預康復在癌癥外科手術領域應用的可視化分析

劉言 朱藍玉 李佳 周王青

Visual analysis of pre-rehabilitation research in the field of cancer surgery

LIU Yan，ZHU Lanyu，LI Jia，ZHOU Wangqing，LIU LishuoChangchun University of Chinese Medicine，Jilin 130000 ChinaCorresponding Author ZHU Lanyu，E-mail：13588836@qq.com

Keywords ?pre-rehabilitation;cancer;surgery;hot spots;CiteSpace;visual analysis

摘要 目的： 對預康復在癌癥外科手術領域的研究進行可視化分析，以期為我國開展相關研究提供科學指導依據。 方法： 檢索2013年1月1日—2022年12月31日中國知網（CNKI）、萬方數據庫、PubMed、Web of Science核心合集數據庫中有關預康復在癌癥外科手術領域研究的相關文獻，應用CiteSpace（6.1.R6版本）軟件對納入文獻的發文國家、機構、研究熱點及發展趨勢進行可視化分析。 結果： 共納入中文文獻2 359篇，英文文獻1 943篇，2013—2019年預康復在癌癥外科手術領域中，中英文文獻發文量持續增長，英文文獻發文量最多的國家為美國；國內發文量最多的機構為西安交通大學第一附屬醫院，國外發文量最多的機構為麥吉爾大學；研究熱點為胃癌、結直腸癌、圍手術期、快速康復外科等，發展趨勢為隨機對照試驗、圍手術期和快速康復理念。 結論： 預康復作為加速康復外科重要管理路徑之一和圍手術期管理的重要環節，應完善多模式、多階段的預康復研究內容，提升醫療團隊與研究對象認知水平，延伸預康復研究對象，積極開展多中心、大樣本研究，以期開展符合我國國情的癌癥外科手術領域預康復研究。

關鍵詞 ?預康復；癌癥；外科手術；熱點；CiteSpace；可視化分析

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.014

目前，盡管外科醫療技術不斷創新與發展，癌癥的發病率與死亡率仍然占據較高水平，尤其多見于老年與極度虛弱的病人 ?［1-3］ 。在接受癌癥外科手術治療的同時，病人容易受到癌癥癥狀及治療副作用等所帶來的不利影響，其中，癌癥并發癥 的發生率高達20％～60％，嚴重影響病人的整體康復 ?［4-5］ 。而預康復（prehabilitation）作為加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）近幾年大力聚焦研究的術前優化重要管理路徑之一，它更加注重于病人治療 后的康復“質量”，而非“速度” ?［6］ 。Silver等 ?［7］ 將癌癥預康復（cancer prehabilitation）定義為“從癌癥診斷到治療開始期間采用的一個連續性護理過程，以達到優化病人的生理、心理和營養等方面健康的目的”。現有研究表明，對癌癥病人采取一系列治療前預康復干預，可為病人帶來積極效益，改善其臨床結局、身心狀況，提高生存質量并節約醫療花費等 ?［8］ 。鑒于目前國內外鮮 有基于CiteSpace軟件對預康復在癌癥外科手術領域研究的可視化分析，本研究旨在探索并分析該領域的研究熱點與發展趨勢，為臨床相關研究工作的開展提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索方式

通過檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫、PubMed、Web of Science核心合集數據庫，納入有關預康復在癌癥外科手術領域研究的相關文獻。英文 檢索關鍵詞包括：“prehabilitation”“preoperative rehabilitation”“prehabilitation recommendations”“enhanced recovery after surgery”“fast track” “surgery”“neoplasm”“cancer”“tumor” “tumour”“malignan”“surgical operation”“surgery”“perioperative period”“intraoperative period ”“operative time”“surgical period”；中文檢索關鍵詞包括：“預康復”“快速康 復外科”“癌”“腫瘤” “手術”及“外科手術”。檢索時限為2013年1月1日—2022年12月31日。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：研究內容以預康復為主題的癌癥外科手術文獻。排除標準：1）會議摘要、新聞、資訊、報紙等非學術類報道；2）重復發表、信息不完整的文獻。

