精神科保護性約束的規范執行現況調查

Status quo of norm enforcement of protective restraint in psychiatry

HE Fangyuan， CHEN Qiongni， WANG Jianjian， LIANG Mining， WANG Qian

The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan 450014 China

Corresponding Author "CHEN Qiongni， E?mail： chenqiongni@csu.edu.cn

Keywords """psychiatry；"protective restraint；"nursing management

摘要""目的：調查精神科保護性約束的規范執行情況。方法：采用整群抽樣的方法于2020年8月—9月選取湖南省某兩所醫院的3個精神科病房103例住院病人為研究對象，采用保護性約束病人一般情況調查表、精神科保護性約束規范落實查檢表進行調查。結果：103例保護性約束病人中，精神分裂癥（64.08%）、非自愿住院（64.08%）、病程≤5年（72.82%）、住院次數≤3次（83.50%）的病人比例較高，在233例次約束操作中，約束時長為0.33～306.50 h，約束時長gt;24 h有40例次（17.17%），主要約束部位為四肢約束［189例次（81.12%）］，約束時間主要為白班（08：01～16：00）［134例次（57.51%）］。保護性約束的評估維度平均規范執行率為84.46%，保護性約束的決策維度平均規范執行率為43.92%，保護性約束的實施維度平均規范執行率為82.89%，保護性約束后的護理維度平均規范執行率為51.31%，保護性約束的不良影響維度平均規范執行率為96.57%。考察醫護患三方合作決策、替代措施的使用、約束部位的選擇、與病人的溝通、心理護理、約束告知、定時護理、約束工具清潔等條目規范執行率較低。結論：精神科保護性約束的規范執行情況不容樂觀，需采取措施保證保護性約束的規范落實。

關鍵詞""精神科；保護性約束；護理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.031

約束包括多種方式，狹義的約束指身體約束，保護性約束特指身體約束，美國醫療機構評審委員會（Joint "Commission "on "Accreditation "of Healthcare Organizations，JCAHO） 將其定義為任何的物理或器械裝置附加于或貼近病人的身體，限制病人自由移動或正常接觸自己的身體^[1]。為管理精神科病人暴力攻擊行為、保護病人安全、保證臨床治療的順利進行，約束成為一種不可避免、有價值的手段^[2?3]。已有研究顯示，目前保護性約束普遍使用，但存在不規范現象，如缺乏知情同意、約束病人未達到約束指征、約束時間較長、心理護理不足等^[4?6]。病人受到約束后會有沮喪、恐懼、憤怒、尊嚴喪失、冷漠等感受；當約束不到位時會引起病人墜床、壓力性損傷、神經受損、感染及深靜脈血栓形成，嚴重者可引起病人死亡^[6?7]；對病人進行約束的過程中，護士易受到傷害，部分護士表示會有內疚、自責及不安情緒，且可能引起醫療糾紛^[8?9]。為規范約束等強制措施的臨床使用，美國、芬蘭等國家出臺了約束相關指南及國家衛生政策，并取得一定效果^[10?12]。我國2013年實施《中華人民共和國精神衛生法》^[13]，2017年出臺《激越患者精神科處置專家共識》^[14]，2019年中華護理學會出臺《住院患者身體約束護理》^[15]，規范出臺后不斷有研究對約束率、約束時長等進行研究，但各項規范頒布以來保護性約束規范落實現狀的相關研究較少，本研究根據以上規范設計精神科保護性約束規范落實查檢表，調查臨床規范約束執行情況，以期為督促規范的有效落實提供參考。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法于2020年8月—9月選取湖南省某兩所醫院的3個精神科病房103例住院病人為研究對象。納入標準：在病房被實施保護性約束；病人或家屬知情同意。排除標準：合并嚴重軀體疾病；存在意識障礙。

1.2 調查工具

1.2.1 保護性約束病人一般情況調查表

根據國內外文獻、臨床保護性約束實施現狀及研究目的自行設計保護性約束病人一般情況調查表。1）病人一般資料：年齡、性別、診斷、住院次數、病程等；2）病人保護性約束應用情況：約束部位、約束及解除時間等。其中每次保護性約束時長=約束解除時間-約束開始時間。

