基于聯(lián)合評估策略的個案式護理在結直腸癌病人中的應用

吳偉霞

Application of case?based nursing based on joint evaluation strategy in anesthesia for colorectal cancer patients

WU Weixia

Dingxi People's Hospital， Gansu 743000 China

Corresponding Author ?WU Weixia， E?mail： 1078963073@qq.com

Keywords??colorectal cancer；?operating room care；?case based nursing；?joint evaluation

摘要??目的：探析基于聯(lián)合評估策略的個案式護理在結直腸癌（CRC）病人手術室麻醉護理中的應用。方法：將2022年1月—2023年10月定西市人民醫(yī)院手術室收治的92例結直腸癌病人隨機分為兩組各46例。對照組實施常規(guī)麻醉護理，觀察組實施基于聯(lián)合評估策略的個案式護理。對比兩組術后康復指標、圍術期舒適度及疲乏狀態(tài)、圍術期心理狀態(tài)、術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組術后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組；出院時，觀察組圍術期疲乏量表、焦慮自評量表及抑郁自評量表得分均低于對照組，舒適狀況量表評分高于對照組（P<0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可有效縮短結直腸癌病人術后蘇醒及康復時間，減少術后并發(fā)癥，緩解負性情緒及圍術期疲乏狀態(tài)，提高病人舒適度。

關鍵詞??結直腸癌；手術室護理；個案式護理；聯(lián)合評估

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.032

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）為臨床常見消化道系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢^[1?2]。基于腫瘤和相關淋巴結進行手術切除是結直腸癌主要治療策略^[3]，而麻醉策略對于減緩手術應激、調(diào)節(jié)機體免疫功能有重要意義^[4]。近年來，隨著快速康復外科理念的興起，臨床對于圍術期護理策略關注日益提高^[5]。聯(lián)合評估策略指在醫(yī)療環(huán)境中，通過多名專業(yè)領域醫(yī)護人員的共同參與，結合各自的專業(yè)知識和技能，對病人的病情、治療方案和護理計劃進行全面評估和制訂^[6]。個案式護理指根據(jù)病人的個體差異和特殊需求，通過個性化的護理方案和服務，為病人提供量身定制的醫(yī)療護理^[7?9]。目前已有學者對直腸腫瘤實施聯(lián)合評估及干預研究進行報道，但報道局限于案例研究，其臨床推廣仍有待進一步驗證和研究^[10]。因此，本研究對基于聯(lián)合評估策略的個案式護理在結直腸癌手術室麻醉中的應用價值進行分析，旨在為病人提供更科學、合理的麻醉護理方案。現(xiàn)報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

將2022年1月—2023年10月定西市人民醫(yī)院手術室收治的92例結直腸癌病人采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。納入標準：1）符合結直腸癌診斷標準^[11]，且經(jīng)術后病理證實；2）滿足手術切除治療適應證^[12]；3）既往無胃腸道手術史；4）病人年齡≥18歲并簽署知情同意書。排除標準：1）繼發(fā)性結直腸癌或出現(xiàn)遠處轉移；2）合并心、肺、肝、腎功能器質(zhì)性病變，凝血功能障礙等嚴重疾病；3）術中轉開腹手術或術后轉入重癥監(jiān)護病房；4）既往有原發(fā)性精神疾病、認知功能障礙或其他溝通障礙疾病。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)麻醉護理，包括遵醫(yī)囑術前備皮、禁飲禁食、術中輔助醫(yī)師護理、術后遵醫(yī)囑用藥及輔助病人完成康復訓練等。

1.2.2 觀察組

實施基于聯(lián)合評估策略的個案式護理，具體如下。

1.2.2.1 組建聯(lián)合評估小組

小組成員包括1名麻醉師、1名手術室醫(yī)生、1名康復治療師、1名營養(yǎng)師、1名護士長、5名責任護士。其中護士長作為組長，負責協(xié)調(diào)與溝通整個團隊，并指導具體護理方案的實施，其余成員按照職位及崗位職責，相互協(xié)作參與的病人評估及干預。

1.2.2.2 評估內(nèi)容及策略

評估貫徹病人圍術期整個流程，詳見圖1。入院評估：評估病人既往用藥、合并癥、身體狀態(tài)、一般情況、營養(yǎng)狀態(tài)、焦慮抑郁情緒、舒適度、疲乏程度等；術前評估：評估病人手術指征、麻醉情況、圍術期可能發(fā)生的風險；術后評估：病人焦慮抑郁情緒、舒適度、疲乏程度、手術情況、術后功能康復情況等。根據(jù)病人個體評估結果實施個案式護理。