1.3 研究方法

由2名研究者通過閱讀文獻的題目、摘要，嚴格按照文獻納入、排除標準進行人工篩選。篩選出的文獻題錄以純文本格式、使用全記錄與引用的方式保存。并將文獻數據導入CiteSpace（6.1.R6版本），Timespan為2013—2022年，時間切片為1年，節點類型為“country”“institution”“keyword”“cited reference”，選擇標準為“Top 50”，連線強度為“Cosine”，剪裁方法為“Minimum Spanning Tree，MST”。采用CiteSpace繪制科學知識圖譜，能直觀地呈現近10年預康復在癌癥外科手術領域的研究概況、研究熱點以及發展趨勢。采用Excel和CiteSpace軟件為研究工具，對文獻中的發文國家、機構、研究熱點及發展趨勢進行可視化分析。

2 結果

2.1 發文量情況

共檢索到中文文獻2 359篇（CNKI 1 161篇、萬方數據庫1 198篇）、英文文獻1 943篇（Web of Science核心合集數據庫1 161篇、PubMed 782篇）。見圖1。自2013年預康復在癌癥外科手術領域研究發文量呈逐年遞增趨勢，國內外發文量大致在2019年達到高峰；但自2019年發文量逐漸下降，可能因為預康復研究通常需要對病人進行長期的從術前到術后的干預和隨訪，涉及多個專業領域的合作。這種研究的難度和復雜性可能導致研究人員在設計、實施和出版研究成果時遇到困難，進而導致其發文量下降。同時，缺乏研究資金和資源也會限制研究的規模和影響力。盡管如此，但這并不意味著該領域失去了重要性。預康復依然是一個具有潛力和迫切需求的領域，未來可能會有更多的研究來推動其發展和應用。

2.2 發文國家與機構

在CiteSpace中，時間跨度選擇2013—2022年，Years Per Slice選擇1，Node Type分別選擇“country”和“institution”，頻次閾值為Top 50。中文數據庫中，該研究領域發文量排名前3位的機構為西安交通大學第一附屬醫院（17篇）、鄭州大學第一附屬醫院（10篇）、山東省濟寧市第一人民醫院（9篇）、中山大學附屬第一醫院（9篇）、江蘇省中醫院（9篇）、中山大學腫瘤防治中心（9篇）、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（9篇）。英文數據庫中，該研究領域發文量排名前4位的國家為美國（456篇）、中國（283篇）、加拿大（165篇）、意大利（149篇）。該研究領域發文量排名前5位的機構為麥吉爾大學（54篇）、法國研究型大學（38篇）、德克薩斯大學（29篇）、丹麥哥本哈根大學（27篇）、哈佛大學（24篇）。

2.3 關鍵詞分析

2.3.1 關鍵詞共現分析

關鍵詞共現圖見圖2，圖中圓形代表一個關鍵詞，該關鍵詞出現頻次越多，圓形越大；2個圓形之間連線表示其相連的2個關鍵詞同時出現，兩關鍵詞同時出現的頻次越多，連線越粗。研究者多聚焦于快速康復外科理念在癌癥病人圍手術期中的應用，研究目的多為臨床應用效果，即減少病人住院時間，降低并發癥的發生率，促進術后康復，提高其生活質量，同時提高病人的護理滿意度。關鍵詞頻次可以反映研究熱點。中文數據庫中“圍手術期”“快速康復外科”“快速康復外科理念”“胃癌”“結直腸癌”出現的頻次較高，見表1。英文數據庫中“enhanced recovery after surgery（術后加 速康復）”“enhanced recovery（快速康復）”“colorectal cancer（結直腸癌 ）”出現的頻次較高，見表2。可見研究者多關注預康復在消化系統癌癥病人圍手術期的 應用 。

