食管癌患者圍手術(shù)期規(guī)范化營養(yǎng)治療現(xiàn)狀

余思燕 高玲 許鵬 黃瑜芳

1廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，廣州 510095；2廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院干部保健病區(qū)，廣州 510095

我國是食管癌發(fā)病率、病死率較高的國家之一，據(jù)2020年國家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，食管癌在中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡中分別排名第6位和第4位［1］。以進行性吞咽困難為典型癥狀的食管癌患者常伴有營養(yǎng)不良，且手術(shù)治療引起的術(shù)后消化道模式重建、機體應激反應等因素將進一步加重患者原有的營養(yǎng)不良。因此，如何有效改善食管癌手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，減少不良臨床結(jié)局的發(fā)生是臨床關(guān)注的重點。

食管癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況

在現(xiàn)有抗腫瘤治療中，手術(shù)是大多數(shù)食管癌患者首選治療方式。食管癌患者圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段，有學者曾以食管癌患者術(shù)前5日至術(shù)后14日作為圍手術(shù)期的時間界定［2］。但考慮不同術(shù)式、不同疾病狀態(tài)等個體差異，以治療結(jié)果來判定治療期限較之固定期限更符合患者治療、護理的需要。故食管癌圍手術(shù)期的時間界定以確定手術(shù)治療時為起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止［3-4］。

食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率位居惡性腫瘤之首［5］。研究表明，食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率為65%～80%，57%～85%的食管癌患者在術(shù)前會出現(xiàn)體質(zhì)量丟失，而術(shù)前體質(zhì)量丟失與食管癌患者總生存率密切相關(guān)［8］。此外，手術(shù)應激反應、術(shù)后消化道模式重建、術(shù)后禁食等因素進一步加重腫瘤患者的體質(zhì)量丟失［9］。因此，經(jīng)過住院治療后再次評估，腫瘤患者的營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良發(fā)生率均上升［10］。據(jù)報道，食管癌術(shù)后患者第1周營養(yǎng)不良狀況最為嚴重，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達84.88%［11］。因此，應高度關(guān)注和重視圍手術(shù)期食管癌患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)治療。

食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的重要性及現(xiàn)狀

食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)不良是患者術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后康復不佳的高危因素，規(guī)范營養(yǎng)治療可有效改善圍手術(shù)期食管癌患者的營養(yǎng)狀況，提高其手術(shù)耐受性以及減少住院時長和住院費用［12-14］。然而，盡管廣大醫(yī)務人員逐漸認識到營養(yǎng)治療在食管癌患者圍手術(shù)期中扮演重要角色，但對于營養(yǎng)不良患者的整體營養(yǎng)治療率尚不足50%［15］。我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療率普遍偏低，重度營養(yǎng)不良腫瘤患者的無營養(yǎng)治療比例高達55.03%［16］。

食管癌患者因腫瘤位置特殊、腫瘤自身對機體的消耗等因素，術(shù)前往往可能已存有營養(yǎng)風險，尤其是嚴重營養(yǎng)風險的患者術(shù)前應先給予7～14 d的營養(yǎng)治療［17］。患者術(shù)前進行營養(yǎng)治療不僅是安全的，而且對減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生和住院時長有重要意義［18］。據(jù)報道，需營養(yǎng)治療的食管癌患者給予合理的7 d術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可縮短術(shù)后胃腸功能恢復時間和住院時間，降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。有術(shù)前營養(yǎng)治療的營養(yǎng)不良食管癌患者肺部并發(fā)癥及切口感染發(fā)生率低于無營養(yǎng)治療者［20］，術(shù)后的營養(yǎng)狀況和免疫功能也優(yōu)于術(shù)前無營養(yǎng)治療者，并且平均住院時長和費用更低［21-22］。此外，術(shù)前糾正營養(yǎng)不良的效果優(yōu)于術(shù)后［23］。有研究表明，在術(shù)前存有營養(yǎng)風險的食管癌患者中，僅有34.5%的患者在術(shù)前接受了營養(yǎng)治療［24］。值得注意的是，營養(yǎng)干預途徑的選擇也存有不規(guī)范現(xiàn)象。一般來說，只要胃腸道條件允許，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)干預方式，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑不可行或供給不足時方考慮腸外營養(yǎng)。但臨床上把腸外營養(yǎng)治療作為患者補充營養(yǎng)的常規(guī)化選擇。有研究顯示，術(shù)前存有營養(yǎng)不良的食管癌患者，腸內(nèi)營養(yǎng)治療比例為35.0%，腸外營養(yǎng)應用比例高達65.0%［25］。以上這些情況可能是導致營養(yǎng)干預未能達到預期效果的重要原因。

