乳腺癌改良根治術研究進展*

劉子棋 綜述,戴建國 審校

(南京中醫藥大學醫學院,江蘇 南京 210023)

乳腺癌是指發生在乳腺終末導管小葉單位的上皮性惡性腫瘤,是女性生殖系統最常見惡性腫瘤。2020年,我國乳腺癌的新增病例數為41.6萬,占全國癌癥病例數的9.1%,且死亡率為3.9%,已嚴重威脅女性健康。截至2020年,乳腺癌已超越肺癌,成為全球新發病率最高的癌癥[1]。因此早發現、早診斷及早治療至關重要。目前,乳腺癌的早期化學治療、放射療法、內分泌治療等方案都已納入其綜合治療中,但手術治療因復發率低、5年生存率高等優勢仍占主要地位[2-3]。乳腺癌治療的最佳術式一直存在爭論。近年來,乳腺癌保乳術憑借其創口小、預后良好、患者心理負擔少等優勢逐漸成為早期乳腺癌治療的首選。目前,我國乳腺癌改良根治術仍占據外科治療的主導地位[4-5],并取得較大進展。本文對乳腺癌改良根治術最新研究進展進行了綜述。

1 乳腺癌外科手術治療方式演變及其特點

從19世紀到21世紀,由HALSTED最早提出的乳腺癌根治術[6]到乳腺癌擴大根治術、乳腺癌改良根治術、乳腺癌保乳術及前哨淋巴結活檢術和乳腺癌腔鏡手術,乳腺癌的外科手術治療方式一直在進步,并朝微創化發展[7]。

1.1乳腺癌根治術 乳腺癌根治術需要將整個患病的乳腺、腫瘤周圍5 cm寬的皮膚、脂肪組織、胸大肌、小肌及筋膜和腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結切除,適用于各器官功能正常但乳腺癌已經侵犯胸肌或出現淋巴結轉移融合患者。大范圍的切除雖可以降低局部復發率,但對患者容貌造成重大影響,因此,患者精神壓力巨大,容易產生失眠、焦慮等嚴重問題,目前臨床已經很少使用。

1.2乳腺癌擴大根治術 20世紀40-60年代初,乳腺癌擴大根治術逐漸興起并到達頂峰。該手術要求在根治術的基礎上擴大切除范圍,清除淋巴結時還需要切除2～4肋軟骨及其附屬的胸壁,在不切除胸膜的基礎上清掃內乳淋巴結鏈。因造成的創傷過大,術后生存率并不高。目前,乳腺癌擴大根治術是指清除胸骨旁淋巴結的乳癌根治術,其主要適用于發生在內側或中央區的乳腺癌[8]。乳腺癌擴大根治術雖然可以控制局部復發率,但術后并發癥多,會影響患者腫瘤免疫功能[9]。

1.3乳腺癌保乳術 20世紀80年代,乳腺癌保乳術被提出并應用于臨床。保乳術要求在手術時切除腫瘤及腫瘤周圍一定范圍內的乳腺組織,并保證切緣陰性。若術中出現切緣陽性,則需擴大切除范圍,必要時進行全乳切除[6]。該方式適用于臨床Ⅰ期和Ⅱ期的早期乳腺癌及部分有明顯保乳意愿且符合施行保乳術要求的臨床Ⅲ期乳腺癌患者。雖然保乳術創傷小,在最大限度上保留了正常無腫瘤浸潤的乳腺組織,但是術后仍存在需要與輔助化療結合以降低局部復發率的缺點。

1.4乳腺癌改良根治術 乳腺癌改良根治術由FISHER在20世紀60年代提出,其是在根治術的基礎上,保障患者治療效果的同時,保留胸大肌、小肌不被切除的術式。自20世紀70年代以來,乳腺癌改良根治術逐漸成為乳腺癌外科治療的標準術式,具體分為2種:Auchincloss術(保留胸小肌和胸大肌)和Patey術(保留胸大肌,切除胸小肌)。因Auchincloss術能更好地保留支配胸大肌神經,在治療時被多數臨床醫生選用。該術式適應證包括:(1)不適合用保乳術的早期乳腺癌;(2)腋窩淋巴結陽性;(3)臨床評價可進行R0切除[4]。乳腺癌改良根治術的優勢:術中出血較少,術后出現并發癥概率小,與傳統根治術相比較,在臨床治療效果,3、5年無瘤生存率方面均無較大差異;與乳腺癌保乳術相比,可以有效降低局部復發率,提高患者未來生存率。乳房對于女性有著特殊意義。乳腺癌改良根治術有利于患者在更短時間內重新回歸正常生活[7-9]。

