PCI術后冠心病病人心理彈性的縱向研究

梁春榮 卿雅麗 曾清清 羅秋湖 覃春雨 李高葉 陳務賢

Longitudinal study on psychological resilience in patients with coronary heart disease after PCI

LIANG Chunrong， QING Yali， ZENG Qingqing， LUO Qiuhu， QIN Chunyu， LI Gaoye， CHEN Wuxian

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530000 China

Corresponding Author ?CHEN Wuxian， E?mail： nncwx@163.com

Abstract ?Objective：To explore the change trend and influencing factors of psychological resilience in patients with coronary heart disease after PCI.Methods：A longitudinal survey was conducted on 180 patients with coronary heart disease who were hospitalized and underwent PCI in a tertiary hospital in Nanning，Guangxi from October 2021 to October 2022 by using the general data questionnaire，10?iterm Connor?Davidson Resilience Scale，The Positive and Negative Affect Scale and the Medical Coping Modes Questionnaire.Results：The psychological resilience scores of patients with coronary heart disease after PCI during hospitalization，1 month after operation，3 months after operation and 6 months after operation were 23.77±4.61，27.02±4.04，26.60±3.65 and 27.61±3.62，respectively.The development trend of psychological resilience was affected by BMI，drinking history and number of diseased coronary arteries（P<0.05）.Positive emotions，negative emotions，and resignation coping had significant effects on the change trend of resilience.The effect of negative emotions on resilience decreased with time.The influence of positive affect，face coping，avoidance coping and yield coping on psychological resilience does not change with time.Conclusion：The psychological resilience of patients with coronary heart disease after PCI showed a slow upward trend within 6 months after operation.BMI index，drinking history and number of diseased coronary arteries affect the growth rate.Positive emotion，negative emotion and yield coping affect the change of resilience of patients.Positive emotion has a positive prediction on resilience，while negative emotion and yield coping have a negative prediction on resilience.The influence of negative emotions on psychological resilience will gradually decrease with time.

Keywords??coronary heart disease；?PCI；?psychological resilience；?longitudinal study；influencing factor

摘要??目的：探討經皮冠狀動脈介入（PCI）術后冠心病病人心理彈性的變化趨勢及影響因素。方法：采用一般資料調查表、10條目簡易心理彈性量表、醫學應對方式及正負性情緒量表對2021年10月—2022年10月在廣西南寧市某三級甲等醫院住院并行PCI術的180例冠心病病人進行縱向調查。結果：PCI術后冠心病病人在住院期間、術后1個月、術后3個月、術后6個月的10條目簡易心理彈性得分依次為（23.77±4.61）分、（27.02±4.04）分、（26.60±3.65）分、（27.61±3.62）分。PCI術后冠心病病人心理彈性發展變化趨勢受體質指數、飲酒史、病變冠狀動脈數的影響（P<0.05）；正性情緒、負性情緒、屈服應對對心理彈性變化趨勢有影響；負性情緒對心理彈性的影響隨時間變化而減弱；正性情緒、面對應對、回避應對、屈服應對對心理彈性的影響不隨時間的變化而變化。結論：PCI術后冠心病病人術后6個月內的心理彈性趨勢呈緩慢上升態勢，體質指數、飲酒史、病變冠狀動脈數影響其增長速率。正性情緒、負性情緒、屈服應對影響病人的心理彈性變化，其中正性情緒對心理彈性具有正向預測，負性情緒、屈服應對對其具有負向預測。負性情緒對心理彈性的影響會隨著時間的延長而逐漸減弱。

關鍵詞??冠心??；經皮冠狀動脈介入術；心理彈性；縱向研究；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.009

