產后缺乳現狀及影響因素的研究進展*

李棟霜 綜述,蔣運蘭,謝紅梅,李 慶,陳曾麗 審校

(成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610072)

母乳喂養被認為是改善孕產婦和兒童健康中最重要的社會干預措施之一,母乳中含有豐富的營養物質,可滿足嬰兒的生長發育需求,促進神經中樞發育[1]。純母乳喂養12個月以上還可通過增加生育間隔降低孕產婦患2型糖尿病、乳腺癌、卵巢癌的風險[2]。盡管母乳喂養具有諸多益處,但世界衛生組織指出,到2025年,6個月以下嬰兒純母乳喂養率提高到至少50%的全球目標并不一定能實現[3]。據統計,在低收入和中等收入國家,6個月以下的嬰兒純母乳喂養率僅為37%[4],高收入國家6個月內嬰兒純母乳喂養率中位數僅有18%[5]。母乳喂養時間與質量受多方面影響,其中產后缺乳是母乳喂養的一大阻礙因素。識別產后缺乳的危險因素可幫助醫務工作者及衛生保健人員做好預防和早期干預,盡可能地避免因母乳不足導致的母嬰健康問題。本文對產后缺乳發生現狀及危險因素的研究進展進行了綜述,以期為臨床實踐提供參考。

1 產后缺乳現狀

產后缺乳是指大量產奶發生在分娩后72 h及以上,又稱“泌乳延遲”“乳汁不足”“乳汁不下”“乳汁不通”“乳汁不行”等[6]。不同研究中報道的產后缺乳發生率差異較大。一項來自美國的研究發現,產后缺乳發生率為22%～44%,其中初產婦群體發生率較高[7]。產后缺乳發生率也因體重指數(BMI)而異。加利福尼亞州的一項研究報道稱,BMI<25 kg/m2的產婦產后缺乳發生率為31.4%,BMI>29 kg/m2的產婦產后缺乳發生率為53.8%[7]。一項涉及17 610名女性的系統評價結果顯示,我國產后缺乳發生率約為31%,且在過去10年中,發生率呈顯著增長趨勢[6]。一方面,因產后缺乳引起的母乳喂養受損可能導致新生兒饑餓、體重增加緩慢、發育不良、新生兒高膽紅素血癥等不良影響。另一方面,由于無法提供充足的母乳、母乳喂養延遲等原因導致新生兒的醫療保健增多,這會增加產婦精神壓力,再加上產后早期的壓力,可能會對產婦的身心健康和家庭的整體健康產生一系列不利影響。

正確認識產后缺乳現狀,早期識別相關危險因素,對于預防產后缺乳、提高母乳喂養具有重要意義。產后缺乳主要受分娩情況、母體因素、嬰兒因素、藥物使用和化學物質等多方面的影響。

2 產后缺乳影響因素

2.1分娩情況 目前,剖宮產率在全球范圍內呈上漲趨勢,過去10年中從5%逐漸上升至30%～32%[8]。多項研究表明,剖宮產產婦純母乳喂養率和混合母乳喂養率均低于陰道分娩產婦[9-10],而且剖宮產產婦純母乳喂養率更低、母乳喂養時間更短[9]。一項納入27項研究的薈萃分析發現,剖宮產產婦早期純母乳喂養概率比陰道分娩產婦低47%[10]。剖宮產產婦受手術麻醉、術后切口疼痛、負面情緒等因素影響,開乳時間和母乳喂養間隔時間較長,導致泌乳延遲或泌乳不足[11-12]。此外,早產兒或剖宮產嬰兒因疾病及發育不良等因素影響,多需要轉入新生兒重癥監護病房,導致了母嬰分離,產婦缺乏嬰兒吸吮刺激,導致催乳素分泌受限,進而引起泌乳不足[12]。

多項研究發現,初產婦經歷產后缺乳的概率高于經產婦[6,13]。與初產婦相比,經產婦乳腺中催乳素受體數量增加更快,對催乳素的敏感性更高,在產后最初幾天的奶量增加更快[6]。此外,初產婦的母乳喂養經驗較少,更可能采取不正確的喂養姿勢,從而導致新生兒的有效吮吸次數減少,引發產后缺乳。同時,初產婦在分娩過程中承受的壓力比經產婦更大,對分娩的恐懼也更大,這可能是產后缺乳的一個因素。因此,面對剖宮產、初產婦人群,醫護人員可以提供更密切、更詳細的產后母乳喂養支持,以幫助其實現成功的母乳喂養。