1.2.2 精神科保護性約束規范落實查檢表

以護理程序為框架，通過查閱文獻，綜合精神科保護性約束相關法規、規范構建查檢表，采用德爾菲法對14名精神心理護理領域資深專家進行兩輪專家函詢，最終構建的精神科保護性約束規范落實查檢表內容包括5個維度，共44個條目，其中，保護性約束的評估5個條目，保護性約束的決策3個條目，保護性約束的實施14個條目，保護性約束后的護理18個條目，保護性約束的不良影響4個條目。保護性約束規范執行率=觀察點規范執行例數/觀察點執行總例數×100%。本研究中，精神科保護性約束規范落實查檢表Cronbach's α系數為0.757，條目水平的內容效度指數（item?level content validity index，I?CVI）為0.86～1.00，全體一致量表水平內容效度（scale?level content validity index/universal agreement，S?CVI/UA）為0.93，量表水平的平均內容效度指數（average scale?level content validity index，S?CVI/Ave）為0.99。

1.3 資料收集方法

1.3.1 招募和培訓觀察員

在全省精神科專科護士培訓班學員中招募觀察員9名，均具有3年以上精神科臨床工作經驗。研究者對觀察員進行統一培訓后，課題負責人帶領觀察員到各科室進行調查，對觀察員進行查檢表使用的一致性檢驗，待其評估觀察時不受個人主觀情感影響、對查檢表評估標準理解一致后方可進行正式調查，要求觀察員對每次的約束記錄進行日記總結，并將特殊事件重點標注以備分析討論使用。

1.3.2 調查方法

觀察員利用專科護士培訓臨床實習的機會進入臨床工作，對護士的保護性約束行為進行參與性觀察。取得醫院同意后與科室護士長協商，每個科室安排3名觀察員，觀察員班次交叉分布（白班08：01～16：00，晚班16：01～24：00，夜班00：01～08：00^[16]），保證各科室24 h均有1名觀察員進行觀察。觀察員從醫務人員為病人實施保護性約束開始觀察、記錄，解除約束后停止觀察、記錄，如相同的病人接受多次約束，需重復記錄；如觀察員未在本班次完成病人約束情況的觀察、記錄，需與接班觀察員進行交接班由接班觀察員繼續觀察并完成記錄。課題負責人負責匯總記錄。

1.4 統計學方法

采用軟件EpiData 3.1雙人錄入數據，采用SPSS 19.0進行數據分析，正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）進行描述，定性資料采用頻數、百分比（%）表示。

2 "結果

2.1 保護性約束病人一般資料

103例保護性約束病人12～65（25.91±10.20）歲，其他一般資料見表1。

2.2 保護性約束使用特征

103例保護性約束病人共被約束233例次，約束時長為0.33～306.50 h，病人保護性約束使用特征見表2。

2.3 保護性約束規范落實情況

護士共實施233次約束，精神科保護性約束規范落實查檢表各條目規范執行情況見表3，精神科保護性約束規范落實查檢表各維度平均規范執行率見表4。

3 "討論

3.1 保護性約束病人一般資料

本研究約束病人中的精神分裂癥病人為66例（64.08%），雙相情感障礙為26例（25.24%）。Lykke等^[16]研究指出，精神分裂癥與約束使用相關，雙相情感障礙與約束使用相關性不明顯，可能與精神分裂癥病人存在幻聽、幻視、被害妄想等突發癥狀導致病情易被約束有關。Schnitzer等^[17]研究顯示，精神分裂癥和雙相情感障礙的病人更容易遭受約束，與本研究結果一致。精神分裂癥病人和雙相情感障礙病人需要引起醫務人員關注，針對兩種疾病病人應尋找有效的約束替代措施。本研究中約束病人年齡12～65（25.91±10.20）歲，其中，gt;45歲的病人僅占6.80%，病人偏向于年輕化；非自愿入院的病人占64.08%，相對較多。已有研究指出，年輕、非自愿住院的病人更容易被約束，病人非自愿入院可以作為保護性約束實施的預測因素^[16，18]，這可能與年輕病人未能良好地控制自我行為、非自愿住院病人更加不愿意配合醫院管理，有較多外逃現象有關。本研究中，病程不超過5年的病人為75例（72.82%），與施忠英等^[19]研究結果相似，說明病程短的病人可能更容易被約束，可能與病人病情的接受度及控制程度有關。本研究中入院次數≤3次的約束病人占83.50%，來自農村的病人占56.31%，高中及以下學歷的病人占68.93%，所占比例較高，這些因素是否是約束的影響因素有待進一步研究。本研究結果提示應加強年輕、非自愿住院、病程較短病人的干預，通過加強宣教、積極引導病區設施的使用、建立良好的醫患關系以減少病人恐懼；通過及時治療以減少病人發生危險行為的潛在風險。