冠心病作為心血管疾病常見病之一，具有高患病率、高死亡率的特點，嚴重危害人們的生命健康^[1?3]。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法，是冠心病前期首選的治療方式，已得到國內外廣泛認證^[4]。但由于術后再狹窄、對疾病的不確定性等諸多因素影響^[5?6]，PCI術后病人往往存在焦慮、抑郁、失眠、精神壓抑等心理問題^[7?10]，不良的心理問題與心血管病的發病率、不良事件發生率及死亡風險升高密切相關^[11?13]。心理彈性是面對壓力、困難、挫折等不良適應情況的對抗能力，是一種積極的心理資源。研究顯示，具有越高心理彈性的病人越能提高樹立戰勝疾病的信心，使病人具有更低的焦慮、抑郁水平^[14?16]。因此，心理彈性對于PCI術后冠心病病人意義重大。以往的研究對PCI術后冠心病病人的心理彈性研究大多采用橫斷面研究設計，縱向研究相對較少^[17]。同時，橫斷面研究存在一定的缺陷并受到質疑。一是變量相互關系的不確定性^[18]，橫截面研究只反映了短期內變量之間的關系^[19]，得出的變量間的關系并不十分準確，會導致不準確的參數檢驗和顯著性檢驗^[20]；二是共同方法變異導致的偏差，由于橫斷面研究對象是在單個時間點完成的，因此橫斷面研究設計存在共同方法變異的可能性更大^[18]?？v向研究是對同一研究對象進行3次或3次以上的重復追蹤，最終對數據進行統計分析，是了解變量間關系及發展趨勢的研究設計^[21]，具有彌補橫斷面研究缺點的特點。因此，對PCI術后冠心病病人術后住院期間、術后1個月、3個月、6個月的心理彈性及影響因素進行追蹤，了解PCI術后不同時間段病人心理彈性現狀、趨勢以及與影響因素間的關系，補充以往研究PCI術后冠心病病人心理彈性研究方法單一的局限性，為心臟康復提供一定的理論依據。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年10月—2022年10月在廣西南寧市某3所醫院住院并行PCI術的180例冠心病病人作為研究對象。納入標準：1）符合世界衛生組織（WHO）冠心病診斷標準（冠狀動脈造影左主干狹窄≥30%，其他3支冠狀動脈至少有1支狹窄≥50%）；2）所有病人均行冠狀動脈造影檢查，并行冠狀動脈支架植入術；3）溝通、閱讀理解能力良好；4）病人知情同意并配合隨訪；5）臨床資料完整。排除標準：1）PCI術后出現急性冠狀動脈閉塞、無復流、冠狀動脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、骨筋膜室綜合征等嚴重并發癥者；2）合并嚴重的心肺功能不全等疾病者；3）嚴重的精神及認知障礙；4）參與其他研究者。

1.2 樣本量計算

決定樣本量大小有3個參數，分別是相關系數、效應大小、重復測量次數。按照α=0.05，power=0.8，重復測量次數為4，通過查表法^[22]保守計算樣本量最少為142。按照多因素分析對樣本量的要求，樣本量至少為方程中自變量個數的5～10倍^[23]，本研究自變量個數為23，至少納入115例，按照失訪率最大不超過20%的標準，則至少納入138例。本研究共納入180例病人。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 一般資料調查表

包括年齡、民族、性別等人口學特征和合并癥、病程、病變的冠狀動脈數、是否為首次PCI、支架植入數量等疾病特征。

1.3.1.2 10條目簡易心理彈性量表（10?item Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC?10）

原量表由心理學家Connor等編制，共5個維度，但Campbell?Sills等^[24]發現5個維度的量表具有不穩定性，所以在此基礎上提煉了CD?RISC?10，由我國學者張丹梅等^[25]翻譯成中文，包括力量、堅韌性2個維度、共10個條目。采用Likert 5級評分法，“從來不”至“一直如此”計0～4分，評分越高表明心理彈性越好。量表的Cronbach's α系數為0.737，重測信度是0.974。葉增杰等^[26]也對該量表進行信效度檢驗，其Cronbach's α系數為0.87，重測信度為0.844～0.932。該量表在老年人、腫瘤患兒父母及行PCI術后的老年冠心病病人中適用^[27]。

1.3.1.3 正負性情緒量表（the Positive and Negative Affect Scale，PANAS）

該量表由Watson等^[28]研制，由20個描述情緒、情感的詞組成，1個詞匯對應1個條目。量表包括正性情緒、負性情緒2個維度，采用Likert 5級評分法，1分表示“幾乎沒有”，5分表示“非常多”，得分越高代表相應的情緒程度越高。漢化版PANAS總量表的Cronbach's α系數為0.82，正性情緒、負性情緒2個維度的Cronbach's α系數分別為0.85，0.83^[29]。

1.3.1.4 醫學應對方式量表（the Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）

該量表由Feifel等^[30]研制，沈曉紅等^[31]對其進行修訂并形成良好的信效度，用于評價病人面對疾病采取的應對方式和水平，包括面對應對（條目1～2、條目5、條目10、條目12、條目15～16、條目19）、回避應對（條目3、條目7～9、條目11、條目14、條目17）、屈服應對（條目4、條目6、條目13、條目18、條目20）3個維度、共20個條目。采用Likert 4級評分法，其中條目1、條目4、條目9～10、條目12～13、條目18～19反向計分。得分越高代表相應應對方式越頻繁。該量表3個維度的Cronbach's α系數分別為0.69，0.60，0.76。