2.2母體因素

2.2.1妊娠糖尿病(GDM) 妊娠前糖尿病和GDM被認為是產后缺乳的危險因素之一。有學者對GDM和泌乳延遲之間關系進行系統回顧時發現,GDM產婦泌乳延遲24～48 h,泌乳延遲發生率為33%～58%[14]。MATIAS等[15]研究發現,與無糖尿病產婦相比,糖尿病產婦的嬰兒測試體重較低,提示糖尿病產婦出現缺乳的風險更高。胰島素可促進乳腺腺泡的發育和分化,保證乳腺的泌乳功能[16],但GDM產婦合并胰島素生成受損和(或)胰島素抵抗,從而會減少泌乳細胞的催乳素反應,下調乳腺上的特定基因,導致泌乳受損。而且,胰島素抵抗介導的乳腺導管和乳腺腺泡生長發育不良也是泌乳不足的潛在機制[16-17]。

2.2.2肥胖 妊娠期肥胖是泌乳延遲和哺乳時間縮短的重要危險因素[18],包括孕前肥胖和孕期體重增量2種情況。BEVER等[19]研究表明,孕前肥胖可導致產后成功開乳率減少13%,產后6個月母乳喂養率減少20%。BMI>29 kg/m2的產婦產后缺乳發生率為53.8%,而BMI<25 kg/m2的產婦產后缺乳發生率約為30.0%[7]。目前,肥胖導致產后缺乳的機制尚不完全清楚,可能與肥胖引起的代謝與激素水平異常有關。動物研究結果顯示,肥胖可導致小鼠分泌性上皮細胞脂質堆積,影響乳腺發育,進而影響泌乳功能[20]。此外,超重產婦孕酮水平高于健康產婦,且催乳素對哺乳反應降低是影響早期泌乳的重要因素之一[17]。

2.2.3甲狀腺功能減退癥 甲狀腺疾病在孕期和哺乳期女性中很常見,育齡婦女亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率約為5%[21]。甲狀腺功能減退癥產婦組產后泌乳不足約為31%,而健康對照組約為17%[17]。甲狀腺激素作用于全身的多個組織,對機體的正常發育、生長和新陳代謝具有至關重要意義,在泌乳調節中發揮直接作用[22]。甲狀腺功能減退癥可能會對乳汁合成、泌乳反射、維持泌乳產生不利影響,降低哺乳期產奶量和質量,可導致乳腺過早退化[21],其影響泌乳的關鍵機制是通過干擾催乳素的信號傳導而影響乳腺功能[23]。

2.2.4多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征是一種與胰島素抵抗和高雄激素血癥相關的激素障礙,雄激素水平的升高可能會抑制垂體催乳素和催產素的分泌,干擾乳腺組織內的催乳素受體,從而影響正常的乳腺組織生長和乳汁合成[24]。

2.2.5乳房條件 乳房整形手術為目前全球最流行的整形手術之一,然而乳房整形手術中對導管、腺組織和神經的損傷,植入物對乳腺實質施加的壓力都可能是產后缺乳發生的原因[25]。隆胸產婦的純母乳喂養率明顯降低,約有20%的隆胸產婦有產后產奶量不足的并發癥[26]。此外,約4%的產婦有嚴重發育不全或腺體組織不足,常表現為管狀乳房、乳腺間隙寬、乳房不對稱等。乳房發育不全的女性可能沒有足夠的腺體組織泌乳,由此導致母乳喂養率低[25]。

2.2.6中醫體質 中醫學認為,體質是人體基于先天稟賦和后天獲得所形成的形態結構、生理功能和心理狀態綜合的、相對穩定的固有特質,個體體質與疾病的發生發展有密切的聯系。馬麗娜等[27]研究發現,痰濕質、陽虛質、瘀血質是產后缺乳的危險因素,平和質是泌乳的保護因素。楊宇[28]研究發現,232例產后缺乳產婦中氣郁質、陰虛質、氣虛質占體質分布的前3位。張靜茹等[29]研究表明,氣虛質、陰虛質、痰濕質與氣郁質是產婦缺乳的主要體質影響因素。由此可見,中醫偏頗體質是產后缺乳的危險因素,其中氣虛質、氣郁質、陰虛質、痰濕質為目前產后缺乳中最為常見的體質。

