住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下研究生教育情況調(diào)查

勞凱雪 艾丁丁 丁培輝 蘇哲 李曉冉 王雁林

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，濱州 256600

國家衛(wèi)生健康委、教育部等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教結(jié)合深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，明確指出建立“5+3臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”［1］。這意味著，從2015年開始，所有新錄取的臨床醫(yī)學(xué)碩士生將按照住院醫(yī)師培訓(xùn)要求進(jìn)行準(zhǔn)備，畢業(yè)后可獲得4張證書：畢業(yè)證、學(xué)位證、住培合格證及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證［2-3］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)政策主要是將研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)整合起來［4］，使研究生可以在培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)過程中實(shí)現(xiàn)“以早期臨床訓(xùn)練、多次臨床訓(xùn)練、重復(fù)性臨床實(shí)踐訓(xùn)練為中心”的培養(yǎng)理念［5］。然而，由于在校時(shí)間較少、臨床輪訓(xùn)期間人際交往復(fù)雜、波動(dòng)因素較多，研究生面臨著巨大的身心挑戰(zhàn)［6-8］。本文對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下臨床研究生的教學(xué)模式、指導(dǎo)效果及論文開展等方面進(jìn)行考察和探討，旨在找出現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式的不足之處，針對培訓(xùn)和臨床實(shí)踐中存在的問題，提出相應(yīng)的教育改進(jìn)措施，以推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的教育和管理，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

資料與方法

1.一般資料

選擇2018年5月至2020年4月期間在濱州醫(yī)學(xué)院、山東大學(xué)、石河子大學(xué)、山東第一醫(yī)科大學(xué)就讀的131名臨床醫(yī)學(xué)研究生為本研究對象，所有研究對象均知情同意。

2.方法

本研究采用在線問卷調(diào)查的形式，問卷涉及專業(yè)學(xué)位認(rèn)知、教學(xué)模式、培養(yǎng)成果及就業(yè)前景等相關(guān)內(nèi)容，為自制問卷，共收取問卷131份。

3.觀察指標(biāo)

通過探究臨床醫(yī)學(xué)研究生對教學(xué)模式、導(dǎo)師影響、能力提升需求等方面的看法，審視當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀和存在問題。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用多項(xiàng)選擇調(diào)查問卷形式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，原始數(shù)據(jù)資料通過問卷平臺(tái)直接導(dǎo)出，使用WPS進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，數(shù)據(jù)以單項(xiàng)支持率（%）表示。

結(jié)果

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)模式現(xiàn)狀

帶教教師常采用的教學(xué)方式依次為實(shí)際操作（79.4%，104/131）、案例教學(xué)（77.1%，101/131）、專題講座及討論（72.5%，95/131）、使用多媒體理論講授（67.9%，89/131）等形式，而受研究生喜歡程度排名的教學(xué)方式與其略有不同，依次為案例教學(xué)（89.3%，117/131）、實(shí)際操作（82.4%，108/131）、專題講座及討論（66.4%，87/131）、使用多媒體理論講授（40.5%，53/131）。

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下導(dǎo)師對臨床醫(yī)學(xué)研究生影響度現(xiàn)狀

導(dǎo)師對研究生的影響度排名依次為增長知識(shí)與開闊眼界（82.4%，108/131）、提高實(shí)踐能力（80.2%，105/131）、加強(qiáng)理論修養(yǎng)（77.1%，101/131）、培養(yǎng)創(chuàng)新精神（64.9%，85/131）、知識(shí)系統(tǒng)化和更新教育理念（51.1%，67/131）。

3.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文選題現(xiàn)狀

專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)位論文的選題大多來源于導(dǎo)師課題及個(gè)人科研課題，其次為教師教學(xué)內(nèi)容、個(gè)人實(shí)踐經(jīng)歷等方面。缺乏問題意識(shí)、選題來源和角度確定困難等方面是研究生學(xué)位論文設(shè)計(jì)選題時(shí)主要遇到的困難，部分研究對象認(rèn)為專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)差、導(dǎo)師指導(dǎo)不足等也是導(dǎo)致論文選題困難的原因。