1.3.2 數據收集方法

本研究在獲得醫院倫理審查委員會的倫理批準后，經過查閱電子病歷篩選符合納入與排除標準的研究對象，并講解研究的目的、意義和方法，消除病人的心理憂慮，以尋求得到病人的支持和許可，在征得病人同意后簽署知情同意書。告知病人調查共分為2個階段，第1個階段即為術后住院期間的調查，調查者與病人進行面對面調查，調查內容為一般資料調查表、CD?RISC?10、PANAS、MCMQ，第2個階段以微信發放問卷、電話隨訪等多種方式結合，增加隨訪的黏附力，調查內容為CD?RISC?10、PANAS、MCMQ。本研究共有2名調查者發放、回收問卷，術后住院期間、術后1個月、術后3個月、術后6個月回收份數分別為180、180、177、173份。

1.3.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，以P<0.05為差異有統計學意義。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，非正態分布用中位數、四分位數[M（P₂₅，P₇₅）]表示；定性資料用頻數和百分比（%）表示。對于縱向數據，采用Mplus 8.3進行多水平模型分析。本研究基于多水平框架的增長模型，將不同次測量視為嵌套在個體內部，即將各個時間點的重復測量為水平-1，個體（病人）作為水平-2，從而使用多水平回歸模型進行建模。模型1：無條件均值模型（多水平回歸模型的空模型）；模型2：無條件增長模型；模型3：將水平-2解釋變量（非時變協變量）納入增長模型；模型4：將解釋變量（時變協變量）納入模型；模型5：將解釋變量與時間的交互項納入模型。模型采用極大似然法（ML）評估，擬合指標包括-2倍的對數似然值（-2 log likelihood，-2LL）、赤池信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC），數值越小模型擬合效果越好。

2 ?結果

2.1 PCI術后冠心病病人一般資料（見表1）

2.2 PCI術后冠心病病人不同時期心理學量表得分情況（見表2）

2.3 PCI術后冠心病病人心理彈性多水平模型分析（見表3、表4）

2.3.1 納入非時變協變量后模型

模型1為空模型，根據個體內方差（0.465）與初始狀態方差（0.532）結果可知，不同個體在初始狀態的心理彈性得分存在顯著差異，且組內相關系數（ICC）為0.534>0.06，滿足多水平分析前提條件。在模型1基礎上，模型2加入時間變量，此時時間斜率方差為1.000，且未達到顯著性水平，表明不同個體的心理彈性水平變化率相同。模型3中進一步加入了個體性別、年齡等非時變變量，結果顯示，男性初始狀態心理彈性高于女性（P<0.05），體質指數≥28.0 kg/m²的病人心理彈性高于體質指數24 kg/m²以下的病人（P<0.05），高中或中專（P<0.05）、?？疲?em>P<0.05）、大學以上（P<0.05）學歷的病人初始心理彈性高于小學及以下學歷病人，病變冠狀動脈數≥3支的病人心理彈性低于1支的病人（P<0.05）。各非時變變量對心理彈性發展趨勢的影響中，體質指數≥28.0 kg/m²的病人，心理彈性得分上升趨勢顯著低于體質指數<24.0 kg/m²的病人（P<0.05），飲酒史指標中，已戒酒病人心理彈性上升趨勢顯著低于從不喝酒病人（P<0.05），而病變冠狀動脈數≥3支的病人心理彈性變化趨勢顯著大于1支的病人（P<0.05）。由此可知，心理彈性水平受性別、體質指數、學歷、病變冠狀動脈數的影響，而心理彈性隨時間的變化趨勢則受到體質指數、飲酒史、病變冠狀動脈數的影響。

2.3.2 加入時變協變量

模型4中加入了正性情緒、負性情緒、面對應對、回避應對、屈服應對隨時間變化的時變變量，檢驗結果顯示，正性情緒對心理彈性存在正性影響（P<0.05），負性情緒對心理彈性存在負性影響（P<0.05），屈服應對對心理彈性存在負性影響（P<0.05），而面對應對、回避對心理彈性的影響未達到顯著水平。