2.3.2 關鍵詞聚類分析

采用CiteSpace軟件對中文英文數據庫預康復在癌癥領域研究的高頻關鍵詞進行聚類分析。不同色塊代表不同的聚類，不同顏色的數字表示該節點所屬的聚類。聚類符號與聚類大小成反比，即序號為0的聚類是最大的聚類，該聚類下的文獻數量最多 ?［9］ 。中文文獻中“快速康復外科理念”“圍手術期護理”成為研究者關注的焦點，見圖3。而外文數據庫中，研究者更關注于“術后護理”“并發癥”，見圖4。

2.3.3 關鍵詞突現分析

預康復在癌癥外科手術領域的研究熱點隨著時代的變化發展，聚焦的主題和內容也發生著相應的改變。對中文數據庫近10年該研究領域突現度排名前30位的關鍵詞進行分析，“疼痛程度”“手術室護理”“并發癥發生率”“改良根治術”為近年預康復的研究熱點，說明了近年來研究者們更聚焦于加速康復外科對病人預后效果的研究，探索數據驅動的個性化康復計劃成了未來的發展趨勢。見圖5。另外對英文數據庫近10年該研究領域突現度排名前30位的關鍵詞進行分析可得，“randomized clinical trial（隨機臨床試驗）”突現時間最長、突現強度較高，說明臨床隨機對照試驗是加速康復外科相關研究重要的研究方法。“fast-track surgery（快速康復外科）”突現時間長且突現強度較高，說明加速康復外科是研究者們關注的焦點。“colonic surgery（結腸切除術）”“cancer patients（癌癥病人）”是突現時間較長的關鍵詞，表明結腸切除術和癌癥病人是加速康復外科研究的重要方向。見圖6。

3 討論

3.1 發文量

中文數據庫關于預康復在癌癥外科手術領域研究的發文量明顯高于英文數據庫。可能因為中國國內癌癥病人數量龐大，且外科手術是癌癥治療的常見方式之一。因此，預康復作為提高手術效果和術后康復的重要手段，備受重視。但與國外相比，我國起步較晚，整體稍滯后，與國際研究熱點和前沿報道存在一定差距，發展空間較大。國外發文機構多為研究型大學，注重多學科交叉的實踐研究；我國發文機構多為新一線城市的三級甲等醫院及高等院校，集中于臨床護理，但研究內容相對局限，尚未形成有規模的跨區域、跨學科研究團隊。其原因可能是國內醫療團隊和研究對象缺乏對預康復相關知識和研究方法的認知，限制了他們 在該領域的研究興趣和投入；跨區域和跨學科的研究 ???需要充足的資源和支持，一些落后的地區和機構在這方面的投入可能還不夠充分，難以支持大規模的跨區域、跨學科研究團隊的形成和運作。

3.2 關鍵詞共現

目前，國內外主要將預康復應用于術前準備階段、術中操作階段、術后恢復階段即整個圍手術期。以更加全面地了解病人在手術前的身體狀況和功能水平，有助于醫務人員對病人進行全面評估和術前干預。通過分析預康復的效果，可以評估預康復對手術后并發癥和康復恢復的影響，為醫務人員制定個體化的康復方案提供科學依據。同時，幫助醫務人員和病人之間更好地進行溝通和共同決策，提高病人對于預康復的接受度和主動參與度。

外科手術是癌癥的治療基石 ?［10］ 。預康復作為加速康復外科重要管理路徑之一和圍手術期管理的重要環節在手術病人整體治療計劃中扮演重要的角色。由關鍵詞共現、聚類及突現分析結果可總結出4個熱點話題：1）近年來研究病種主要集中在卵巢癌、婦科手術和前列腺根治術等疾病;2）臨床干預模式方面，主要關注快速康復、圍手術期護理等；3）臨床效果研究主要關注生活質量、住院時間和并發癥發生率等指標；4）研究方法以隨機對照試驗為主。

