非藥物干預對癌癥化療致惡心嘔吐影響的網狀Meta分析

張英英 喬欣 趙麗麗 湯媛媛 劉芳

Effect of non-drug intervention on nausea and vomiting induced by cancer chemotherapy：a ?network Meta-analysis

ZHANG Yingying，QIAO Xin，ZHAO Lili，TANG Yuanyuan，LIU FangSchool of Nursing，Ningxia Medical University，Ningxia 750000 ChinaCorresponding Author ZHAO Lili，E-mail：zhaolilijsyc@126.com

Abstract Objective： To investigate the effects of different non-drug interventions on nausea and vomiting induced by cancer chemotherapy using network Meta-analysis. Methods： Randomized controlled trials on the effects of non-drug interventions on nausea and vomiting induced by cancer chemotherapy were retrieved from CNKI，WanFang Database，VIP，CBM，the Cochrane Library，PubMed，Web of Science and EMbase.The search period was from January 2013 to June 2023.Literature screening and data extraction were conducted independently by two graduate students.The Cochrane Quality Evaluation Manual was used to evaluate the quality of the included literatures，and the Stata 16 software was used to perform network Meta-analysis. Results： A total of 14 randomized controlled trials involving 13 non-drug interventions were included in the study.The results of mesh Meta-analysis showed that there was no statistical significance in alleviating the severity of acute nausea between different non-drug interventions and conventional nursing measures，as well as between different non-drug interventions （ P >0.05）.SUCRA showed that ginger powder （SUCRA ?85.1% ）had the best effect.In terms of alleviating the severity of delayed nausea，there was a statistically significant difference between percutaneous acupoint electrical stimulation combined with gastrointestinal pacing and painting therapy and conventional nursing （ ?P <0.05 ），and percutaneous acupoint electrical stimulation combined with gastrointestinal pacing （SUCRA was 84.6%）had the best effect.In terms of alleviating the incidence of acute vomiting，there was a statistically significant difference between ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture and conventional nursing （ P <0.05），and ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture （SUCRA was 84.6%）had the best effect.In terms of alleviating the incidence of delayed vomiting，there were statistically significant differences between inhalation aromatherapy，ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture，muscle relaxation training，acupoint application combined with acupressure and conventional nursing （ P <0.05），and inhalation aromatherapy （SUCRA was 83.5%）had the best effect. Conclusion： The available evidence shows that ginger powder has the best effect in alleviating the severity of acute nausea，percutaneous acupoint electrical stimulation combined with gastrointestinal pacing has the best effect in alleviating the severity of delayed nausea，ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture has the best effect in alleviating the incidence of acute vomiting，and inhalation aromatherapy has the best effect in alleviating the incidence of delayed vomiting.Due to the limitations of the quantity and quality of the original documents included，the conclusions of this study need to be further verified.

Keywords ?cancer;chemotherapy;nausea and vomiting;non-drug intervention;network Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的： 采用網狀Meta分析不同非藥物干預對癌癥化療所致惡心嘔吐效果的影響。 方法： 系統檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase，查找有關非藥物干預對癌癥化療所致惡心嘔吐效果影響的隨機對照試驗，檢索時限為2013年1月—2023年6月。由2位研究生獨立進行文獻篩選與資料提取，采用Cochrane質量評價手冊對納入文獻進行質量評價，使用Stata 16軟件進行網狀Meta分析。 結果： 最終共納入14項隨機對照試驗，涉及13種非藥物干預方法。網狀Meta分析結果顯示，在緩解急性期惡心嚴重程度方面，不同非藥物干預措施與常規護理措施比較，以及不同非藥物干預措施間比較，差異均無統計學意義（ P >0.05），累積概率排序圖曲線下面積（SUCRA）顯示，生姜粉（SUCRA為85.1%）效果最佳；在緩解延遲性惡心嚴重程度方面，經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏和繪畫療法與常規護理比較，差異有統計學意義（ P <0.05），經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏（SUCRA為84.6%）效果最佳；在緩解急性期嘔吐發生率方面，耳灸聯合腕踝針與常規護理比較，差異有統計學意義（ P <0.05），耳灸聯合腕踝針（SUCRA為84.6%）效果最佳；在緩解延遲性嘔吐發生率方面，吸入性芳香療法、耳灸聯合腕踝針、肌肉放松訓練、穴位敷貼聯合穴位按摩與常規護理比較，差異有統計學意義（ P <0.05），吸入性芳香療法（SUCRA為83.5%）效果最佳。 結論： 現有證據表明，生姜粉緩解急性期惡心嚴重程度效果最佳，經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏緩解延遲性惡心嚴重程度效果最佳，耳灸聯合腕踝針緩解急性期嘔吐發生率效果最佳，吸入性芳香療法緩解延遲性嘔吐發生率效果最佳。由于納入原始文獻數量、質量等因素的限制，本研究結論有待進一步驗證。