2 乳腺癌改良根治術的相關進展

2.1聯合區域神經阻滯的乳腺癌改良根治術 在行乳腺癌改良根治術時實施區域神經阻滯聯合全身麻醉。目前,區域神經阻滯主要方式包括胸肌神經阻滯、胸椎旁神經阻滯、前鋸肌平面阻滯及聯合阻滯等。患者在接受乳腺癌改良根治術后,常因創傷過大而伴隨慢性疼痛[10-11],而術后用于鎮痛的阿片類藥物存在澹妄、焦慮、惡心、嘔吐和便秘等[12]較強不良反應。因此,聯合使用區域神經阻滯,可減少全身麻醉藥物劑量及術后阿片類藥物的使用,但仍應關注手術實施過程中可能出現的阻滯范圍不全、神經組織損傷等問題,而且需要排除凝血障礙和存在重要器官衰竭的患者。

孟永生等[13]對60例行單側乳腺癌根治術的女性患者進行分析時發現,胸椎旁神經阻滯能減輕乳腺癌改良根治術中產生的應激反應及術后疼痛。王皓等[14]將術前一般情況及術中麻醉劑量無顯著差異的90例患者分為胸椎旁平面阻滯組、前鋸肌平面阻滯組及對照組,觀察患者術中及術后一系列指標變化,結果顯示,區域神經阻滯術可幫助患者術后減少阿片類鎮痛藥物的使用,胸椎旁阻滯術較前鋸肌平面阻滯術的鎮痛效果更佳。趙贏等[15]對80例患者分別進行胸椎旁平面阻滯(對照組)和胸橫肌平面-胸神經阻滯(研究組),結果顯示,研究組術后鎮痛時間[(12.49±1.56)hvs.(9.14±0.89)/h]、睡眠干擾評分[(0.28±0.56)分vs.(1.25±0.59)分]、首次下床活動時間[(11.37±2.52)hvs.(15.91±3.27)/h]及鎮痛效果優于對照組。大量臨床研究表明,對比單一使用胸椎旁平面阻滯、胸橫肌平面阻滯、胸神經阻滯、胸壁神經阻滯和前鋸肌平面阻滯等局部神經阻滯技術,胸橫肌平面-胸神經阻滯、前鋸肌平面-胸橫肌平面阻滯等聯合阻滯的鎮痛效果更佳[16-17]。

近些年,伴隨超聲技術的不斷發展,區域神經阻滯在組織范圍和用藥劑量方面不斷精準化,乳腺癌改良根治術后可能帶來的氣胸、神經損傷等并發癥發生率不斷降低[18]。

2.2保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良根治術 常規乳腺癌改良根治術要清理腋窩淋巴結,切除感覺神經肋間臂神經和胸前神經,可致患者出現上肢感覺障礙、灼痛、麻木、疼痛等[19],嚴重影響患者生活質量。因此,乳腺癌改良根治術在清理相關淋巴結時應注意保留胸前神經和肋間臂神經,同時需要排除遠處轉移、凝血障礙及重要器官衰竭等問題,并防止因手術時間延長而導致的風險。