2.3.3 不同因素與時間變量的交互項影響

模型5中，在納入時變變量與時間因素的交互項后，時間×負性情緒對心理彈性的回歸影響顯著（P<0.05），表明負性情緒對心理彈性的影響會隨著時間變化而影響力逐漸降低。而交互項時間×正性情緒、時間×面對應對、時間×回避應對、時間×屈服應對對心理彈性的影響未達到顯著水平，即正性情緒、面對應對、回避應對、屈服應對對心理彈性的影響不受時間變化而改變。

3 ?討論

3.1 PCI術后冠心病病人6個月內心理彈性的變化趨勢

心理彈性是一個動態的心理指標，并非固定不變，在應激事件后會隨著時間推移而變化。一項對乳腺癌術后化療病人的追蹤調查顯示，病人在化療期間心理彈性變化趨勢呈現上升狀態^[32]。化療期胃癌病人的心理彈性也是呈現線性增長趨勢^[33]。心房顫動病人在射頻消融術后6個月內的心理彈性也呈緩慢增長趨勢^[34]。說明心理彈性的發展軌跡是具有動態波動性的。本研究中，冠心病病人PCI術后6個月內的心理彈性總體呈緩慢上升態勢，即術后住院期間的心理彈性最差，之后的1個月、3個月、6 個月逐漸緩慢上升。再一次證實了心理彈性是一個動態性的指標，隨著時間的推移而變化。而本研究PCI術后病人心理彈性呈現緩慢上升趨勢的原因可能與病人的急迫癥狀得到明顯的改善、生存質量提高、主觀幸福感提高等有關^[35]。

3.2 人口學資料對心理彈性變化趨勢的影響

3.2.1 體質指數

體質指數≥28.0 kg/m²的病人心理彈性增長速率低于體質指數<24.0 kg/m²的病人?？赡茉蚴请S著術后的綜合護理，病人在飲食方面更注重低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素等飲食，生活上注重鍛煉身體，合理膳食、健康的生活方式能幫助病人控制體重，降低體質指數^[36]，并削弱高體質指數對身體的影響^[37]。研究顯示，較高的體質指數與微血管病變獨立相關^[38]，增加冠心病風險^[39?40]。減肥能夠改善微血管病變^[41]，降低心血管不良事件發生率^[42]，尤其是PCI不良心血管事件^[43]。因此，相對低的體質指數更能反映個體健康合理膳食和生活狀態，健康的飲食、生活狀態促進高的生活質量和康復質量^[44?45]，從而提高心理彈性。因此，體質指數≥28.0 kg/m²對心理彈性的發展趨勢產生了削弱作用。

3.2.2 飲酒史

已戒酒病人心理彈性增長速率低于從不喝酒病人。飲酒與心血管疾病的關系復雜，一項研究顯示適量飲酒能夠降低缺血性心臟病的發生風險^[46]，但《中國健康生活方式預防心血管代謝疾病指南》^[47]提到，飲酒引起的綜合健康風險可能大于心血管健康獲益。從長遠來看，由于乙醇具有促進氧化作用，會影響低密度脂蛋白膽固醇水平，促使乙醇對動脈粥樣硬化的影響由保護變為危險^[48]。同時，乙醇會引起心肌耗氧量增加、心肌代謝紊亂，誘發心絞痛^[49]。作為醫生，并不建議不飲酒的病人飲酒^[50]。本研究結果顯示，戒酒病人心理彈性的增長速率低于從不飲酒病人，可以推測，相對于從不飲酒的病人，有飲酒史的病人可能增加心血管疾病發生的風險。研究表明，心血管疾病風險的增加與焦慮、抑郁等不良情緒有關^[51]。而心理彈性與焦慮與抑郁等不良情緒呈負相關^[52]。因此，已戒酒病人心理彈性增長較慢。

3.2.3 病變冠狀動脈數

病變冠狀動脈數≥3支的病人心理彈性增長率高于病變冠狀動脈數為1支的病人。病變冠狀動脈數越多，說明病人病情越嚴重，目前的研究鮮有報道關于病變冠狀動脈數與心理彈性趨勢的關系。本研究結果顯示，病變冠狀動脈數≥3支的病人更能加強心理彈性的上升?？赡艿脑蚴牵∽児跔顒用}數量多，意味著病人的心前區疼痛的癥狀更加明顯，促使病人更加迫切地主動尋求幫助和支持，以解決當下迫切的問題，當病變冠狀動脈得到疏通后，病人的癥狀顯著改善，PCI術前后的心理狀態明顯由不好轉變為好。同時，此類病人也得到家庭、醫生、護士更多的關注和支持，這在一定程度上提高了病人的心理彈性。有研究顯示，心理彈性與積極面對、社會支持密切相關^[53]。采取應對方式越積極、得到的社會支持越多，心理彈性水平越高，從而促使心理彈性的增長加快。