3.2 保護性約束使用特征

本研究結果顯示，保護性約束病人約束時長為0.33～306.50 h，不同病人間差異較大，與我國2009年數據^[19]、美國研究數據^[16]和意大利研究數據^[16]相比較長，說明我國精神科有必要采取措施減少約束時長。調查顯示，有17.17%保護性約束的約束時間gt;24 h，與艾伯等^[20]調查結果（最長約束時間為12 h）不一致，可能與本研究中醫療機構護士沒有及時為病人解除約束或與臨床缺乏解除約束的評估標準，護士擔心解除約束后病人意外事件發生有關，也可能與護士對約束潛在風險的認知不足有關。減少、規范保護性約束的使用是醫院管理者、工作人員以及病人和家屬代表共同關注的問題，了解約束使用情況的動態變化十分必要^[10，21]。

本研究結果顯示，有81.12%保護性約束的約束部位為四肢約束，這與激越病人精神科處置專家共識^[14]中提倡最小化約束原則不一致，可能與護士對規范約束實施流程的了解不足有關，也可能與管理層未對此重視有關，有待進一步研究。本研究還顯示，護士白班時間的約束操作最多，為134例次（57.51%），其次為晚班，79例次（33.91%），夜班最少，為20例次（8.58%）；LI等^[22]研究顯示，約束多發生在夜班（54.8%），與本研究結果不一致，可能與科室收治病人的時間安排有關，剛入院的病人病情不穩定易被約束，且夜班常使用鎮靜藥物，病人躁動發生較少。

3.3 保護性約束規范落實情況

本研究結果顯示，精神科保護性約束規范落實仍存在較多問題，需要采取措施促進規范的落實。

3.3.1 約束評估和決策相關規范執行情況

本研究結果顯示，在保護性約束的評估維度平均規范執行率為84.46%，相對較高，但研究過程中發現，部分護士對保護性約束的評估缺乏全面性，與Eskandari等^[6]提出的“護士對約束作用的理解不深入”觀點一致，說明臨床約束評估存在不足。約束評估工具缺乏會造成約束濫用現象，制定標準評估工具是有必要的^[1，23]。保護性約束的決策維度平均規范執行率為43.92%，相對較低，其中，“保護性約束實施前有醫生開具的醫囑（緊急情況下有口頭醫囑）”條目規范執行率為24.03%，說明約束醫囑往往存在下達不及時現象，與已有研究結果相似^[1，23]。“病人約束后醫護患三方及時溝通，調整約束決策”條目規范執行率僅為12.88%，說明在為病人實施、解除或更改約束方式時三方溝通較少。提示臨床需規范保護性約束醫囑的開立與執行流程，考慮到病人病情的特殊性，如何達成醫護患三方決策有待進一步研究；需制定評估標準使保護性約束有據可依。“環境安全”“約束人員組織合適”“約束器具選用合適（安全性、有效性）”“身體約束前明確告知病人/監護人/授權代理人約束目的，并征得同意，簽署知情同意書（緊急情況下可先約束再告知）”條目規范執行率相對較高，說明在對約束器具的選用、環境的評估、病人潛在風險的評估及入院知情同意書的簽寫方面，護士執行相對規范。