4.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學(xué)研究生的能力現(xiàn)狀

在理論聯(lián)系實(shí)踐過程中，84.7%（111/131）的研究對象認(rèn)為可以很好或較好地能把所學(xué)理論應(yīng)用于實(shí)踐中，15.3%（20/131）的研究對象則認(rèn)為可能運(yùn)用不太好或者運(yùn)用不好。92.4%（121/131）研究對象認(rèn)為所學(xué)知識(shí)與能力能滿足或基本能滿足未來崗位需要，7.6%（10/131）研究對象認(rèn)為所學(xué)知識(shí)與能力不能滿足未來崗位需要。調(diào)查研究結(jié)果顯示，在當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下，為適應(yīng)未來崗位，需在研究生期間加強(qiáng)的能力依次為分析和解決問題的能力、綜合知識(shí)面的拓展、基本技能及動(dòng)手能力、創(chuàng)造能力、處理人際關(guān)系的能力、職業(yè)道德的培養(yǎng)及世界觀和人生觀的形成。

討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)分工越來越細(xì)化，強(qiáng)調(diào)專業(yè)化，對綜合應(yīng)用能力的需求也越來越大。高等教育要主動(dòng)適應(yīng)新形勢，調(diào)整教育目標(biāo)和教育模式，加大培養(yǎng)創(chuàng)新實(shí)踐能力強(qiáng)的高層次人才力度［9-10］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式是我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要組成部分，實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)相結(jié)合，有助于推動(dòng)研究生教育高質(zhì)量發(fā)展。教育從“注重培養(yǎng)學(xué)術(shù)能力”向“培養(yǎng)學(xué)術(shù)與應(yīng)用能力并重”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變，可以在一定程度上緩解我國醫(yī)療資源匱乏的問題，培養(yǎng)大批臨床醫(yī)生，但實(shí)踐中仍存在一些問題需要解決［11-13］。只有采取針對性措施改進(jìn)培訓(xùn)，提高臨床帶教質(zhì)量，優(yōu)化培訓(xùn)體系，才能更好地支撐住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式的發(fā)展。

醫(yī)學(xué)生完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，將具備較強(qiáng)的臨床分析和實(shí)踐能力，以及良好的表達(dá)能力和醫(yī)患溝通能力，能夠獨(dú)立、規(guī)范地處理本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)常見疾病的診治，使專業(yè)學(xué)位研究生不局限于專科知識(shí)，不同的學(xué)科輪轉(zhuǎn)了解不同的疾病，拓展知識(shí)面和臨床技能［11，14］。在研究生期間進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)，意味著醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)期間必須完成33個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)還要完成科研中的選題、資料收集、實(shí)驗(yàn)、論文寫作等工作［15-16］。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)踐一體化的培養(yǎng)模式會(huì)為研究生帶來一些壓力，但絕大多數(shù)研究生認(rèn)為壓力是在可以承受的范圍。繁重的科室學(xué)習(xí)和臨床工作，導(dǎo)致很多學(xué)生不能很好地安排自己的臨床醫(yī)學(xué)研究學(xué)習(xí)時(shí)間，從而無法形成系統(tǒng)的臨床科研思維體系，這是廣大研究生普遍存在且急需解決的問題［17-19］。調(diào)查研究顯示，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下，專業(yè)學(xué)位研究生在學(xué)位論文設(shè)計(jì)選題中的科研能力欠缺主要表現(xiàn)在問題意識(shí)缺乏、選題來源和角度確定困難等方面。針對提高研究生科研能力的問題，部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了相關(guān)課程，通過導(dǎo)師訪談的方式向?qū)W生呈現(xiàn)課題相關(guān)內(nèi)容和以往的工作成果，以明確其科研目標(biāo)，使醫(yī)學(xué)生的科研意識(shí)和科研思路得到初步引導(dǎo)［20-21］。研究生還可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立的科研資源共享庫，整合臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)開展相關(guān)科學(xué)研究［22］。雖然臨床研究生大部分時(shí)間都在臨床輪轉(zhuǎn)，沒有多余的時(shí)間離開臨床工作來完成科研項(xiàng)目，但更容易在臨床實(shí)踐中找到科研課題的靈感，帶著科研意識(shí)去開展臨床工作，讓科研成果能夠與臨床緊密聯(lián)系［6］。本文研究結(jié)果表明，導(dǎo)師對研究生的影響體現(xiàn)在增長知識(shí)與開闊眼界、提高實(shí)踐能力、加強(qiáng)理論修養(yǎng)、培養(yǎng)創(chuàng)新精神、知識(shí)系統(tǒng)化和更新教育理念等方面。研究生的論文設(shè)計(jì)選題大部分來自于導(dǎo)師的課題，這提醒我們導(dǎo)師是研究生教育的核心，在培養(yǎng)研究生的科研思維中發(fā)揮著主導(dǎo)作用。然而，從導(dǎo)師角度來看，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究生與導(dǎo)師一起學(xué)習(xí)的時(shí)間較少，研究生與導(dǎo)師之間的認(rèn)同感減弱［23］，對導(dǎo)師的個(gè)體化指導(dǎo)提出了新的挑戰(zhàn)［24］。所以，建設(shè)一支醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)扎實(shí)、科研手段豐富、創(chuàng)新能力強(qiáng)的導(dǎo)師隊(duì)伍是解決上述問題的重要途徑。導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)的持續(xù)、系統(tǒng)的培養(yǎng)，有助于導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想的完整延續(xù)，加強(qiáng)對研究生的督導(dǎo)［11，25］，從而提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)研究生的科研能力。

