一線核苷（酸）類似物經治的慢性乙型肝炎患者低病毒血癥的發生及治療策略

鄭嶸炅 魯曉擘

摘要： 強效低耐藥口服抗病毒治療可使HBV復制受到強力抑制， 但部分患者接受恩替卡韋、 替諾福韋酯、 丙酚替諾福韋、 艾米替諾福韋治療48周及以上仍存在低病毒血癥 （LLV）。國內外多項研究結果提示， 抗病毒治療后LLV與慢性乙型肝炎肝纖維化進展、 失代償期肝硬化和肝細胞癌發生風險以及長期生存率降低密切相關。因此， 本文聚焦有關一線核苷 （酸） 類似物治療后LLV的發生及其危險因素和臨床危害以及不同的治療方案， 以期為今后慢性乙型肝炎患者LLV的治療提供參考。

關鍵詞： 乙型肝炎， 慢性； 核苷類； 核苷酸類； 低病毒血癥

Low-level viremia in chronic hepatitis B patients treated with first-line treatment with nucleos（t）ide analogues?and its treatment strategies

ZHENG Rongjiong， ?LU Xiaobo. ? （Center of Infectious Diseases， ?The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， ?Urumqi?830054， ?China）

Corresponding author： ?LU Xiaobo， ?xjykdluxiaobo@126.com ?（ORCID： ?0000-0001-5532-7551）

Abstract： Highly effective oral antiviral therapy with low drug resistance can strongly inhibit HBV replication； however， some patients may still have low-level viremia （LLV） after receiving entecavir， tenofovir disoproxil fumarate， tenofovir alafenamide， or tenofovir amibufenamide for 48 weeks or more. Multiple studies in China and globally show that LLV after antiviral therapy is closely associated with the progression of chronic hepatitis B liver fibrosis， the risk of decompensated liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma， and the reduction in long-term survival rate. Therefore， this article reviews the development， risk factors， and clinical harm of LLV after first-line treatment with nucleos （t） ide analogues， as well as different treatment regimens， in order to provide a reference for the treatment of LLV in chronic hepatitis B patients in the future.

Key words： ?Hepatitis B， ?Chronic； ?Nucleosides； ?Nucleotides； ?Low-Level Viremia

1 低病毒血癥 （low-level viremia， LLV） 再認識

共價閉合環狀DNA （covalently closed circular DNA，cccDNA） 對HBV的復制以及感染狀態的建立具有十分重要的意義， 只有清除了細胞核內的cccDNA， 才能徹底消除乙型肝炎患者病毒攜帶狀態， 是抗病毒治療的目標。cccDNA是目前慢性HBV感染無法完全根除的主要原因［1-2］， 隨著檢測試劑靈敏度的提高， 目前HBV DNA定量下限可達10～20 IU/mL， 甚至更低。高靈敏的實時定量聚合酶鏈式反應 （PCR） 檢測對HBV DNA的臨床可及性衍生出新的問題， 即低病毒載量患者如何定義、 可能的危害以及是否需要干預［3］ 。

2017年， 韓國一項關于LLV長期臨床影響的研究［4］回顧性分析了875例接受恩替卡韋 （ETV） 單藥治療的初治慢性乙型肝炎患者 （其中443例肝硬化， 占50. 6%）， 比較持續病毒學應答 （SVR） 患者 （定義為HBV DNA<12 IU/mL）和LLV （定義為HBV DNA持續或間歇性高于檢測下限但<2 000 IU/mL） 患者的肝細胞癌 （HCC） 發生率。中位隨訪時間為4. 5 （1. 0～8. 7） 年， 85例 （9. 7%） 患者被診斷為HCC。LLV患者5年HCC發生率明顯高于SVR患者 （14. 3% vs7. 5%， P=0. 015）。在肝硬化患者中， LLV患者5年HCC發生率明顯高于SVR患者 （23. 4% vs 10. 3%， P=0. 002）。研究表明， 在ETV單藥治療期間， LLV與更高的HCC發生風險相關， 特別是在肝硬化患者中， 表明LLV是HCC發生的獨立危險因素。因此， LLV對抗病毒治療獲益的影響開始受到重視。

