肝衰竭內科治療護理質量敏感指標的構建

張思思 江淑賢 范晨萌 陳妙霞 李莉莉中山大學附屬第三醫院感染科，廣州 5060；中山大學附屬第三醫院護理部，廣州 5060；中山大學附屬第三醫院護理教研室，廣州 5060

肝衰竭是由病毒、乙醇、藥物等因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉化功能嚴重障礙或失代償［1］。肝衰竭患者主要表現為凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等嚴重肝病癥候群［1-3］，病情危重、進展迅速、并發癥多且兇險，疾病預后差，病死率高達50%～60%［2-3］。臨床目前治療肝衰竭主要采用病因治療和綜合治療，防治并發癥，尚缺特效治療肝衰竭的藥物和手段［1］。嚴重且復雜的癥狀導致對肝衰竭的護理要求更高，而護理質量直接影響患者結局，通過對護理過程中的敏感護理質量指標加以管理，可更高效地提高護理質量［4-6］。護理質量評價指標是護理質量的測量工具，通過量化后能客觀科學地評價、監測影響患者結局的臨床護理實踐［5-8］。目前，肝衰竭相關的護理質量敏感指標研究多圍繞肝移植圍手術期，較少針對內科治療［6］。因此，本研究建立肝衰竭內科治療護理質量敏感指標，旨在為肝衰竭內科治療護理實踐的評價和監測提供專科特色的質量評價工具［9］。

資料與方法

1.成立研究小組

研究小組由2名主任護師、2名副主任護師、3名主管護師、2名護師組成，其中博士生1名，碩士生4名，本科生5名。研究小組職責包括檢索文獻和評價文獻質量、提煉相關內容并初步建立質量指標體系、實施德爾菲專家函詢、收集及分析數據等內容。

2.初步建立質量指標體系

文獻檢索以中文檢索詞：“肝衰竭/嚴重肝病/終末期肝病”“內科治療/內科保守治療”“護理質量/質量控制/質量管理/質量指標/評價指標/敏感指標/評價體系”；英文檢索詞：“liver failure/severe liver disease/end-stage liver disease/”“internal medicine treatment/medical therap” “quality indicator/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed為例，檢索式：“qualitycontrol＂［MeSH］OR ＂quality assurance， health care＂［MeSH］OR ＂quality indicators ，health care＂［MeSH］ AND ＂Liver failure＂［MeSH］。于2022年3月，檢索JBI、PubMed、EBSCO、中國知網和萬方數據庫，檢索時限為建庫至2020年12月30日。

根據《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》［7］《臨床基礎護理技術操作規范》［8］《護理質量過程管控工具包》［9］等關于護理質量評價的標準、規范及工具，了解國內外近10年來敏感評價護理質量的現狀和發展趨勢，對文獻進行循證分析，并從中提取對本課題相對重要的護理質量敏感指標，初步獲得肝衰竭內科治療的護理質量敏感指標。而后對感染科等收治肝衰竭患者相關科室的護理組長、護士長和醫生進行訪談。根據專家訪談的結果初步擬定二級指標，即并發癥預防及管理、體液管理、營養支持、心理管理、活動管理等。結合研究小組成員頭腦風暴對指標內容進行補充，形成第一階段的肝衰竭內科治療的護理質量敏感指標。

3.專家函詢

3.1.編制專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3個部分，第1部分卷首語，介紹本指標構建的背景、目的和意義、方法及填表注意事項；第2部分為專家基本信息、專家對本次研究的判斷依據及熟悉程度的調查；第3部分為肝衰竭護理質量敏感指標的一級、二級和三級指標，采用的是Likert 5級評分法［10］對各級指標的重要性進行評分，從“很不重要”到“很重要”分別賦值1～5分。并設置了“修改意見欄”和“需增加的指標欄”，以方便各專家可以對指標進行修改、補充或刪減。

3.2.遴選函詢專家 依據德爾菲法［11-12］，采用目的抽樣法進行專家的遴選。專家納入標準：⑴肝病相關專科的醫護人員，或高等醫學院校的護理教育者；⑵具有10年以上的工作經驗；⑶副高級及以上的專業職稱；⑷本科及以上學歷；⑸自愿參加本次函詢。

3.3.發放函詢問卷 采用郵件方式給專家發放函詢問卷，專家以郵件方式反饋意見，當專家建議趨于一致時即可停止專家函詢。指標的篩選標準：⑴重要性賦值均數＞3.5；⑵變異系數＜0.25［12］。根據統計結果，結合專家修改意見和建議，研究小組成員反復討論并對指標進行修改與刪除。分別于2021年3月和9月進行了兩輪專家函詢問卷的發放和回收。第2輪專家函詢后專家意見基本一致，結束函詢。