2.3嬰兒因素 定期充分排空乳房是乳汁分泌的關鍵。如果嬰兒因自身原因不能銜乳并大力吸吮,會導致乳房排空不足,從而影響乳汁的分泌。唇腭裂和舌系帶過短等疾病可影響嬰兒的吸吮能力,對母乳喂養產生挑戰[30]。其中,唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形,平均每600～1 000例嬰兒中就有1例患唇腭裂。唇腭裂吸吮時不易完全含住產婦乳頭,口腔內無法產生足夠的負壓,致使吸吮困難。調查研究結果顯示,唇腭裂患兒的母乳喂養率為46%～54%,顯著低于非唇腭裂患兒[31]。舌系帶過短是因發育異常導致的輕微先天畸形,表現為舌前伸、上抬或左右擺動受限,舌尖向上卷時呈“W”形,可伴吮乳困難,25%～44%舌系帶過短新生兒可存在母乳喂養困難[32]。

2.4藥物因素

2.4.1藥物 影響內源性多巴胺的激素類藥物對泌乳反應有顯著影響,目前麥角生物堿藥物中的2種多巴胺激動劑,溴隱亭和卡麥角林都會減少產后乳汁的分泌,這2種藥物多用于治療高催乳素血癥。激素可影響多巴胺,多巴胺抑制催乳素或雌激素的釋放,干擾催乳素在腺泡受體上的結合[33]。產后早期給予雌激素也會干擾泌乳反應,基于此,美國疾病控制和預防中心建議,對于沒有靜脈血栓風險因素的人群,推遲至產后4周使用含雌激素的避孕藥;對于有風險因素的人群,則推遲至產后6周[34]。H1受體抗組胺藥被認為有可能通過降低催乳素分泌對乳汁生成產生不利影響,如大劑量靜脈注射苯海拉明可顯著降低血清催乳素水平,擬交感神經藥如偽麻黃堿可通過抗膽堿作用導致腺體分泌減少,從而減少母乳供應[35]。

2.4.2精神活性物質 煙草、大麻、酒精、止痛藥、可卡因等精神活性藥物的使用對泌乳具有不良影響,并可能改變產婦的喂養方式[36]。一項關于酒精與哺乳關系的系統綜述顯示,酒精攝入會抑制泌乳反射,導致乳汁量下降,且飲酒會對哺乳嬰兒產生不利影響[37]。研究表明,母體血液中的尼古丁會直接降低催乳素水平,誘導乳腺上皮細胞凋亡,阻礙泌乳反應,同時還可通過使血清腎上腺素水平升高,作用于局部乳腺腺體,導致血管收縮,減少循環后葉催產素,干擾乳汁排出[38]。煙草不僅會導致母乳量減少、泌乳期縮短,還可導致乳汁成分改變(包括乳脂、蛋白質含量降低及免疫標志物改變等),降低母乳營養價值,影響嬰兒健康[39]。

2.5化學物質 內分泌干擾物(EDCs)是可改變激素作用或分泌的化合物,其通過模擬激素作用或阻止內源性激素與受體結合而發揮作用,被廣泛用于日常消費品中[36]。EDCs可影響乳腺發育及泌乳。動物研究發現,給予四氯二苯并-p-二噁英(TCDD)的妊娠小鼠乳腺發育遲緩,導管分支減弱,小葉極分化不完全。這些改變可能是由于TCDD與芳烴受體結合而發揮雌激素作用,導致雌激素受體異二聚化[40]。EDCs會導致產后泌乳量減少。最新的一項隊列研究發現,妊娠期大量暴露于雙酚A與母乳喂養時間較短有關[41]。哺乳期暴露于低劑量雙酚S的小鼠為增加排乳量在哺乳時會改變姿勢,且小葉乳腺結構減少[42]。

環境污染物如全氟烷基和多氟烷基物質(PFAS),已被證明對乳腺發育和哺乳有不利影響[17]。PFAS是一種高持久性化學品,廣泛用于家具、服裝、食品包裝和消防泡沫等產品,可通過損害泌乳生成和抑制內分泌信號傳導來縮短母乳喂養時間[17,36]。研究發現,全氟辛烷硫酸暴露可導致妊娠小鼠血清催乳素水平降低[43]。一項丹麥隊列研究量化了孕婦血液中5種主要的PFAS水平,并分析了血清PFAS水平與終止母乳喂養之間的關聯,結果顯示,PFAS水平與產后母乳喂養終止的風險增加顯著有關,且PFAS水平增加1倍,這種風險將增加20%[44]。

3 小 結

產后缺乳可由多方面因素導致,包括分娩情況、母體因素、嬰兒因素、藥物及化學物質等。充分了解產后缺乳的危險因素,有助于醫護人員早期識別母乳不足的高危人群,通過對產婦及家屬的健康教育、積極治療母體和嬰兒疾病、盡量避免使用影響泌乳的藥物和化學物質等多種手段,預防和減少產后缺乳的發生,才能有效提高母乳喂養質量,促進孕產婦和嬰兒健康。