食管癌術(shù)后應早期行腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼或口服）［17-26］，這是食管癌患者術(shù)后規(guī)范化營養(yǎng)治療的重要內(nèi)容，也是促進其術(shù)后快速康復的重要方法［27］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況［27］、臨床結(jié)局［28］、住院時長及費用［29］等多個維度的影響均優(yōu)于早期全腸外營養(yǎng)［30］。究其原因，可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)維護胃腸道功能，促進腸動力的恢復有關(guān)［31］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)使營養(yǎng)物質(zhì)在小腸消化吸收，刺激小腸黏膜細胞生長，維持其結(jié)構(gòu)和功能的完整性以及維護腸黏膜屏障，防止細菌移位，從而降低感染風險并且有助于保持腸道菌群平衡［32］。但由于術(shù)后初期腸內(nèi)營養(yǎng)供給量較少，臨床常見采用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，以滿足患者營養(yǎng)需求［33］。目前，臨床廣泛應用的早期腸內(nèi)營養(yǎng)時間一般為術(shù)后24 h內(nèi)［34］，無需等到肛門排氣才啟動胃腸道喂養(yǎng)。然而，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)尚未被廣泛應用，患者術(shù)后啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的平均時間可達56 h，遠長于EARS推薦的24 h內(nèi)［24］。當食管癌術(shù)后48 h后（尤其大于術(shù)后72 h）給予腸內(nèi)營養(yǎng)，將顯著延長首次糞便時間，增加患者胸腔引流液、住院費用以及肺炎發(fā)生率［35］。

食管癌患者圍手術(shù)期不規(guī)范營養(yǎng)治療現(xiàn)象的原因及對策

食管癌患者圍手術(shù)期多種不規(guī)范營養(yǎng)治療現(xiàn)象，究其原因，可能有以下4點。

第一，臨床營養(yǎng)科在院內(nèi)被重視程度不高，處于邊緣化的位置，并且營養(yǎng)專業(yè)隊伍配備不足，這可能是營養(yǎng)治療規(guī)范化現(xiàn)狀不理想的主要原因。據(jù)齊玉梅等［36］對我國6 985家醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查顯示，大部分醫(yī)院臨床營養(yǎng)科定位為醫(yī)技科室，起輔助支持治療作用，少數(shù)醫(yī)院則定位為臨床科室，甚至后勤科室。實際上，隨著醫(yī)療健康的發(fā)展與認識，營養(yǎng)治療是患者臨床診療的重要組成部分。最近，國家衛(wèi)健委出臺的《臨床營養(yǎng)科的建設和管理指南》及《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》均提出臨床營養(yǎng)科的定位應為臨床科室［37-38］。相信若醫(yī)療機構(gòu)把臨床營養(yǎng)科以臨床科室對待，對推動腫瘤患者臨床營養(yǎng)治療發(fā)展，促進營養(yǎng)治療規(guī)范化具有重大的意義。食管癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)治療不受重視的另一個重要原因可能與營養(yǎng)專業(yè)隊伍配備不足，且專業(yè)化程度尚不夠有關(guān)，導致臨床醫(yī)生和患者對營養(yǎng)治療的認可度尚不高。鑒于以上因素，建議醫(yī)療機構(gòu)及臨床醫(yī)生要把營養(yǎng)治療作為圍手術(shù)期食管癌患者的一線治療對待，完善營養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)和培訓機制。同時，營養(yǎng)（醫(yī)）師要積極通過進修、臨床營養(yǎng)規(guī)范化培訓與考核、院內(nèi)外培訓等方式提高自身專業(yè)水平能力，以達到自身先規(guī)范化，帶動全院規(guī)范化，加強營養(yǎng)治療在臨床的獲益知曉率和接受度，提高臨床醫(yī)護及患者對營養(yǎng)治療的信任和滿意度。