3.3 對策及建議

為了促進我國癌癥外科手術領域預康復的發展，應當緊密圍繞本國國情，完善多模式、多階段的預康復研究內容，同時提升醫療團隊與研究對象認知水平，促進其協同參與預康復，并制定個性化癌癥預康復實施方案、延伸預康復研究對象，積極開展多中心、大樣本的癌癥外科手術領域預康復研究。

3.3.1 完善多模式、多階段的預康復研究內容

有研究認為，盡管預康復改善了癌癥病人的生活質量，并提升了其對治療的耐受性，但各項納入的試驗性研究存在單一干預或三聯預康復（包括生理、心理和營養）的干預方法不同的現狀，導致分析存在異質性較大，不能將干預效果同等歸納 ?［11］ 。因此，為了幫助癌癥病人更好地實現治療前全身心健康促進的目的，后續研究應在三聯預康復的基礎上增加改善病人健康行為的策略（停止吸煙、酗酒等不良行為）、醫療優化（如及時評估治療貧血、適時調整藥物治療等）和預康復全過程咨詢途徑，形成“多模式預康復干預”，為病人提供全面支持，以建立維持長期健康行為的自我管理技能 ?［12-14］ 。另外，雖然大多研究強調，預康復是在癌癥診斷和治療開始之間的輔助手段，但現階段及以后的國內外研究者應拓寬研究思路，積極思考在不同治療方法和不同治療時機的條件下，根據病人的連續治療及治療預期的獨特副作用形成系統、科學的多階段預康復研究 ?［15］ 。早期的研究者普遍認為，預康復是指在手術前對病人進行干預和指導，以提高手術成功率和康復效果 ?［16］ 。然而，隨著研究的深入，人們逐漸認識到預康復不僅僅是手術前的干預，還包括術中和術后的康復干預 ?［17］ 。故應對術前、術中、術后實施多層次干預措施，保障病人在不同治療前的身體機能達到一個穩態，并提升病人對不同治療的耐受性，從而減少不良臨床結局的發生，進而提高病人的手術適應能力和術后康復效果。

3.3.2 提升醫療團隊與研究對象認知水平，協同參與預康復

研究發現，近80％的癌癥護理人員不清楚癌癥病人的運動康復指南，意味著護理人員在癌癥預康復這一領域也存在認知缺乏，不了解開展的時機和如何保障安全性，將成為癌癥病人實施高質量預康復的一個阻礙 ?［18］ 。國外的癌癥預康復相關研究更為成熟，國內雖有發表幾篇相關研究的綜述，但臨床試驗開展鮮少，且偏離癌癥主題，說明國內研究者對于癌癥預康復這一領域的認知水平較低。未來應在醫療系統和臨床癌癥病人群體中大力普及癌癥預康復的相關知識宣傳，提升臨床醫療人員和癌癥病人對于癌癥預康復的認知水平，幫助醫療人員和病人深入了解癌癥預康復的益處，打開接受度，促進雙方協同參與預康復，以利于實施開展更加順利。同時組建相應的多學科醫療團隊（包括癌癥專家、腫瘤專科護士、康復師、心理醫生等），要求完成定制的專業培訓，以便在后續臨床研究和應用中制定完善的干預方案，保證開展具備一定的科學性、安全性、系統性、高效性。