2018年之前并未有關于低病毒載量的定義， 雖然目前國內外對LLV尚無公認統一的定義， 但已有相關研究證實低病毒載量存在臨床危害。2018年美國肝病學會（AASLD） 指南［5］ 提出： LLV是指HBV DNA<2 000 IU/mL但仍能檢測到 （最低檢測限為10 IU/mL） 的患者。我國《慢性乙型肝炎防治指南 （2022年版） 》 ［3］ 提出： 盡管強效低耐藥口服抗病毒治療能夠使HBV復制受到強力抑制， 但部分患者仍存在應答不佳及LLV。接受ETV、 替諾福韋酯（TDF）、 丙酚替諾福韋 （TAF）、 艾米替諾福韋且依從性好的慢性乙型肝炎患者， 治療48周及以上， 若仍可檢測到HBVDNA但<2 000 IU/mL者可定義為LLV。目前， 有學者［6］ 提出LLV可分為兩類：（1） 持續性LLV， 即經過靈敏的實時熒光定量PCR檢測至少2次， 每次間隔3～6個月， 血清HBVDNA均為陽性， 但均<2 000 IU/mL；（2） 間歇性LLV， 即經過靈敏的實時熒光定量PCR檢測至少3次， 每次間隔3～6個月， HBV DNA呈間歇性陽性， 但<2 000 IU/mL。

診斷LLV需滿足的前提：（1） 排除檢測過程中出現高精度HBV DNA假陽性， 導致的原因包括檢測試劑因素、 標本因素、 操作因素。若出現假陽性的情況， 需要再次規范地復測， 盡量排除檢測方面的錯誤。（2） 接受一線核苷 （酸） 類似物 （NAs） 規范抗病毒治療至少48周。（3）確認患者的依從性， 明確有無漏服或減量抗病毒藥， 或服藥方法不當 （如ETV未遵從餐前或餐后至少2 h空腹服用等）。（4） 排除耐藥突變導致的病毒學突破。

2 LLV的臨床危害

慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治療后， LLV與肝纖維化進展、 失代償期肝硬化和HCC發生風險及患者長期生存率降低密切相關。

一項674例接受抗病毒治療超過12個月的隊列研究［7］ 的中位隨訪時間為42個月， LLV患者相較于SVR患者的終末期肝病 （失代償期肝硬化和肝癌） 和HCC發生風險更高， 提示LLV是慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治療后進展為終末期肝病和肝癌的獨立危險因素。另有研究［8］納入 212例接受根治性肝切除術的 HBV 相關HCC患者， 分為LLV組 （HBV DNA<2 000 IU/mL） 和對照組 （HBV DNA≥2 000 IU/mL）， 術后LLV組腫瘤復發率明顯低于對照組 （40. 4% vs 54. 6%， P<0. 05）， 中位無復發生存期明顯高于對照組 （30. 1個月 vs 17. 6個月， P<0. 01）；多因素分析顯示， HBV DNA≥100 IU/mL是根治性肝切除術后肝癌復發的獨立危險因素。目前， 抗病毒治療對LLV HBV相關HCC患者病死率的影響尚不明確。有研究［9］ 顯示， 抗病毒治療是LLV HBV相關HCC患者5年病死率的獨立保護因素， 抗病毒治療可顯著降低 HBV DNA低水平HCC患者的死亡率。

盡管接受強效抗病毒治療， 但部分慢性HBV感染者仍出現肝纖維化進展， 為明確相關危險因素， 有研究［10］在抗病毒治療78周前后收集肝活檢樣本， 纖維化進展定義為Ishak分期增加≥1或按北京標準 （P-I-R分型） 定位為主要進展。共納入239例慢性HBV感染者， 纖維化進展的獨立危險因素是第78周時更高的HBV DNA檢測率（OR=4. 84， 95%CI： 1. 30～17. 98， P=0. 019） 和飲酒 （OR=23. 84； 95%CI： 2. 68～212. 50， P=0. 004）； 第78周時纖維化進展患者的血液樣本中檢測到HBV DNA的比例顯著高于纖維化逆轉組 （50% vs 19%， P=0. 015）， 提示LLV可能促進纖維化進展。