第二，臨床醫(yī)護人員的食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療知信行現(xiàn)狀不理想。雖然絕大部分醫(yī)護人員能認識到營養(yǎng)不良對腫瘤患者的危害以及營養(yǎng)治療的重要性［39］，但是臨床醫(yī)生對營養(yǎng)不良診斷以及腫瘤圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的規(guī)范路徑認知有限，以至于無法落實規(guī)范化營養(yǎng)治療。因此，應積極開展醫(yī)務人員規(guī)范營養(yǎng)治療的培訓教育。如，可以把規(guī)范化營養(yǎng)治療納入醫(yī)師崗前培訓內(nèi)容，或者將中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會舉辦的全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)培訓項目納入腫瘤醫(yī)師的繼續(xù)教育課程。此外，營養(yǎng)專業(yè)科室或醫(yī)護人員可定期在院內(nèi)開展營養(yǎng)學術(shù)講座或者培訓會，把營養(yǎng)專業(yè)知識教育納入常態(tài)化工作之一。

第三，大部分腫瘤患者及其親屬對營養(yǎng)治療抱有積極態(tài)度但存有不少營養(yǎng)誤區(qū)［40］。如，部分食管癌手術(shù)患者及其家屬認為吃天然的飯菜才是補充營養(yǎng)，而腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)補液無法提供正常營養(yǎng)，以至于未能積極配合營養(yǎng)治療。據(jù)調(diào)查，家屬或照顧者營養(yǎng)認知水平直接影響食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況［41］。大部分陪護者往往認為湯水營養(yǎng)價值高，而忽略平衡膳食、營養(yǎng)均衡。針對常見的營養(yǎng)知識誤區(qū)，營養(yǎng)專科護士或營養(yǎng)（醫(yī)）師定期在住院病房以營養(yǎng)課堂、微視頻播放等方式對食管癌患者及家屬進行圍手術(shù)期營養(yǎng)飲食宣教與指導，并盡可能提供具體化、專業(yè)化、個體化的營養(yǎng)治療建議，或許是改善患者及其家屬對營養(yǎng)認知不足的良好舉措。

第四，醫(yī)院缺乏食管癌患者圍手術(shù)期規(guī)范營養(yǎng)治療的相關(guān)制度和質(zhì)量控制標準。目前，全國正積極推進“規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房”的建設，其對于推動營養(yǎng)治療的合理應用、提升腫瘤治療水平等具有重要意義［42］。因此，在胸外科建立“規(guī)范化外科營養(yǎng)示范病房”，是推動食管癌患者圍手術(shù)期規(guī)范化治療實施的一項有效措施。在示范病房中，建立由營養(yǎng)（醫(yī)）師、營養(yǎng)護士、臨床藥師和臨床醫(yī)師組成的營養(yǎng)支持小組（Nutritional Support Team，NST），統(tǒng)一食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查與評估工具并建立營養(yǎng)治療規(guī)范化制度和臨床路徑。此外，營養(yǎng)科、醫(yī)務科、質(zhì)控科等多部門合作，對相關(guān)醫(yī)護人員進行培訓，建立腫瘤營養(yǎng)規(guī)范化治療合理性評價標準等也是非常有必要的舉措。