劉欣金[20]將80例患者分為保留神經組(保留肋間臂神經和胸前神經)和對照組,比較2組患者術中出血量、手術時間、術后上肢功能和上肢感覺等指標,結果顯示保留神經組術中出血量和手術時間與對照組無顯著差異,但上肢功能顯著優于對照組[前屈:(130.13±4.07)°vs.(105.32±4.14)°;后伸:(37.07±2.71)°vs.(29.11±2.65)°;外展:(29.11±2.65)°vs.(29.11±2.65)°],且上肢知覺減弱及感覺障礙發生率低于對照組(知覺減弱:7.5%vs.25%;疼痛:5%vs.20%;灼痛:2.5%vs.17.5%;麻木:2.5%vs.15%)。秦雪等[21]將104例患者分為保留神經組和對照組,結果顯示,保留神經組手術時間長于對照組[(85.43±14.23)minvs.(79.11±12.86)min],但術后各種并發癥發生率均低于對照組(上肢水腫:1.79%vs.14.58%;感覺障礙:3.57%vs.16.67%;腋窩疼痛感:1.79%vs.12.50%;肌肉萎縮:1.79%vs.12.50%;皮下積液:0vs.8.33%;皮瓣壞死:1.79%vs.12.50%),乳房美觀度得分高于對照組[(2.93±1.18)分vs.(2.47±1.06)分],復發率低于對照組(3.57%vs.16.67%),2組轉移和生存情況無顯著差異(P>0.05)。林農[22]將90例腋窩淋巴結陽性患者作為研究對象,分為保留神經組和對照組,結果顯示,保留神經組術中出血量[(286.14±20.24)mLvs.(143.02±10.12)mL)]、術后引流時間[(8.15±3.22)dvs.(5.02±2.02)d)]和引流量[(256.62±22.59)mLvs.(104.21±11.21)mL]均顯著低于對照組,且術后生理、整體健康、社會適應性評分均高于對照組[生理評分:(91.24±8.11)分vs.(80.11±6.22)分;整體健康評分:(94.24±2.24)分vs.(82.44±3.01)分;社會適應性評分:(93.15±5.16)分vs.(81.21±4.55)分]。

采取保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌改良根治術時,雖手術難度和時間有所增加[21],且對醫生的技術要求更高,但術后并發癥較少,愈合效果較好,更能滿足患者身心需求等。

2.3保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術 乳頭乳暈作為乳腺導管系統的一部分,保留改部分可能增加術后癌癥復發風險,因此傳統乳腺癌改良根治術將其納入切除范圍。但切除乳頭乳暈復合體對患者生活質量可造成較大影響,即使進行乳頭再造,仍有少部分患者對重建效果不滿意。臨床在評估患者情況后,建議保留患者乳頭乳暈復合物。在篩選患者時,應排除乳頭后方切緣病理檢查為惡性,且腋淋巴結轉移超4個、腫瘤激素受體陰性、HER-2陽性的乳腺癌患者[23]。但因臨床相關的支持證據不足及少量患者術后出現局部復發,且術后生存率和復發率與術前劃分的標準也存在聯系,因此國內對其適應證和禁忌證存在爭議。

李福平等[24]納入84例采用保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術患者進行研究,在符合乳腺癌改良根治術基礎上,按照腫瘤距乳暈的距離超過2 cm、乳頭無溢液等條件進行篩選,結果顯示,術后有8例出現局部復發,6例出現遠處轉移,7例死亡,提示腫瘤最大徑、病灶位置、腋窩淋巴結狀態等影響術后生存率。孫麗等[25]將295例患者分為保留復合體組和行傳統改良根治術的對照組,納入標準為:符合乳腺癌改良根治術標準,且腫瘤距乳暈邊緣超2 cm,腫瘤長徑在2 cm以內,無乳頭溢液、炎癥、內陷等。結果顯示,保留復合體組手術時間顯著長于對照組,但3、5年生存率與對照組比較無顯著差異(P>0.05),且術中出血量及術后引流量、引流時間顯著低于對照組[出血量:(37.4±21.0)mLvs.(72.2±18.0)mL;引流量:(104.3±25.0)mLvs.(112.5±31.0)mL;引流時間:(5.2±2.1)hvs.(5.7±1.9)h]。齊建國等[26]將81例患者分為保留復合體組和對照組,雖然保留組術時間及術中出血量高于對照組,但2組術后不良反應發生率和復發轉移率無顯著差異,且保留組術后焦慮和抑郁評分低于對照組[焦慮自評量表評分:(39.05±4.66)分vs.(50.62±5.50)分;抑郁自評量表評分:(44.20±5.84)分vs.(52.21±6.60)分]。魏婭將60例扁平型乳房乳腺癌患者分為保留復合體組和對照組,2組術后復發率和遠處轉移率無顯著差異(P>0.05),而保留復合體組術后健康、功能、情感及社會/家庭狀況評分優于對照組[健康狀況(16.9±3.5)分vs.(12.7±2.8)分;功能狀況:(16.4±3.9)分vs.(10.7±3.1)分;附加關注:(19.6±3.7)分vs.(15.8±2.6)分;情感狀況:(17.8±3.3)分vs.(13.4±2.9)分;社會家庭狀況:(20.1±3.5)分vs.(15.2±2.8)分]。