1.2.2.3 基于聯(lián)合評估策略實施個案式護理

1）術前宣教與心理干預：根據(jù)病人學歷、對疾病認知水平選擇適宜的宣教方式，如卡片、多媒體、口頭與書面結合等方式完成宣教。知識內(nèi)容包括術前準備、術后早期下床活動等內(nèi)容。同時針對病人產(chǎn)生的疑問給予解答。2）營養(yǎng)干預：根據(jù)病人營養(yǎng)風險制定個性化營養(yǎng)方案，糾正病人營養(yǎng)不良狀態(tài)，使其滿足手術指征；麻醉清醒后囑病人飲少量溫水，病人無嗆咳等不適反應后增加飲水量，根據(jù)病人情況調(diào)整飲食計劃，由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)、正常飲食。3）術中保溫護理：入室前1 h調(diào)節(jié)手術室溫度為24～25 ℃，濕度為50%～60%；輸液輸血或灌洗液體等均經(jīng)恒溫水溫箱提前預熱到37 ℃后再使用；術中監(jiān)測病人體溫，盡量維持病人體溫不低于36 ℃，若出現(xiàn)體溫過低可鋪上恒溫水毯（溫度30～41 ℃）直至病人離開手術室。4）麻醉復蘇期體位調(diào)整：手術結束后將病人送入監(jiān)護室進行麻醉復蘇，復蘇期引導病人取側臥體位，保持雙臂向前伸展，頭部墊枕頭，下肢保持彎曲（60～70°），保持4～6 h。5）術后多模式鎮(zhèn)痛：采用視覺模擬評分量表（VAS）評估病人疼痛程度，并根據(jù)病人疼痛程度采用焦點轉移法、微痛泵鎮(zhèn)痛、耳穴壓豆等給予實時鎮(zhèn)痛干預。6）術后早期活動：術后指導病人完成屈肘、抬臀、踝泵運動或翻身側臥，10～20個/次，每天3次或4次，每隔2 h調(diào)整體位1次。術后1～3 d訓練動作包括床邊坐起、床邊行走等，每次15～30 min，每天2次，根據(jù)病人康復情況調(diào)整訓練時間及頻率，直到病人能夠耐受活動，并逐漸恢復正常機能。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后康復指標

記錄兩組術后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間。

1.3.2 圍術期舒適度及疲乏狀態(tài)

干預前及出院時采用ICFS評估兩組疲乏狀態(tài)，該量表包括疲勞感、活力感、疲勞對精力、注意力、日常活動的影響5個維度，共31個條目，每個條目采用5級或6級評分，總分0～175分，分數(shù)越高表明圍術期疲乏程度越嚴重^[13]。采用GCQ評估兩組舒適度，該量表包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度、共28個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分28～112分，分數(shù)越高表明圍術期舒適度越高^[14]。

1.3.3 圍術期心理狀態(tài)

干預前及出院時采用SAS^[15]及SDS^[16]評估兩組圍術期心理狀態(tài)。SAS共20個條目，換算為百分制，分數(shù)越高表明圍術期焦慮情緒越嚴重；SDS共20個條目，換算為百分制，分數(shù)越高表明圍術期抑郁情緒越嚴重。

1.3.4 術后并發(fā)癥

記錄兩組切口感染、發(fā)熱、吻合口瘺、惡心嘔吐等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組術后康復指標比較

觀察組術后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.2 兩組圍術期舒適度及疲乏狀態(tài)比較

干預前，兩組ICFS、GCQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組ICFS評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3 兩組圍術期心理狀態(tài)比較

干預前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院時，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于對照組（21.74%），差異有統(tǒng)計學意義（χ²=6.133，P<0.05），詳見表5。

3 ?討論

全身麻醉對減輕結直腸癌病人術后炎癥反應方面具有重要意義，但在麻醉過程中易發(fā)生一系列并發(fā)癥或應激反應^[17?18]。手術室護理干預對減輕麻醉恢復期的應激反應，降低病人激越的發(fā)生率具有重要價值^[19?20]。聯(lián)合評估策略強調(diào)專業(yè)團隊合作，整合不同專業(yè)的意見和建議，以提高醫(yī)療決策的科學性和全面性，確保病人能夠獲得更全面和個性化的治療和護理。婁小華等^[21]研究表明，對經(jīng)皮腎鏡碎石術病人實施基于聯(lián)合評估策略的護理模式，不僅可以加速病人康復，還可以提高病人舒適度和滿意度。個案式護理強調(diào)將病人視為獨特的個體，關注其生理、心理和社會環(huán)境，以及個人偏好和價值觀，從而為其提供更貼心和全面的護理服務。趙旻等^[22]研究報道，個案管理模式可以彌補片段式管理的缺陷，提高圍術期胃腸道腫瘤病人的就醫(yī)體驗。吳曉丹等^[23]研究也表明，個案管理可以提高病人的滿意度。