食管癌患者圍手術(shù)期規(guī)范化營養(yǎng)治療的內(nèi)容

腫瘤營養(yǎng)療法是指計劃、實施并評價營養(yǎng)干預，以治療腫瘤及其并發(fā)癥，從而改善腫瘤患者的身體狀況及預后的過程，主要包括營養(yǎng)篩查和評估、營養(yǎng)干預、療效評價3個階段［43］。因此，規(guī)范化的營養(yǎng)治療應以腫瘤營養(yǎng)療法三階段的內(nèi)容形成規(guī)范的營養(yǎng)診療路徑。一項發(fā)表于Lancet的研究表明，存在營養(yǎng)風險的患者中，有接受規(guī)范營養(yǎng)干預的患者出現(xiàn)治療不良反應、死亡等不良臨床結(jié)局低于沒有營養(yǎng)干預的患者［44］。可見，形成以“營養(yǎng)篩查-評估-診斷-治療-監(jiān)測”的規(guī)范化臨床營養(yǎng)診療，不僅是食管癌圍手術(shù)期患者精準營養(yǎng)治療的關(guān)鍵措施，也是改善食管癌患者術(shù)后臨床結(jié)局的重要保障［45］。

1.食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)風險篩查與評估

營養(yǎng)風險篩查是規(guī)范營養(yǎng)治療的第一步。推薦食管癌患者術(shù)前和術(shù)后都進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估［17］。NRS-2002量表是食管癌患者進行營養(yǎng)風險篩查的首選工具，并且首次篩查應在入院24 h內(nèi)完成［26］。

營養(yǎng)評估是營養(yǎng)診斷和治療的基礎，是保障營養(yǎng)治療規(guī)范應用的重要一步［46］。因此，存在營養(yǎng)風險的食管癌患者，營養(yǎng)護士、營養(yǎng)（醫(yī)）師應在其入院48 h內(nèi)利用患者主觀整體評估量表（Patient-Generated Subjective Nutrition Assessment，PG-SGA）進行營養(yǎng)評估［47］。食管癌患者在治療期每隔2周評估1次，治療結(jié)束時1個月評估1次。當PG-SGA評估為重度營養(yǎng)不良時應延期抗腫瘤治療，先人工營養(yǎng)1～2周，對于食管癌患者術(shù)后康復具有重要意義［48］。

2.食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)干預的主要內(nèi)容

2.1.營養(yǎng)干預的適應證與時機 營養(yǎng)治療在食管癌患者手術(shù)治療過程中無需常規(guī)應用，當患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險時才進行營養(yǎng)治療。⑴術(shù)前。食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)治療適應證［46］：①6個月內(nèi)體質(zhì)量減輕≥10%；②體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2；③主觀全面評定法（Subjective Global Assessment，SGA）C級；④無肝腎功能障礙情況下血清白蛋白含量＜30 g/L；⑤營養(yǎng)風險篩查為高營養(yǎng)風險（即NRS2002評分≥5分）［49］。符合以上任何一項的食管癌患者，在手術(shù)前應進行7～14 d的營養(yǎng)治療。⑵術(shù)后。符合以下任何一項條件的食管癌患者術(shù)后均可給予相應的營養(yǎng)治療［46］：①所有受益于術(shù)前營養(yǎng)治療的患者；②所有營養(yǎng)不良的患者；③術(shù)后無法經(jīng)口攝食的患者；④術(shù)后1周經(jīng)口攝食＜60%能量需求的患者。并且推薦術(shù)后早期口服或管飼營養(yǎng)［50］。

2.2.營養(yǎng)素供給 腫瘤患者營養(yǎng)供給的基本要求為四達標，即滿足腫瘤患者90%液體目標需求、大于70%能量目標需求、100%蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素目標需求［23］。

食管癌患者能量推薦量一般為25～30 kcal/（kg·d）。但術(shù)后初期采用允許性低熱卡攝入，可能更有利于降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生［51］。三大營養(yǎng)素供能比例在非荷瘤狀態(tài)和荷瘤狀態(tài)下有所區(qū)別，建議圍手術(shù)期食管癌患者每日蛋白質(zhì)攝入不少于1.0 g/（kg·d），達到1.5～2.0 g/（kg·d）［26］。近年來，n-3多不飽和脂肪酸、精氨酸等免疫營養(yǎng)治療，被證實對食管癌患者保持體質(zhì)量、提高免疫力、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生等方面均有幫助［52］。因此，建議優(yōu)先選用富含免疫營養(yǎng)素的營養(yǎng)產(chǎn)品。