3.3 正性情緒、負性情緒對心理彈性變化趨勢的影響

情緒與個體的心理需求是否得到滿足密切相關，當個體的心理需求得到滿足時，內心充滿正能量和正向情緒，表現出滿足、喜悅、內心富足、樂觀等情緒；當個體的心理需求得不到滿足時，容易滋生負向情緒，表現為煩躁、敵意等不良情緒。研究表明，心理彈性水平低的病人調節負面情緒的能力較差，而樂觀、積極的情緒能夠驅動個體調節低心理彈性水平與負面情緒間的關系^[54]，也就是說正性情緒與高心理彈性水平呈正相關。本研究結果顯示，正性情緒對心理彈性產生正向的固定效應顯著，且不隨著時間的推移而變化。負性情緒對心理彈性產生負向的固定效應顯著，且隨著時間的變化而影響力逐漸降低?？赡茉蚴?，冠心病病人在進行PCI治療后，心前區壓榨樣疼痛、呼吸急促等癥狀得到明顯的改善，舒適度和生活質量得到大大提高，因此，病人的負性情緒逐漸減輕，樂觀積極的情緒逐漸增強。作為醫護人員，關注病人的情緒狀態，采用合理、科學的方法進行干預，可以幫助病人消除不良的負面情緒，提高內心的正向能量。

3.4 醫學應對方式對心理彈性變化趨勢的影響

醫學應對方式包含面對應對、回避應對和屈服應對。本研究結果顯示，面對應對、回避應對對心理彈性的影響未達到顯著水平，即面對應對、回避應對對心理彈性產生不顯著的固定效應；屈服應對對心理彈性變化趨勢產生顯著的固定效應，且不隨著時間的變化而變化，這與許志英^[34]研究結果一致。屈服即對外來的壓力妥協讓步，放棄斗爭，是一種消極的應對策略。屈服應對是心理彈性重要影響因素。研究表明，屈服應對會加重原發性腦腫瘤病人的病情，增加病人心理壓力，降低心理彈性水平^[55]。在對腎移植病人的調查研究中發現，屈服應對與心理彈性呈負相關^[56]。因此，醫護人員應盡早發現并及時尋找干預措施，實施針對性的方案和護理措施，扭轉病人的應對方式，提高病人心理彈性水平。趙寶青等^[57]基于破窗理論對老年腎穿刺活檢的病人應對方式實施干預措施，增強病人的心理調節能力、應對能力，以積極態度應對。面對應對是一種積極的應對方式，是個體運用內在與外在的資源來解決問題的一種積極策略。對于肝癌術后病人，采取的積極方式越多，心理彈性越高，越有利于術后的康復^[58]。在乳腺癌病人的縱向研究中，面對應對對心理彈性起到支持作用^[53，58]。回避應對與屈服應對均屬于消極的應對策略，研究表明，個體在受到創傷時采取回避的應對方式，6個月后其心理彈性呈下降趨勢^[59]。本研究結果表明，面對應對和回避應對對心理彈性的影響未達顯著水平，可能的原因是醫護人員對病人的宣傳教育、病人的同伴教育等因素促使了PCI術后冠心病病人普遍認為冠心病是治愈率、生存率很高的疾病，因此，病人大多采取積極應對。

4 ?小結

PCI術后冠心病病人術后6個月內的心理彈性趨勢呈緩慢上升態勢，體質指數、飲酒史、病變冠狀動脈數影響其增長率。正性情緒、負性情緒、屈服應對影響病人的心理彈性變化，其中正性情緒對心理彈性具有正向預測，負性情緒、屈服應對對心理彈性具有負向預測。負性情緒對心理彈性的影響會隨著時間的變化而影響力逐漸降低。本研究有一定局限性：研究對象單一，追蹤時間不長，影響因素少，未來可以開展多中心、大樣本、長期的縱向研究，并擴大影響因素的調查數量。

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（收稿日期：2023-04-25；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）