同時， 也有部分研究未觀察到LLV加重終末期肝病的風險。目前， 有關LLV的危害尚缺乏更多前瞻性研究數據， NAs治療下LLV患者的預后值得關注。2018年AASLD指南提出： 對于HBeAg陰性、 抗-HBe陽性、 ALT正常且HBV DNA<2 000 IU/mL的患者應在第1年每3個月行1次ALT監測， 以驗證患者處于 “非活動期”， 此后每6～12個月開展1次監測。如果ALT水平升高， 提高監測頻率。此外， 對于持續或復發性ALT升高， 應啟動額外的原因評估 （例如HBV DNA檢測）。HBsAg定量結合HBV DNA檢測可能有助于區分處于 “灰色地帶” 的HBeAg陰性患者， 其中HBV DNA或ALT水平處于非活動性慢性乙型肝炎和免疫活性、 HBeAg陰性慢性乙型肝炎之間的邊界， 長期存在的LLV是否影響慢性乙型肝炎患者的臨床結局， 目前相關研究較少， 尚需積累更多證據。

3 導致LLV發生的因素

目前， 各大指南推薦ETV、 TAF和TDF作為抗病毒治療的一線藥物， 均具有高耐藥屏障、 良好的安全性和更好的抗病毒效果。慢性乙型肝炎患者經過長期抗病毒治療可獲得SVR， 但部分患者仍可能長期維持LLV。隨著實時熒光定量PCR技術的出現， HBV DNA檢測的靈敏度有所提高， 既往臨床上被認為獲得SVR的患者，在經過高靈敏度的HBV DNA檢測后， 也被證實仍存在低水平的病毒復制。LLV作為抗病毒治療反應不佳的一種特例， 近些年已成為慢性乙型肝炎抗病毒研究的熱點。有研究［11］ 證實， LLV患者發生病毒學突破、 耐藥、 肝纖維化和HCC的風險更高， 但導致LLV的相關機制及影響因素目前并未闡明。

根據現有研究， LLV的發生機制可能包括：（1） 與NAs競爭性抑制病毒復制的作用機制的局限性有關；（2）與患者的宿主免疫， 尤其是抗HBV特異性免疫狀態相關， 宿主免疫相對較弱的患者免疫清除感染肝細胞能力更低， 雙鏈松弛環狀DNA （relaxed circular DNA， rcDNA） 的從頭合成維持在較高水平， 導致LLV的發生；（3） 感染肝細胞核內持續存在的cccDNA是HBV復制的源頭［12］ 。

近年來， 有研究關注到慢性乙型肝炎患者行抗病毒治療期間發生LLV的影響因素。在長期接受ETV治療（>1 年）的慢性乙型肝炎患者中， HBV DNA 高載量、HBsAg高表達和HBeAg陽性患者進展為LLV風險較高，建議針對該人群開展動態監測［11］ 。另一項前瞻性、 多中心研究［13］ 顯示， 在基線和抗病毒治療第78周接受肝活檢的慢性乙型肝炎患者 （n=394） 中， 基線時HBV DNA水平 ≥8 log10 IU/mL（OR=3. 727， 95%CI： 1. 851～7. 505， P<0. 001）、 抗-HBc水平<3 log10 IU/mL （OR=2. 384， 95%CI：1. 223～4. 645， P=0. 011） 和HBeAg血清陽性 （OR=2. 871，95%CI： 1. 563～5. 272， P<0. 001） 是發生持續性LLV的危險因素。此外， 有研究［14］ 發現HBeAg血清陽性和較高的HBsAg水平是慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治療期間發生極低LLV的危險因素， 且可用于風險預測。