3.3.2 約束實施過程規范執行情況

本研究結果顯示，保護性約束的實施維度平均規范執行率為82.89%，相對較高。“約束前使用了語言降溫、改變病人所處環境、隔離等替代性措施”條目規范執行率為59.66%，護士在為病人實施保護性約束時會忽視約束替代措施的使用，與Hasan等^[2]研究結果中“護士對保護性約束替代措施相關知識較少”相似。約束替代措施的實施，可有效減少約束率及科室不良事件的發生，提升護理質量，應該關注約束替代措施的臨床落實^[5，24]。“約束部位選擇正確”條目規范執行率為33.48%，“約束于床的過程有專人負責保護及支撐病人頭部等要害部位操作，確保病人氣道通暢及盡可能舒適”條目規范執行率為61.80%，說明部分護士可能為盡快將病人控制牢固，忽視了最小化約束及對約束部位的選擇。“約束前與病人溝通保護性約束的目的”條目規范執行率為72.53%，“約束過程中對病人有言語安撫”條目規范執行率為81.55%，以上內容未能執行的原因可能與護士溝通技巧缺乏、同理心不足和人性化護理意識缺乏有關，應對護士進行溝通與同理心的培訓，以減少、規范約束的實施^[25]。“約束實施的主導者為精神科注冊護士和（或）醫生”“病人約束于床上（如果沒有，理由是否充分）”等條目規范執行率相對較高，說明護士在約束時對約束的固定等的執行較規范。

3.3.3 保護性約束后護理規范執行情況

本研究結果顯示，保護性約束后的護理維度平均規范執行率為51.31%，有待改善。“約束后予以病人必要的解釋和心理安撫”條目規范執行率為37.34%，與Kavak等^[26]研究中“護士心理護理技能缺失”的研究結果一致。說明護士需進行培訓。“于約束后24 h內告知病人監護人”條目規范執行率較低，為19.74%，可能與護士認為病人入院時已簽署知情同意書、病人家屬未在醫院等有關。“約束相關的護理記錄完善”條目規范執行率為67.81%，說明臨床護理記錄缺失情況較多，與Lepping等^[27]研究結果相似，應該加強此方面管理。本研究結果顯示，保護性約束后的護理維度中關于定時護理的相關條目，如“至少2 h放松1次約束帶，活動肢體”“至少30 min查看并評估1次約束器具的固定、松緊度及位置，并觀察病人局部皮膚（完整性、顏色、溫度、感覺、末梢循環等）情況”規范執行率也較低。住院病人身體約束護理^[15]強調按時護理的重要性，若不能定時關注病人皮膚、血運、肢體功能、心理狀況或不能遵循約束解除指征，可能造成病人約束并發癥發生。此外，關于約束器具的清潔相關條目，如“約束器具專人專用，如有污染，隨時更換”“一次性約束器具及重復使用的約束器具按照要求進行處理”也未引起重視，可能對病人舒適度及生理安全產生影響。以上問題均可能使保護性約束病人住院時間延長及生理、心理遭受損害，應引起重視。“對被約束的病人進行持續監測，確保病人的安全”“及時評估并滿足病人的生理需求”“病人處于約束狀態時，醫務人員觀察并提高病人所處環境及床單位的舒適度”“約束病人有床旁交接班”等條目規范執行率較高，說明在滿足病人基本需求、保證病人安全方面執行較好。護士在保護性約束后的護理方面整體規范執行情況較差，應引起關注，加強此方面管理。

3.3.4 保護性約束不良影響的發生情況

保護性約束后部分病人會發生不良影響，包括生理和心理兩方面^[7]，生理上的損害主要為皮膚摩擦傷、壓力性損傷，與病人行為躁動掙脫約束帶、護理人員未及時查看病人約束部位皮膚、長期臥床有關；心理上的傷害與未給予病人合理約束解釋及心理撫慰有關。此外，保護性約束實施過程中還可能導致工作人員受傷^[8]，與病人激越行為、實施者操作配合不默契有關。說明約束的使用存在一定的負面結果，是否使用約束需審慎考慮，醫療機構應開展相應的教育及醫務人員心理護理培訓、心理干預，以減少對病人、醫務人員的傷害。

4 "小結

本研究所調查區域的精神科保護性約束使用情況不容樂觀，存在使用時間長、使用評估標準缺乏、醫護患三方決策欠缺、約束替代措施落實不佳、最小化約束原則意識薄弱、定時護理內容難以執行、臨床約束不良事件發生等現象。建議護理管理者及臨床工作人員重視保護性約束的規范實施，加強對保護性約束相關法律法規及管理規范的學習及規范性操作，并針對存在的問題采取措施，提升護理質量。由于人員、時間及地域限制，本研究廣度受到限制，未開展多中心調查，今后可進一步擴大調查地區，對精神科保護性約束的規范實施現狀進行全面調查。今后還可在已有研究成果基礎上，針對保護性約束不規范的實施現象，探討工作人員規范實施保護性約束的影響因素。

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（本文編輯"陳瓊）