關鍵詞 ?癌癥；化療；惡心嘔吐；非藥物性干預；網狀Meta分析；循證護理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.001

化療在癌癥的多學科治療中仍然是最主要 的治療方式，可延長癌癥病人生命周期 ?［1］ 。有研究顯示，65%～ 85%的病人出現化療所致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV） ?［2］ ，其會使病人出現食欲下降、營養不良、電解質紊亂等一系列問題，從而降低病人的生活質量和治療依從性。近年來，有研究明確指出，采用藥物干預和非藥物干預對于緩解CINV均具有重要作用 ?［3-4］ 。但考慮到藥物干預的不良反應和經濟成本，近年來國內外學者側重于穴位療法、芳香療法、肌肉放松訓練等非藥物干預對CINV病人的療效 ?［5-6］ 。非藥物干預具有不良反應小、成本低等優點，更容易被病人所接受 ?［7-8］ ，可作為藥物治療的補充療法 ?［9］ 。然而，目前與CINV相關的研究多為隨機對照試驗（RCT）和傳統的Meta分析，但僅進行2種干預措施之間的比較，其干預措施的療效各有千秋，無法為臨床決策者提供明確、有效的指導和建議。因此，本研究通過網狀Meta分析比較不同非藥物干預措施間對CINV的療效，根據結局指標對非藥物干預措施進行排序，從而篩選出最佳干預措施，為臨床決策者選擇緩解CINV的非藥物干預措施提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究對象（P）：疾病診斷為癌癥者；治療方案為化療且年齡≥18歲的病人。2）干預措施（I）：試驗組在對照組的基礎上進行但不限于穴位療法、肌肉放松訓練和繪畫療法等；對照組實施常規護理。3）結局指標（O）：急性期惡心嚴重程度、急性期嘔吐發生率、延遲性惡心嚴重程度、延遲性嘔吐發生率。4）研究設計類型（S）：RCT。

1.1.2 排除標準

1）重復發表的文獻；2）無法獲取全文或原始數據的研究；3）干預措施不明確。

1.2 文獻檢索策略

計算機系統檢索中英文數據庫：中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science。檢索時限為2013年1月—2023年6月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合。中文檢索詞為：癌癥、腫瘤；化療、化學療法、化學治療、化學藥物治療；惡心、嘔吐、干嘔、消化道、胃腸道。英文檢索詞為：“cancer/ neoplasms/tumor/neoplasms ”“chemotherap*/ ?pharmacotherap*/drug therap*/drug therapy”“nausea/nausea”“vomiting/vomiting”。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "neoplasms"［MeSH Terms］ OR "tumor"［Title/Abstract］ OR "neoplasm"［Title/Abstract］ OR "tumors"［Title/Abstract］ OR "neoplasia"［Title/Abstract］ OR ?"neoplasias" ［Title/Abstract］ OR "cancer" ［Title/Abstract］ OR "cancers"［Title/Abstract］

#2 "drug therapy"［MeSH Terms］ OR "therapy drug"［Title/Abstract］ OR "drug therapies"［Title/Abstract］ OR ?"therapies ?drug"［Title/Abstract］ OR "chemotherapy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapies"［Title/Abstract］ OR ?"pharmacotherapy "［Title/Abstract］ OR "pharmacotherapies"［Title/Abstract］

#3 "nausea"［MeSH Terms］ OR "vomiting"［MeSH Terms］ OR "nausea"［Title/Abstract］ OR "vomiting"［Title/Abstract］ OR "emesis"［Title/Abstract］ OR "retching"［Title/Abstract］ OR "antiemetics"［Title/Abstract］ OR ?"emetics" ［Title/Abstract］

#4 ?#1 AND #2 AND #3

1.３ 文獻篩選及資料提取

由2名研究生進行文獻篩選及資料提取。首先采用EndNote X8文獻管理軟件篩選重復文獻，其次由2名研究人員人工閱讀題目和摘要進行初篩，之后依據納入、排除標準進行全文閱讀，完成復篩。如雙方出現意見不一致，則由第3人進行評定。文獻資料提取的內容包括作者、發表年份、癌癥類型、年齡、樣本量、干預措施、測量工具及結局指標等。