總之， 當慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治療48周后仍保持HBeAg陽性且HBsAg水平較高時， 應重點關注LLV的風險， 并保證使用高靈敏度的HBV DNA檢測方法。基于現有研究相關指標的預測能力有限， 且有必要考慮長期并發癥或臨床結果， 尚需開展大樣本量、 包含更多觀察指標和更長隨訪時間的高質量前瞻性研究。

4 LLV的治療策略

在真實世界中， 即使長期服用一線抗病毒藥物 （ETV、TDF）， 仍有部分慢性乙型肝炎患者發生LLV ［15］ 。歐洲肝病學會指南提出， 對于HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者， 接受NAs治療48周或52周后， ETV治療組患者血清HBV DNA可檢出率為33%， TDF治療組為24% ［16］。盡管2018年AASLD指南建議， 對NAs單藥治療出現持續性或間歇性LLV的患者繼續維持原有的抗病毒治療方案， 但支持這一建議的證據級別不高。近年來， 國內外一些臨床研究嘗試通過NAs相互轉換的治療策略， 以提高經治LLV患者病毒學應答情況， 例如換用或聯合TDF、 換用TAF或聯合PEG-IFN-α治療。

目前， 對于抗病毒治療期間出現LLV的患者可選方案主要有3種：（1） 傳統治療， 即改用另一種具有高遺傳屏障的抗病毒單一療法， 或添加具有互補耐藥性的第2種抗病毒藥物。（2） AASLD指南建議接受ETV或TDF單藥治療的LLV患者繼續單藥治療。繼續單一治療可延長NAs治療的時間。但長期使用ETV或TDF治療可能增加LLV發生率， 有導致肝病進展的風險；（3） 在換藥或加藥基礎上進一步聯合PEG-IFN-α治療， 可有效抑制病毒復制。

對ETV經治后LLV的慢性乙型肝炎患者， 更換TAF抗病毒治療能夠有效提高LLV患者的HBV DNA及HBeAg陰轉率， 且能夠明顯改善患者肝腎功能、 減輕肝纖維化程度， 治療安全性好［17］ 。一項來自我國的臨床研究［18］ 評估了ETV治療的LLV患者從ETV轉換為TAF的有效性和安全性， 102例患者從ETV轉換為TAF治療 （TAF組），109例患者接受繼續ETV單藥治療 （ETV組）， 治療24周后， TAF組的完全病毒學應答和ALT復常率為62. 7%和47. 6%， 高于ETV組的9. 3%和10. 5% （OR=16. 4， 95%CI：6. 6～40. 0， P<0. 001）， 提示對于接受ETV治療的LLV患者， 轉用TAF相較于繼續ETV治療在病毒學和生化學應答方面的獲益更佳。

同時， 有研究［19］嘗試對ETV部分病毒學應答的慢性乙型肝炎患者改用TDF單藥治療 （n=63） 或TDF+ETV聯合治療 （n=80）， 主要療效結局為病毒學應答， 次要療效結局為HBeAg血清轉化和ALT正?；?48周時， TDF+ETV組病毒學應答發生率高于TDF組 （88. 8% vs 71. 4%，P=0. 009）， HBeAg血清轉換率高于TDF組 （30% vs 15. 9%，P=0. 049）， 兩組ALT升高患者比例無統計學差異。研究表明， 對于ETV部分病毒學應答的慢性乙型肝炎患者，TDF+ETV聯合治療48周相較于TDF單藥治療具有更高的病毒學應答率。

另有研究［20］ 觀察ETV治療慢性乙型肝炎伴LLV后序貫或聯合TAF的療效及影響因素， 根據治療期間的HBV DNA水平將患者分為完全病毒學應答組 （n=84） 和LLV組（n=42）， LLV組患者根據持續抗病毒治療至96周分為3組： 繼續使用ETV為對照組、 改用TAF組以及ETV聯合TAF組， 結果顯示， 序貫或聯合TAF抗病毒治療能夠更有效地提高ETV治療后伴LLV的慢性乙型肝炎患者的96周病毒應答率， 改善肝腎功能， 減輕肝纖維化程度。