4.統計學方法

問卷采用雙人錄入，通過SPSS 26.0軟件進行統計分析。采用頻數和構成比對專家的年齡等計量資料進行統計描述，重要性的評分符合正態分布，以（±s）表示。專家的積極系數主要通過函詢問卷的回收率來表示，專家權威系數和權威程度由專家咨詢的權威系數表示，通過重要性賦分來衡量各指標的重要程度（重要性的評分越高，該指標就越重要）。

結果

1.專家一般資料

兩輪函詢共納入21名咨詢專家，分別來自廣州、珠海、東莞、成都、鄭州等5個地區10所醫院或高校，見表1。

表1 21名咨詢專家的一般情況

2.專家的積極性

本研究共進行了兩輪專家咨詢，其中第1輪發放了11份問卷，回收率為100%，有5名（55.56%）專家提出修改意見；第2輪發放了10份問卷，回收率為100%，有4名（33.33%）專家提出修改意見。

3.專家的權威系數

第1輪專家判斷依據為0.995，熟悉程度為0.920，專家權威系數為0.958；第2輪專家判斷依據為0.975，熟悉程度為0.910，專家權威系數為0.943。兩輪咨詢專家權威系數均大于0.700。

4.專家意見協調程度

兩輪專家函詢的專家意見的肯德爾協調系數為0.089～0.237（P＜0.05），表明函詢專家的協調程度較好。

5.兩輪專家咨詢的具體指標修改情況

5.1.第1輪咨詢 第1輪咨詢提出意見的5名專家共給出了21條修改意見：二級指標的“腹水管理”“營養管理”及“運動管理”指標名稱分別建議修改為“體液管理”“營養支持”及“活動管理”；三級指標的“護理人員手衛生合格率”不夠全面，建議擴展為“醫護人員手衛生合格率”。有專家提出：“肝性腦病分級評估正確率”所評價的是分級評估工具的靈敏度，而非描述中希望得到護士評估的正確率，不適宜作為護理質量敏感指標，結合研究小組內部討論將該條目更改為“肝性腦病分級正確評估率”。

根據臨床實際情況和專家意見，在本輪咨詢中共實際修改了9個條目，包括在過程指標中增加二級指標“血糖管理”，刪除原二級指標“管道管理”，其對應的三級指標“管道管理措施落實率”并入“感染預防”；將“患者轉歸情況”及“醫院獲得性感染”合并為“并發癥發生率”等。

5.2.第2輪函詢 第2輪函詢有4名專家提出了13條修改意見，根據本輪專家咨詢的結果，將二級指標中的“肝性腦病的預防”修改為“肝性腦病的預防及早期識別”，將三級指標中“皮膚瘀斑預防措施落實率”修改為“皮膚/黏膜出血預防措施落實率”，最終形成的肝衰竭護理質量敏感指標包含3個一級指標、13個二級指標、29個三級指標，詳見表2和表3。

表2 肝衰竭內科治療護理質量敏感指標的一、二級指標重要性評分與變異系數

表3 肝衰竭內科治療護理質量敏感指標的三級指標標重要性評分與變異系數

討論

1.肝衰竭內科治療護理質量敏感指標的構建過程體現了良好的科學性

德爾菲法是國內外使用最為廣泛和最具權威性的指標評價方法［12-14］。本研究中兩輪專家函詢問卷的回收率均為100%，共有9名專家針對研究內容提出了指導性建議，表明了參與函詢的專家對構建肝衰竭內科治療護理質量敏感指標具有較高的積極性。

本研究遴選的21名專家包含了高等醫學院校的護理教育者、肝衰竭專科醫生、肝病的護理管理者以及從事肝衰竭疾病的臨床護理資深護士，表明本指標構建在護理教育、理論基礎、護理管理及臨床實踐等多個方面的進行了綜合權衡。21名專家中包含了15名碩士及以上學歷且全員均擁有副高及以上專業職稱，兩輪專家咨詢權威系數均大于0.700，進一步表明了本項目選取的專家權威程度較高，結果可靠［10-14］。以此為基礎構建的專科護理質量敏感指標體現了良好的科學性。

2.肝衰竭內科治療護理質量敏感指標的內容具備較高的專科靈敏度

2.1.環境衛生是結構指標的核心 結構指標是指在護理過程中能影響護理效果的結構因素，包括物力、人力和環境。在構建初期的專家訪談中，有多數專家建議保留人力、環境及相關指標，經過兩輪咨詢，本研究最終構建了2個二級指標（人力資源配置和環境衛生檢測），3個三級指標（床護比、空氣培養合格率及醫護人員手衛生合格率）。肝衰竭患者肝功能損傷嚴重，免疫防御功能低下，并發感染后會進一步加重肝功能衰竭，使病情持續惡化，形成惡性循環。在《醫務人員手衛生規范》中明確要求醫務人員應嚴格落實手衛生［16］。手衛生被廣泛認定為是切斷傳播途徑的重要措施，應當作為預防感染的工作重點。本指標中，“醫護人員手衛生合格率”作為重要性得分最高的三級指標直接反映了醫護人員手衛生在肝衰竭護理中的重要性。而“人力資源配置”則是護理工作得以順利開展的前提，合理的人力資源配置及良好的環境衛生是保證肝衰竭護理過程順利進行的首要條件。