3.3.3 制定個性化癌癥預康復實施方案

大多數研究在癌癥病人的手術風險程度、干預監督、干預背景、類型、強度、頻率和持續時間上存在相當大的差異，一個干預方案多用于同種癌癥多個分期的病人，且由于擇期手術的時間長短不一，導致干預時間也不能完全相等 ?［19］ 。這就容易對試驗結果造成干擾，無法確保同樣的干預方法是否對同種癌癥的不同分期具有相同的效果，也無法確保干預效果不明顯的癌癥病人是不是因為在同等條件下受到了干預時間相對較 短的影響（因為干預時間通常2～4周）。由于癌癥預 ???康復主要集中于臨床試驗，尚未形成標準化的最佳干預，因此不能將某一干預方案廣泛采用 ?［20］ 。故在未來的研究中，還應根據癌癥病人的具體情況來制定與其切合度最佳的個性化預康復干預方案（因為不同病人的個人應對機制存在差異），包括遵循病人接受干預的所在環境（如醫院或家庭）的偏好，以及采用何種干預監督方式，以達到干預效果的最優化。同時也可在病人身體條件允許的情況下，在預康復的運動鍛煉中加入標準術后康復的鍛煉內容，讓病人在功能未受損的情況下提前熟悉術后康復，幫助其樹立術后康復信心的同時更順利地開展自我康復鍛煉計劃 ?［21］ 。

3.3.4 延伸預康復研究對象

現階段的預康復多集中于癌癥病人本身這個研究對象，而很少研究“癌癥幸存者”“癌癥照顧者”等人群。大約40％的癌癥幸存者年齡小于65歲，可能正處于就業階段，但長期的疾病癥狀和損傷（如疲勞、虛弱等），加上復工失敗的高失業率帶來的社會孤立、經濟負擔和心理壓力等，會對前期的預康復效果產生消極阻礙 ?［22-23］ 。另有研究證明，癌癥病人的照顧者同樣經歷陪伴治療所產生的倦怠和疲勞，其心理痛苦水平甚至高于病人本身，導致照顧者在身體和心理疾病方面的風險增加 ?［24-26］ 。所以建議癌癥預康復應貫穿于癌癥外科手術全過程，優化圍手術期的治療組合措施，解決病人的健康問題，縮短住院時間，減少住院費用，同時為治療結束后的癌癥幸存者可能遭遇的生理、心理社會不良影響因素做好防備，盡早給予支持策略，以便大大降低癌癥幸存者遭遇消極因素所帶來的傷害。此外，在給予癌癥病人治療前預康復的同時，也應密切觀察照顧者的身心狀態，調動照顧者一起參與預康復的積極性，以便達到預防性效果，并及時發現、解決問題，給予照顧者專業化的健康支持，減少其生理、心理疾病發生的風險。且照顧者維持正常的健康水平可能對于支持癌癥病人進行預康復有一定的益處，并可能加強照顧者自身對于在病人治療前后的照顧能力的信心。

3.3.5 積極開展多中心、大樣本研究

有研究表明，預康復能改善癌癥病人功能狀態的證據僅達到了一般水平，且只有較低的證據明確預康復能夠減少癌癥病人治療后的并發癥、死亡率和住院時間等 ?［27］ 。有研究表明，在報告癌癥病人預康復術后并發癥和術后長期結果的研究鮮少，無法證明預康復在長期療效中的真實價值 ?［19］ 。因此，在未來的研究中應嚴格制定納入、排除標準（包括癌癥類型、癌癥分期、干預時間、干預頻次、干預強度等）和干預方案，開展更多的多中心、大樣本試驗性研究，并注重病人干預后的長期隨訪，以真正明確預康復對于癌癥病人的諸多 益處 。

4 小結

本研究基于CiteSpace軟件對預康復在癌癥外科手術領域的相關文獻以可視化形式進行了文獻計量學分析，包括國家、機構、研究熱點以及發展趨勢。研究結果顯示，國內外關于預康復在癌癥外科手術領域的研究現狀存在一定差距，國內起步較晚，發展空間較大。研究熱點主要集中在圍手術期、快速康復外科、術后康復、結直腸癌和生活質量等方面。在未來研究中應當參考國際熱點及前沿，完善多模式、多階段預康復研究，提高醫療團隊和研究對象的認知水平，制定個性化預康復方案，擴大研究范圍，為開展多中心、大樣本研究奠定基礎，提高我國癌癥病人的預康復質量。

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（收稿日期：2023-08-19；修回日期：2024-04-22）

（本文編輯 賈小越）