5 小結

LLV是目前乙型肝炎治療研究的難點和熱點， 雖然近年來已有較多研究開展， 但目前關于LLV的診斷和治療尚未形成廣泛共識。關于LLV仍有如下問題需要進一步探討：（1） LLV的判斷標準及其發生機制；（2） 尋找LLV發生的影響因素；（3） 明確LLV對臨床轉歸的影響；（4） 制訂規范的LLV干預方案。期待未來能夠開展更多大樣本臨床隊列研究， 為LLV的治療提供新的思路和方案。

參考文獻：

[1] SHI Y， ZHENG M. Hepatitis B virus persistence and reactivation[J].BMJ， 2020， 370： m2200. DOI： 10.1136/bmj.m2200.

[2] YU X， PFEFFERKORN M， van B?MMEL F， et al. Clinical applicationsof circulating HBV RNA as a potential surrogate biomarker for intrahe?patic cccDNA transcriptional activity[J]. Gut， 2024， 73（4）： 563-566.DOI： 10.1136/gutjnl-2023-331217.

[3] Chinese Society of Hepatology， Chinese Medical Association; Chi?nese Society of Infectious Diseases， Chinese Medical Association.Guidelines for the prevention and treatment of chronic hepatitis B （2022 version）[J]. Chin J Infect Dis， 2023， 41（1）： 3-28. DOI： 10.3760/cma.j.cn311365-20230220-00050.

中華醫學會肝病學分會， 中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J]. 中華傳染病雜志， 2023， 41（1）： 3-28. DOI： 10.3760/cma.j.cn311365-20230220-00050.

[4] KIM JH， SINN DH， KANG W， et al. Low-level viremia and the increased risk of hepatocellular carcinoma in patients receiving ente?cavir treatment[J]. Hepatology， 2017， 66（2）： 335-343. DOI： 10.1002/hep.28916.

[5] TERRAULT NA， LOK ASF， MCMAHON BJ， et al. Update on preven?tion， diagnosis， and treatment of chronic hepatitis B： AASLD 2018hepatitis B guidance[J]. Hepatology， 2018， 67（4）： 1560-1599. DOI：10.1002/hep.29800.

[6] LU FM， FENG B， ZHENG SJ， et al. Current status of the research on low-level viremia in chronic hepatitis B patients receiving nucleos （t）ide analogues[J]. J Clin Hepatol， 2021， 37（6）： 1268-1274. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.06.007.

魯鳳民， 封波， 鄭素軍， 等. 核苷（酸）類似物經治的慢性乙型肝炎患者低病毒血癥的研究現狀[J]. 臨床肝膽病雜志， 2021， 37（6）： 1268-1274.DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.06.007.

[7] ZHANG Q， PENG H， LIU XQ， et al. Chronic hepatitis B infection with low level viremia correlates with the progression of the liver disease[J]. J Clin Transl Hepatol， 2021， 9（6）： 850-859. DOI： 10.14218/JCTH.2021.00046.

[8] SUN FR， LIU ZF， WANG BY. Correlation between low-level viremia andhepatitis B-related hepatocellular carcinoma and recurrence： A retro?spective study[J]. BMC Cancer， 2021， 21（1）： 1103. DOI： 10.1186/s12885-021-08483-3.

[9] WANG XH， LIU XL， WANG P， et al. Antiviral therapy reduces mortalityin hepatocellular carcinoma patients with low-level hepatitis B viremia[J]. J Hepatocell Carcinoma， 2021， 8： 1253-1267. DOI： 10.2147/JHC.S330301.

[10] SUN YM， WU XN， ZHOU JL， et al. Persistent low level of hepatitis Bvirus promotes fibrosis progression during therapy[J]. Clin Gastroen?terol Hepatol， 2020， 18（11）： 2582-2591. e6. DOI： 10.1016/j.cgh.2020.03.001.