2.3.營養(yǎng)干預的途徑 術(shù)前：食管癌患者應按照營養(yǎng)治療的五階梯原則［50］（圖1）進行營養(yǎng)干預，強調(diào)營養(yǎng)教育優(yōu)先、膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外營養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足或不可行時的最后選擇［53］。其中，若食管癌患者應用口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplement，ONS），ONS推薦劑量應為飲食加ONS達到推薦機體日常能量及蛋白質(zhì)需要量，或除日常飲食外，ONS至少達到400～600 kcal/d［54］。若應用腸外營養(yǎng)，推薦予以全合一營養(yǎng)液或工業(yè)化多腔袋制劑，并且按照腸外營養(yǎng)規(guī)范選擇合理的腸外營養(yǎng)制劑、熱氮比、糖脂比等［55］。術(shù)后：食管癌患者術(shù)后通常為禁食狀態(tài)，術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)方式以鼻十二指腸管或空腸造口管兩種管飼方式在臨床應用最廣泛。兩種管飼方式各有利弊，哪種管飼方式是食管癌術(shù)后患者的最佳選擇，目前尚無定論［56］。因此，臨床醫(yī)生應根據(jù)手術(shù)技術(shù)、患者實際情況等方面綜合考慮。

圖1 營養(yǎng)干預五階梯模式[50]

近年來，隨著加速康復外科的發(fā)展，早期口服也作為食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦方式之一。盡管國內(nèi)外均有研究表明食管癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進食是安全、可行的，不會增加吻合口瘺風險，并且能縮短住院時間，但是尚缺乏足夠的證據(jù)與高質(zhì)量的研究［34，57-58］。

3.食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)治療療效評價

營養(yǎng)療效評價也是營養(yǎng)治療規(guī)范化的重要內(nèi)容。通過定期對食管癌患者圍手術(shù)期快速變化指標等結(jié)果進行監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，調(diào)整營養(yǎng)治療方案。由于營養(yǎng)干預的臨床效果出現(xiàn)一般較慢，建議以4周為1個療程［59］。由此可見，需營養(yǎng)治療的圍手術(shù)期食管癌患者，尤其是重度營養(yǎng)不良者，建議予以足夠時長的營養(yǎng)干預，才能保證良好的營養(yǎng)治療療效，取得最大的臨床獲益。

綜上所述，食管癌圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，但患者的營養(yǎng)治療現(xiàn)狀不理想，尤其是術(shù)前營養(yǎng)治療普遍被忽視，且存在腸外營養(yǎng)治療泛濫應用、營養(yǎng)素供給不合理等多種不規(guī)范的營養(yǎng)治療現(xiàn)象。這不僅與臨床營養(yǎng)科被視為邊緣科室以及營養(yǎng)專業(yè)人員配備不足有關(guān)，也與臨床醫(yī)護人員及患者對營養(yǎng)治療的認知不到位以及醫(yī)療機構(gòu)中食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療相關(guān)制度不完善等有關(guān)。規(guī)范的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療是促進食管癌患者術(shù)后康復的關(guān)鍵。要落實好圍手術(shù)期食管癌患者規(guī)范化臨床營養(yǎng)診療，仍需要醫(yī)院、醫(yī)患雙方及營養(yǎng)專業(yè)人員從營養(yǎng)知識、營養(yǎng)診療及制度等多方面的改進，使規(guī)范化營養(yǎng)治療真正融合到食管癌圍手術(shù)期患者的綜合治療中，最終提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明余思燕：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；高玲：分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；許鵬：采集數(shù)據(jù)，指導，支持性貢獻；黃瑜芳：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導，支持性貢獻