1.４ 文獻質量評價

由2名研究生分別獨立采用Cochrane推薦的偏倚風險評價工具5.1.0 ?［10］ 進行文獻質量評價。評價內容包括隨機序列產生、分配方案隱藏、對研究者和干預者施盲、對結果測評者施盲、結局數據的完整性、選擇性報告、其他偏倚。每個項目評價結果包括“低風險”“高風險”“不清楚”。質量評價后雙方進行交叉核對，當雙方意見不一致時，則由研究生導師進行評定。

1.５ 統計學方法

采用RevMan 5.4.1軟件對文獻進行偏倚風險評價，采用Stata 16 軟件繪制網狀關系圖、漏斗圖、聯賽圖等。本研究中的連續性變量采用標準化均方差（standardized mean difference，SMD）和95%置信 區間（CI）描述；定性資料采用相對危險度（OR）和95%CI 描述。當網狀關系圖之間存在閉環時，則使用節點劈裂法進行不一致性檢驗。采用累積 排序概率圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA ）對非藥物干預措施進行排序，SUCRA 值越大表示干預效果越好 ?［11］ 。檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫獲得相關文獻5 113篇。最終納入14篇文獻 ?［12-25］ ，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的14篇文獻中，10篇文獻 ?［12-21］ 為中文，4篇文獻 ?［22-25］ 為英文，共涉及13種非藥物干預措施，分別為耳灸聯合腕踝針、肌肉放松訓練、穴位敷貼聯合穴位按摩、經皮穴 位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）、胃腸起搏（gastrointestinal electrical stimulation ，GIES）、經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏、吸入性芳香療法、飲食護理、音樂療法、繪畫療法、紅外線治療、耳穴按摩、生姜粉。其中1項為3臂研究 ?［17］ ，其余均為雙臂研究。納入的14篇文獻均為非藥物干預措施與常規護理比較。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入的14篇文獻 ?［12-25］ 質量均為B級。10篇文獻 ?［12-13，15-21，25］ 報道了隨機序列產生的方法；14篇文獻 ?［12-25］ 均未提及分配隱藏；1篇文獻 ?［17］ 實施了盲法；14篇文獻 ?［12-25］ 結局數據完整，均未出現選擇性報告。納入研究的方法學質量評價見表2。

2.4 一致性檢驗

本研究納入的研究均為不同非藥物干預措施與常規護理間進行直接比較，而不同非藥物干預措施之間尚未存在直接比較，因此無須進行一致性檢驗。

2.5 納入研究的網狀關系圖

納入的14篇文獻中共涉及13種干預措施。其中有9篇文獻 ?［13-14，17-19，21-24］ 報道了急性期、延遲性惡心嚴重程度，見圖2；7篇文獻 ?［12-13，15，17，19-20，25］ 報道了急性期嘔吐發生率，見圖3；有8篇文獻 ?［12-13，15-17，19-20，25］ 報道了延遲性嘔吐發生率，見圖4。網狀關系圖中圓圈的大小代表樣本量的多少，線的粗細代表兩者之間的研究次數。本研究納入文獻均為非藥物干預措施與常規護理措施比較，未對不同非藥物干預措施間進行直接對比，因此無閉合環的形成。

2.6 網狀Meta分析結果

2.6.1 急性期嘔吐發生率

網狀Meta分析結果顯示，耳灸聯合腕踝針與常規護理比較，差異有統計學意義（ P <0.05），其余干預措施間比較，差異均無統計學意義（ P >0.05），見圖5。

2.6.2 延遲性嘔吐發生率

網狀Meta分析結果顯示，吸入性芳香療法、耳灸聯合腕踝針、肌肉放松訓練、穴位敷貼聯合穴位按摩與常規護理比較，差異有統計學意義（ P <0.05）；其余干預措施之間比較，差異均無統計學意義（ P >0.05），見圖5。

2.6.3 急性期惡心嚴重程度

網狀Meta分析結果顯示，不同非藥物干預措施與常規護理措施比較，以及不同非藥物干預措施之間比較，差異均無統計學意義（ P >0.05），見圖6。

2.6.4 延遲性惡心嚴重程度

網狀Meta分析結果顯示，經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏和繪畫療法與常規護理比較，差異有統計學意義（ P <0.05）；其余干預措施間比較，差異均無統計學意義（ P >0.05），見圖6。