3.1 基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可促進結直腸癌病人術后恢復，提高病人舒適度，減輕疲乏癥狀

本研究結果顯示，觀察組術后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明聯(lián)合評估策略的個案式護理更有利于提高病人圍術期康復質(zhì)量及效率。吳海霞等^[24]研究發(fā)現(xiàn)，個案管理可以縮短結直腸癌病人住院時間，與本研究結果一致。原因可能為：基于聯(lián)合評估策略的個案式護理在實踐過程中通過營養(yǎng)干預確保病人在手術前后獲得足夠的營養(yǎng)支持，提高了身體的抵抗力和康復能力；術中保溫護理和麻醉復蘇期體位調(diào)整有助于維持病人的體溫和呼吸功能，避免蘇醒延遲，加速病人康復。本研究結果顯示，觀察組ICFS評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可提高病人舒適度，減輕疲乏癥狀。原因可能為該護理模式有利于建立良好的跨學科溝通機制，確保各專業(yè)人員之間信息的共享和交流，以便記錄和跟蹤病人的個性化護理計劃，并及時調(diào)整和優(yōu)化護理方案；通過營養(yǎng)支持提高機體體能儲備、術中保溫減少圍術期能量消耗等針對性策略，促進病人早期功能恢復，從而減輕病人圍術期的疲乏感，提高舒適度。

3.2 基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可緩解結直腸癌病人術后負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結果顯示，干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可緩解病人負性情緒。另有研究認為，提供圍術期護理對改善結直腸癌手術病人負性情緒效果顯著^[25]，與本研究結果一致。基于聯(lián)合評估策略的個案式護理中的術前宣教和心理干預流程有助于病人對手術過程的了解和應對，減少了術后焦慮和恢復期的不確定性。術中保溫護理、麻醉復蘇期體位調(diào)整以及術后多模式鎮(zhèn)痛等措施有助于減輕病人的疼痛感，提高了病人的舒適度，減輕了焦慮和抑郁情緒。在聯(lián)合評估策略下，由麻醉師、手術室醫(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師、護士長以及責任護士等多名專業(yè)人員組成的護理團隊，能夠提供全面、個案化的護理服務，滿足病人圍術期的多方面需求，從而更好地改善病人的負性情緒。各專業(yè)人員之間的密切協(xié)作和信息共享，使護理措施更加有針對性和有效性，最大程度地滿足了病人的個性化需求，從而減輕了病人負性情緒。本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（4.35%）低于對照組（21.74%），差異有統(tǒng)計學意義（χ²=6.133，P<0.05），說明基于聯(lián)合評估策略的個案式護理有利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。這表明聯(lián)合評估策略下的個案式護理有利于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。該護理模式能夠在術前、術中和術后全程為病人提供個性化、全面化的護理服務，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人在術后恢復過程中可能出現(xiàn)的問題。細致入微的護理環(huán)節(jié)共同構成了聯(lián)合評估策略下的個案式護理核心優(yōu)勢，從而降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 ?小結

綜上所述，在結直腸癌病人手術麻醉中實施基于聯(lián)合評估策略的個案式護理不僅可以有效縮短蘇醒及康復時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，還可以緩解負性情緒及圍術期疲乏狀態(tài)，提高病人舒適度。

參考文獻：

[1] ?MAHMOUD N N.Colorectal cancer：preoperative evaluation and staging[J].Surgical Oncology Clinics of North America，2022，31（2）：127-141.

[2] ?周宗磊，周茹珍.1994—2019年中國結直腸癌發(fā)病趨勢與年齡-時期-隊列模型分析[J].中國慢性病預防與控制，2023，31（5）：321-326.

[3] ?SALIBASIC M，PUSINA S，BICAKCIC E，et al.Colorectal cancer surgical treatment，our experience[J].Medical Archives，2019，73（6）：412-414.