當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式下帶教教師常采用的教學(xué)方式與研究生喜歡的教學(xué)方式存在一定差異，相比以“講”為主的教學(xué)模式，“操作及案例類”的教學(xué)模式更得學(xué)生喜愛。傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（LBL）是由一名教師主導(dǎo)，數(shù)十至數(shù)百名學(xué)生組成的傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中系統(tǒng)、完整的信息傳遞，是目前使用最多的基礎(chǔ)教學(xué)法［26-27］。隨著教學(xué)模式的改革創(chuàng)新，新的教學(xué)方式逐漸層出不窮。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（PBL）由臨床教師引導(dǎo)，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)合理、具體的臨床問題，要求學(xué)生主動(dòng)查閱和學(xué)習(xí)相關(guān)資料，組織學(xué)生小組討論，整合理論知識(shí)。實(shí)際運(yùn)用知識(shí)解決具體臨床問題并提出自己的診療觀點(diǎn)的教學(xué)模式，提高了醫(yī)學(xué)研究生的臨床邏輯思維能力［26，28］。案例教學(xué)法（CBL）是以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)而衍生的PBL教學(xué)模式。教師根據(jù)課程選擇或規(guī)劃典型案例，然后結(jié)合理論知識(shí)。通過對典型病例的分析和講解，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)際案例相結(jié)合，使學(xué)生更全面地熟悉和掌握基本信息，系統(tǒng)地結(jié)合基礎(chǔ)學(xué)科的內(nèi)容，更好地對臨床病例進(jìn)行診治［26，29］。目前，臨床醫(yī)學(xué)研究生認(rèn)為分析和解決問題的能力培養(yǎng)是適應(yīng)未來崗位最需加強(qiáng)的能力，其次是綜合知識(shí)見的拓展。因此，在教學(xué)過程中采用多種教學(xué)模式相結(jié)合的方法，能提高研究生的思維能力、有效利用信息解決臨床問題的能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，為形成良好的、系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維模式創(chuàng)造條件［30］。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化教育有機(jī)結(jié)合，提高了臨床醫(yī)學(xué)研究生的整體素質(zhì)，有利于培養(yǎng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)迫切需要的應(yīng)用型人才［15，31-32］。但不可否認(rèn)的是，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式和臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)模式的實(shí)施仍存在需要完善的問題，只有不斷優(yōu)化和完善培訓(xùn)體系，才能真正實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)一體化培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)研究生的目的。

作者貢獻(xiàn)聲明王雁林：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，監(jiān)督和評估文章質(zhì)量；勞凱雪：解釋調(diào)查數(shù)據(jù)，撰寫論文；艾丁丁：問卷制作，調(diào)查對象選取，數(shù)據(jù)收集及分析；丁培輝、蘇哲、李曉然：研究實(shí)施，統(tǒng)計(jì)分析