[11] CHEN H， FU JJ， LI L， et al. Risk factors of low-level viremia in chronic hepatitis B patients receiving Entecavir monotherapy： A ret?rospective cohort study[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2024， 39（1）： 180-184. DOI： 10.1111/jgh.16357.

[12] WANG LJ， GU ZQ， XU ZM， et al. A possible mechanism for low-level viremia occurrence in nucleos（t）ide analog-treated chronic hepati?tis B patients[J]. Chin J Hepatol， 2021， 29（12）： 1151-1155. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20211124-00578.

王雷婕， 顧智強， 許梓萌， 等. 核苷（酸）類藥物經治慢性乙型肝炎患者低病毒血癥發生的可能機制[J]. 中華肝臟病雜志， 2021， 29（12）： 1151-1155. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20211124-00578.

[13] LI J， DONG XQ， CAO LH， et al. Factors associated with persistent posi?tive in HBV DNA level in patients with chronic Hepatitis B receiving en?tecavir treatment[J]. Front Cell Infect Microbiol， 2023， 13： 1151899. DOI： 10.3389/fcimb.2023.1151899.

[14] LU JH， ZHANG CN， HE PY， et al. Risk factors for very low-level vire?mia in patients with chronic hepatitis B virus infection： A single-cen?ter retrospective study[J]. Liver Res， 2022， 6（1）： 39-44. DOI： 10.1016/j.livres.2022.02.001.

[15] WANG YS， KONG Y， LIU YY， et al. Different switching therapy for chronic hepatitis B patients with low-level viraemia： A single-center retrospective study[J]. J Pract Hepatol， 2022， 25（5）： 633-636. DOI： 10.3969/j.issn.1672-5069.2022.05.007.

王玉珊， 孔銀， 劉元元， 等. 不同轉換治療策略對經治的低病毒血癥慢性乙型肝炎患者療效的影響： 單中心回顧性研究[J]. 實用肝臟病雜志， 2022， 25（5）： 633-636. DOI： 10.3969/j.issn.1672-5069.2022.05.007.

[16] European Association for the Study of The Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol， 2017， 67（2）： 370-398. DOI： 10.1016/j.jhep.2017.03.021.

[17] ISHIDO S， TAMAKI N， UCHIHARA N， et al. Switching from entecavir to tenofovir alafenamide for maintaining complete virological re?sponse in chronic hepatitis B[J]. JGH Open， 2023， 7（8）： 567-571. DOI： 10.1002/jgh3.12950.

[18] LI ZB， LI L， NIU XX， et al. Switching from entecavir to tenofovir alaf?enamide for chronic hepatitis B patients with low-level viraemia[J]. Liver Int， 2021， 41（6）： 1254-1264. DOI： 10.1111/liv.14786.

[19] WANG YH， LIAO J， ZHANG DM， et al. Tenofovir monotherapy ver?sus tenofovir plus entecavir combination therapy in HBeAg-positive chronic hepatitis patients with partial virological response to enteca?vir[J]. J Med Virol， 2020， 92（3）： 302-308. DOI： 10.1002/jmv.25608.

[20] LIU LP， WU XP， CAI TP， et al. Analysis of efficacy and factors influ?encing sequential combination therapy with tenofovir alafenamide fumarate after treatment with entecavir in chronic hepatitis B pa?tients with low-level viremia[J]. Chin J Hepatol， 2023， 31（2）： 118-125. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20221019-00507.

劉麗萍， 鄔小萍， 蔡天盼， 等. 恩替卡韋經治后低病毒血癥的慢性乙型肝炎患者序貫聯合富馬酸丙酚替諾福韋治療的療效及影響因素分析[J]. 中華肝臟病雜志， 2023， 31（2）： 118-125. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20221019-00507.

收稿日期：2024-02-29； 錄用日期：2024-03-30

本文編輯：邢翔宇