2.7 網狀Meta分析結果排序

2.7.1 急性期嘔吐發生率

非藥物干預對急性期嘔吐發生率影響的SUCRA排序依次為：耳灸聯合腕踝針（84.6%）> 經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏（73.2%）>經皮穴位電刺激（52.9%）> 胃腸起搏（52.5%）>吸入性芳香療法（50.6%）>肌肉放松訓練（45.4%）>穴位敷貼聯合穴位按摩（42.1%）>飲食護理（40.3%）>音樂療法（39.0%）>常規護理（19.4%）， 見圖7。

2.7.2 延遲性嘔吐發生率

非藥物干預對延遲性嘔吐發生率影響的SUCRA排序依次為：吸入性芳香療法（83.5%）>穴位敷貼聯合穴位按摩（69.0%）>經皮穴位電刺激聯合胃腸 起搏（69.3%）>耳灸聯合腕踝針（68.4%）>肌肉放松訓練 （58.9%） >經皮穴位電刺激（49.6%）>音樂療法 （34.8%） > ?胃腸 起搏（33.7%）>飲食護理（19.8%）>常規護理（13.0%），見圖8。

2.7.3 急性期惡心嚴重程度

非藥物干預對急性期惡心嚴重程度影響的SUCRA排序依次為：生姜粉（85.1%）>耳穴按摩 （65.4%） > 繪畫療法（63.0%）>經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏（49.1%）>胃腸 起搏（47.7%）>經皮穴位電刺激（44.7%）>紅外線 療法（43.8%）>吸入性芳香療法（43.4%）>肌肉放松訓練（36.4%）>常規護理 （21.3%） ，見圖9。

2.7.4 延遲性惡心嚴重程度

非藥物干預對延遲性惡心嚴重程度影響的SUCRA排序依次為：經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏（84.6%）>胃腸起搏（69.9%）>繪畫療法（64.9%）>經皮穴位電刺激（61.9%）>生姜粉（58.5%）>耳穴按摩（45.8%）>肌肉放松訓練（37.3%）> 吸入性芳香療法（36.2%）>紅外線療法（30.9%）>常規護理（10.0%）， 見圖10。

2.8 發表偏倚

納入研究中以急性期惡心嚴重程度、急性期嘔吐發生率和延遲性嘔吐發生率為結局指標的漏斗圖基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小，見圖11～圖13；以延遲性惡心嚴重程度為結局 指標的漏斗圖對稱性較差，提示存在發表偏倚的可能性較大，見圖14。

3 討論

3.1 口服生姜粉對于緩解化療致急性期惡心嚴重程度效果最佳

生姜為姜科植物姜的新鮮根莖 ?［26］ 。其辛微溫，有溫中止嘔、溫肺止咳、解毒的療效 ?［27］ 。近年來，國外學者將生姜用于癌癥病人的研究較多，研究結果顯示，可有效緩解癌癥病人惡心嘔吐等癥狀 ?［28-29］ 。本研究結果顯示，口服生姜粉對于緩解癌癥化療病人急性期惡心的嚴重程度效果較好。原因可能為：生姜中具有多種生物活性的化合物，如姜辣素、姜酚 和生姜酮等，可明顯抑制化療藥物引起的中樞或外周5-羥色胺（5-HT） 、乙酰膽堿受體拮抗和神經肽（P物質）的升高，從而緩解眩暈和惡心等癥狀 ?［30-31］ ；生姜粉取材方便、操作簡單、使用安全、副作用少等優勢易于被病人接受。

3.2 經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏對于緩解化療致延遲性惡心嚴重程度效果最佳

經皮穴位電刺激 ?［32］ 是將經皮神經電刺激與身體穴位相結合，借助中低頻治療儀將特定電流通過穴位輸入人體，從而達到治療效果的新型物理治療方法。有研究發現，通過經皮穴位電刺激可緩解病人焦慮、抑郁等負面情緒 ?［33-34］ 。目前，有關針灸或經皮神經電刺激改善病人心理狀態的具體機制仍不清晰，仍需進一步探索。胃腸起搏 ?［35］ 是通過模仿人體副交感神經發出電信號作用于胃腸消化道，控制人體消化系統，從而使紊亂的胃腸活動恢復正常節律，改善胃腸道癥狀的方法。葉鈞等 ?［36］ 通過中低頻治療儀治療胃腸功能消化不良的病人，結果發現病人惡心緩解率為24.32%。本研究結果顯示，經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏緩解延遲性惡心嚴重程度效果最佳。原因可能為經皮穴位電刺激選用內關和足三里穴，內關穴具有寬胸理氣、和胃止嘔等功效，足三里穴可調解胃腸功能 ?［37-38］ ，該聯合干預措施均借助了中低頻治療儀，中低頻治療儀是以正常的胃電生理為基礎，迫使其恢復正常的蠕動節律，改變和恢復胃腸功能活動。這兩種干預方式的疊加，可有效改善病人延遲性惡心的嚴重程度。