乳頭乳暈復合體是女性乳房的重要組成部分,保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術需要在術前對患者進行嚴格評估。雖然該術式術后長期生存率和復發率與傳統乳腺癌改良根治術無顯著差異,但對患者術后生活質量大有裨益。

2.4乳房重建聯合乳腺癌改良根治術 因乳腺癌改良根治術造成的創傷較大,對患者生活有較大影響,因此大部分患者傾向選擇乳房重建。目前,乳房重建已成為乳腺癌改良根治術的重要組成部分。以往因擔心乳房重建影響乳腺癌改良根治術治療效果,常延期乳房再造,但延期再造往往不能獲得最佳的再造效果。臨床對有明確乳房重建想法且術后不需要進行放化療患者可即刻行乳房重建,又稱Ⅰ期乳房重建。乳房再造的材料可分為3種:(1)假體重建;(2)自體組織重建;(3)自體組織和假體聯合重建。其中,背闊肌肌皮瓣聯合假體進行乳房再造是我國目前采用最廣泛的術式。

謝莉等[27-28]對98例患者數據回顧后發現,采用乳腺癌改良根治術聯合Ⅰ期假體植入的觀察組術后對乳房外觀總滿意度高于對照組,且觀察組免疫功能未受較大影響。王志剛等[29]講患者分為延期重建組和即刻重建組,結果顯示,2組術中出血量、手術時間、并發癥發生率無顯著差異(P>0.05),但即刻重建組治療滿意率和術后生活質量評分均優于延期重建組。宋曉丹等[30]在保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術基礎上聯合乳房重建,將95例患者分為觀察組和對照組,結果顯示,2組術后局部復發率、遠處轉移率和并發癥出現率等無顯著差異(P>0.05),但該術式有效提高了乳房的外觀美觀度、術后免疫力和甲狀腺素水平,改善了內分泌紊亂。余峰彬等[31]將98例老年乳腺癌患者分為觀察組(乳腺癌改良根治術聯合即刻乳房重建)和對照組(行傳統乳腺癌改良根治術),術后1年隨訪發現,觀察組術后美容優良率及生活總滿意度高于對照組(美容總優良率:81.63%vs.20.41%;生活總滿意率:95.92%vs.51.02%)。吳家豪等發現,研究組(使用背闊肌肌皮瓣聯合自體脂肪進行即刻乳房重建)術后引流時間、住院時間及開始輔助治療時間與對照組(使用背闊肌肌皮瓣聯合假體進行即刻乳房重建)比較,差異無統計學意義(P>0.05),且研究組術后生活質量和美容效果更佳,術后總并發癥發生率顯著降低(美容優良率:72.50%vs.91.30%;并發癥發生率:4.35%vs.20.00%)[32]。即刻進行自體重建能彌補假體在放療時的缺陷[33]。

隨著人們對自身形體美學要求的日益提高,即刻乳房重建可以在不影響乳腺癌改良根治術患者術后恢復的情況下,獲得更好的美容效果,幫助患者融入社會,提升患者生活幸福度。

3 結語與展望

近年來,我國乳腺癌手術治療取得較大進展,尤其在減少疼痛、創傷、并發癥及追求美觀方面。乳腺癌改良根治術減輕了患者心理負擔,降低了相關并發癥或不良反應發生率,但在如何改進乳腺癌改良根治術來輔助后期乳房重建方面仍然有進一步發展空間,如由于缺乏胸大肌筋膜對局部控制率影響的證據,是否仍按傳統乳腺癌改良根治術要求切除胸大肌筋膜有待進一步研究[34-35]。