[4] ?張美峰，武淑芳，苗清華，等.麻醉對結直腸癌患者圍手術期免疫功能及腫瘤預后影響的研究進展[J].癌癥進展，2021，19（13）：1311-1314;1377.

[5] ?金仙紅.老年結直腸癌圍術期護理中快速康復外科理念的應用效果[J].中國藥物與臨床，2019，19（24）：4404-4406.

[6] ?SANDELIN A，KALMAN S，GUSTAFSSON B ?.Prerequisites for safe intraoperative nursing care and teamwork-operating theatre nurses' perspectives：a qualitative interview study[J].Journal of Clinical Nursing，2019，28（13/14）：2635-2643.

[7] ?覃惠英，吳曉丹，張惠婷.腫瘤個案管理臨床實踐[J].中國護理管理，2017，17（12）：1591-1594.

[8] ?劉海玲，劉海珺，謝麗清，等.全程個案跟進護理管理在乳腺癌放療患者中的應用[J].護理實踐與研究，2022，19（1）：117-120.

[9] ?白燕.個案管理模式在直腸癌腸造口患者圍手術期的應用及效果評價[J].中國實用護理雜志，2018，34（4）：265-269.

[10] ?馬曉杰，朱毅，紀美芳.直腸腫瘤加速康復外科方案ICF框架下多專業(yè)聯(lián)合康復治療干預1例報道[J].中國康復，2020，35（2）：62-64.

[11] ?國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海），國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會，等.中國早期結直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）[J].中華醫(yī)學雜志，2019，99（38）：2961-2970.

[12] ?中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌專家委員會.可切除的進展期結直腸癌圍手術期治療專家共識（2019）[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（8）：701-710.

[13] ?陳龑，汪曉東，李卡.圍手術期疲勞評測量表在癌性評估的研究應用[J].護士進修雜志，2011，26（23）：2131-2134.

[14] ?GONZALEZ-BAZ M D，PACHECO DEL CERRO E，F(xiàn)ERRER-FERR?NDIZ E，et al.Psychometric validation of the Kolcaba General Comfort Questionnaire in critically ill patients[J].Australian Critical Care，2023，36（6）：1025-1034.

[15] ?DUNSTAN D A，SCOTT N.Norms for Zung Self-Rating Anxiety Scale[J].BMC Psychiatry，2020，20（1）：90.

[16] ?JOKELAINEN J，TIMONEN M，KEIN?NEN-KIUKAANNIEMI S，et al.Validation of the Zung Self-Rating Depression Scale（SDS） in older adults[J].Scandinavian Journal of Primary Health Care，2019，37（3）：353-357.

[17] ?劉妹女，張夢，何金華，等.老年病人腹腔鏡結直腸癌根治術麻醉方法的改良：復合右美托咪定全身麻醉[J].中華麻醉學雜志，2022，42（4）：426-429.

[18] ?劉英，楊燕，趙澤宇.氣腹因素對腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者麻醉恢復期神經(jīng)認知紊亂的影響[J].重慶醫(yī)學，2022，51（13）：2227-2231;2237.

[19] ?ZHU H Y，CHENG L R，TANG T，et al.The effect of operating room nursing intervention on the psychological status and incidence of emergence agitation in the recovery period of general anesthesia：a protocol for systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2021，100（45）：e27703.

[20] ?李敏，江志偉，許睿，等.加速康復外科精準護理在結直腸癌圍術期的應用及效果評價[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2023，54（4）：746-751.

[21] ?婁小華，徐九云，吳立新.聯(lián)合評估策略下蕭氏雙C護理模式在經(jīng)皮腎鏡碎石術圍手術期病人中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2023，48（8）：1163-1167.

[22] ?趙旻，任暉，李慧，等.個案管理模式在胃腸道腫瘤患者圍手術期的應用與效果分析[J].中國實用護理雜志，2018，34（33）：2620-2625.

[23] ?吳曉丹，張麗娟，覃惠英，等.結直腸癌個案管理模式的實踐及效果[J].護理管理雜志，2018，18（9）：661-665.

[24] ?吳海霞，吳茜，陳靜娟，等.結直腸腫瘤患者基于癥狀管理理論的個案管理實踐[J].護理學雜志，2021，36（19）：28-31.

[25] ?任書群，孟臨翠.圍手術期循證護理策略對中老年腹腔鏡下結直腸癌根治術后恢復和并發(fā)癥的影響[J].臨床與病理雜志，2023，43（1）：167-174.

（收稿日期：2023-12-25；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）