)科對(duì)醫(yī)院的排名不僅沒有貢獻(xiàn)，反而做得越大越好還會(huì)拖累‘國(guó)考排名。這樣一來，醫(yī)院可能不太支持產(chǎn)科的發(fā)展?！痹谄岷椴磥恚粌H僅是綜合性公立醫(yī)院產(chǎn)科面臨這樣的發(fā)展壓力，產(chǎn)科?？漆t(yī)院亦如此。

李小毛說，目前產(chǎn)科醫(yī)生的待遇整體水平在降低，因?yàn)榉置淞肯陆担剖沂杖胂陆?，一名年輕醫(yī)生一個(gè)月到手的獎(jiǎng)金可能只有幾千元。長(zhǎng)期這樣下去，人才隊(duì)伍就會(huì)不穩(wěn)定，也不利于學(xué)科的長(zhǎng)期發(fā)展。

給產(chǎn)科保駕護(hù)航

雖然全球醫(yī)學(xué)水平正在快速發(fā)展，但如何繼續(xù)降低孕產(chǎn)婦死亡率以及嬰兒死亡率，目前還有挑戰(zhàn)。

“產(chǎn)后出血問題，目前依舊不好預(yù)測(cè)，產(chǎn)后嚴(yán)重出血的可能需要切掉子宮，甚至?xí)?dǎo)致死亡發(fā)生。又如羊水栓塞，一旦發(fā)生，死亡率也很高。另外，一些胎死宮內(nèi)，至今還很難找出原因等。”楊慧霞說。

楊慧霞表示，要給孕產(chǎn)婦保駕護(hù)航，不能單單提升一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，而是要提高整個(gè)產(chǎn)科學(xué)科的水平?！爸袊?guó)幅員遼闊，有時(shí)產(chǎn)婦面臨的情況很危急，無法像腫瘤患者那樣，可以轉(zhuǎn)到大城市、大醫(yī)院治療。目前應(yīng)該要做的是，培訓(xùn)好各地的產(chǎn)科隊(duì)伍，提高他們的技術(shù)水平。”

“產(chǎn)科有它自身的學(xué)科特點(diǎn)，屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，稍微有一點(diǎn)事情就容易被投訴，產(chǎn)科醫(yī)生工作很累，從來沒有節(jié)假日，工作經(jīng)常不分晝夜。國(guó)家在制訂產(chǎn)科收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，考慮到這涉及每一個(gè)家庭，制訂的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都比較低，十幾年都沒有進(jìn)行過上調(diào)。產(chǎn)婦在分娩前，可能需要十幾個(gè)小時(shí)的產(chǎn)前醫(yī)生助產(chǎn)士的看護(hù)，但這塊的收費(fèi)很低。整個(gè)分娩費(fèi)用也就幾千元，再加上還有生育保險(xiǎn)，DRG付費(fèi)等限制，產(chǎn)科科室收入整體有限，產(chǎn)科醫(yī)生整體待遇不高。這種局面下，如何才能吸引到年輕人進(jìn)入這個(gè)行業(yè)？如果說我們這一代選擇這個(gè)行業(yè)是因?yàn)橛星閼?，?dāng)初想著總需要有人去做，但一個(gè)行業(yè)的發(fā)展，不能僅僅靠情懷在支撐?！睏罨巯颊f。

目前一些產(chǎn)科專家在呼吁政策能給予學(xué)科發(fā)展一些傾斜。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主任醫(yī)師許成芳說：“目前DRG改革、‘國(guó)考等對(duì)于產(chǎn)科的考慮不夠。產(chǎn)科CMI普遍偏低，手術(shù)定級(jí)1-2級(jí)為主，3-4級(jí)的手術(shù)極少，而且產(chǎn)科追求的目標(biāo)是保障母嬰安全，盡量自然分娩，減少剖宮產(chǎn)率，盡量避免出現(xiàn)腹式子宮切除等3-4級(jí)手術(shù)。我們希望政策不要一刀切，多考慮產(chǎn)科學(xué)科特點(diǎn)，如在‘國(guó)考一些指標(biāo)上，給予松綁。我們也希望可以盡量提高產(chǎn)科收費(fèi)，提高醫(yī)護(hù)人員的待遇，留住優(yōu)秀的產(chǎn)科人才?！?/p>

（摘自《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》林志吟、鄒臻杰）□