3.3 耳灸聯合腕踝針對降低化療致急性期嘔吐發生率效果最佳

耳穴療法是通過刺激耳部穴位，以達到診斷、治療、預防等目的 ?［39］ 。耳穴療法的方式較多，包括艾灸、刮痧、壓豆、按摩等。其中耳灸是通過艾灸熱力刺激整個耳部穴位，產生溫通、溫補效應，以達到防病治病目的。耳穴療法作為我國傳統醫學的重要組成部分，具有副作用少、療效確切等優點，目前在臨床上被廣泛應用 ?［39］ 。如谷續潔等 ?［40］ 發現，通過耳穴療法可緩解癌癥病人惡心嘔吐癥狀以及焦慮、抑郁等情緒。腕踝針是采用毫針針刺雙側踝部的反射區，以振奮皮部經氣，推動氣血運行，從而達到和胃止嘔的療效。本研究網狀Meta分析結果發現，耳灸聯合腕踝針對降低急性期嘔吐發生率效果最佳，可能原因為：病人輸注的化療藥物類似為寒性之物，寒涼傷脾胃，胃氣上逆而發嘔吐，而耳灸具有提升人體之陽氣，具有以溫促通等功效；腕踝針在此基礎上可以進一步振奮人體皮部的經氣，強化胃“以降為順”的功能。然而，腕踝針在進針時會給病人帶來輕微疼痛，其留針時間較長可能會影響病人的正常生活以及就醫體驗。因此，在干預過程中要綜合考慮病人意愿，選擇合適的干預方案。

3.4 吸入性芳香療法對于降低化療所致延遲性嘔吐發生率效果最佳

芳香療法是通過使用植物中提取出來的精油，通過嗅覺和皮膚的接觸，來平衡調節身體、心理、精神上的健康 ?［41］ 。目前，芳香療法采用的芳香物質種類較多，包括檸檬、薄荷、薰衣草、生姜等，其使用方式分為吸入、口服和局部皮膚吸收，其中吸入和口服較為常用。本研究結果顯示，吸入性芳香療法對于降低延遲性嘔吐發生率效果最佳，這與Keyhanmehr等 ?［42］ 的結果一致。分析原因可能為本研究納入的吸入性芳香療法采用芳香物質為生姜，生姜中含有多種生物活性的化合物，例如姜辣素、姜酚等，這些化合物可有效降低化療藥物與5-HT3、神經肽（P物質）和乙酰膽堿受體的結合，從而減少惡心嘔吐的發生；生姜中的化合物具有調節胃腸道等功能。吸入性芳香療法通過鼻黏膜吸入到呼吸系統，其方法使用簡單，速度比其他方式快，也方便病人出院回家進行治療。然而，部分病人對于生姜精油難以忍受。因此，在臨床實踐中應結合病人意愿進行精油的選取。

3.5 本研究的局限性

1）本研究以急性期、延遲性惡心嚴重程度和嘔吐發生率為結局指標分類進行網狀Meta分析。然而，納入同種類非藥物干預措施的文獻較少，因此，在進行網狀Meta分析時可能會放大干預措施的療效。2）納入的研究對象未對病種進行亞組分析，可能會導致結果存在一定的異質性。3）本研究共納入14篇文獻，共包含13種干預措施，其研究設計類型均是與常規護理措施比較，缺乏不同非藥物干預措施之間的直接比較，今后可開展不同非藥物干預措施之間原始研究，進而增加直接證據的來源。

4 小結

綜上所述，本研究共納入14篇文獻，涉及13種干預措施，網狀Meta分析結果顯示，口服生姜粉緩解化療所致急性期惡心嚴重程度效果最佳；經皮穴位電刺激聯合胃腸起搏緩解化療所致延遲性惡心嚴重程度效果最佳；耳灸聯合腕踝針降低化療所致急性期嘔吐發生率效果最佳；吸入性芳香療法降低化療所致延遲性嘔吐發生率效果最佳。然而，由于本研究的局限性，未來需要高質量的研究進一步驗證其效果。因此，在臨床實踐過程中，臨床護士應結合臨床情景、病人意愿綜合考慮選取適宜的干預措施，從而更好地改善化療病人CINV癥狀和生活質量。

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（收稿日期：2024-01-20；修回日期：2024-04-18）

（本文編輯 賈小越）