2.2.預防并發癥及營養支持是過程指標的重點 本研究中最終構建的過程指標共囊括8個二級指標和16個三級指標，其中“肝性腦病分級正確評估率”“實驗室檢查結果知曉率”“電解質紊亂預防措施落實率”“營養支持措施落實率”“管道管理措施落實率”是重要性評分最高的三級指標。上述指標分別對應著肝衰竭較為嚴重的幾大并發癥的管理措施，對預防并發癥的發生及改善患者預后具有重要意義，能反映出肝衰竭患者內科治療的護理重點。本研究所構建的指標具有較強的專科特色，對肝衰竭患者內科治療的護理和并發癥的預防更為明確。

“肝性腦病分級正確評估率”指標要求護理人員正確掌握肝性腦病的分級評估方法及評估時機。“實驗室檢查結果知曉率”及“電解質紊亂預防措施落實率”指標要求護理人員一定程度上掌握患者實驗室檢查結果，便于及時對患者進行針對性的體液管理，此三項指標均有助于預防和及時發現隱匿性肝性腦病，改善患者預后。由于肝功能嚴重異常、營養素利用和吸收障礙、疾病導致的靜息能量消耗增加和腹水等原因，以及日常飲食營養的攝入達不到目標量，使得肝衰竭患者普遍存在不同程度的營養不良［15，25-26］，發生率高達50%～90%，這種情況既增加了肝衰竭的病死率及相關并發癥的發生風險，又延長了患者的住院時間［17-19，25］。有指南和研究提出肝衰竭患者應給予營養支持［1，25-27］。有學者建議吸納護士、營養師、醫生等多學科人員共同進行肝衰竭患者的營養管理，有助于提高營養管理質量，降低患者相關并發癥的發生風險及病死率［25-27］。護理人員作為營養管理方案的直接執行者，在護理過程中營養支持措施的落實與否直接影響營養管理方案的有效實施。

肝衰竭患者一旦發生并發癥將會嚴重影響治療和恢復，并加速其疾病的進展，常見并發癥的預防應當作為監測肝衰竭護理質量的重點。這個指標既可以提示管理者質量監管的重點，又可以在一定程度上指導護士更好地護理肝衰竭患者。

2.3.常見并發癥和不良事件的發生率是以結果指標為主體 護理流程的結構、過程和結果三者密不可分，結果在護理工作中具體表現為患者的臨床結局以及護理行為對患者和護士所產生的影響。結構和過程導致了結果，結果也對結構和過程進行質量的反饋控制［28-30］。本研究構建的結果指標共包含了3個二級指標和10個三級指標，重要性得分最高的三級指標是“肝性腦病發生率”“上消化道出血發生率”及“導管相關性血流感染發生率”（重要性得分均為5分，即所有專家一致認為非常重要）分別對應了對肝衰竭患者預后影響較大的三大并發癥，說明肝衰竭護理質量提升的重點是患者常見并發癥的預防及控制。進一步證實了本指標對于肝衰竭內科治療專科護理質量評價的靈敏度。

3.肝衰竭內科治療護理質量敏感指標對臨床的指導意義

目前，臨床上對于肝衰竭內科治療的護理質量敏感指標研究相對較少，這可能是因為肝移植在肝衰竭治療中扮演著非常重要的角色，所以更多的關注點集中在肝移植的護理質量上。然而，肝衰竭患者病情嚴重，需要接受復雜的內科治療和護理，對于該人群的護理質量敏感指標的研究同樣具有重要意義［28-30］。本研究以“結構-過程-結果”質量理論模型構建的肝衰竭內科治療護理質量敏感指標，緊緊圍繞肝衰竭內科治療的護理要點，具有很強的專科性。有助于準確評估和監測肝衰竭患者的護理質量，及時發現護理工作中的不足，形成正性反饋，從而穩步提升護理質量，提高患者安全水平，并有助于指導臨床決策［28-30］。

小結

為了保證所選取的專家都能具有豐富的經驗，在構建肝衰竭內科治療護理質量敏感指標體系的過程中，本研究對專家的臨床工作年限和專家的專業職稱都進行了限制，由于所納入的專家大部分從事管理工作，從事臨床護理工作的專家占比較低（6名，占比28.57%），或致使該指標構建在臨床視角上有一定程度的缺如。除此之外，本研究目前為止對該指標的臨床驗證有所欠缺，后續需進行臨床驗證，對指標進一步改進，以期促進護理質量的持續提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張思思：研究設計，采集數據，論文撰寫；江淑賢：研究設計，技術或資料支持；范晨萌：采集數據，分析/解釋數據；陳妙霞：研究設計，技術或資料支持；李莉莉：研究設計，對論文的知識性內容作責備性批閱