顱腦損傷后陣發性交感神經過度興奮綜合征的研究進展

邵 強，陳玉靜，肖 愷，徐 豪，潘 力，胡 飛，陳 陽，陳 浪

（1.長江航運總醫院 武漢腦科醫院神經外科，湖北 武漢 430015；2.廣州中醫院大學第八臨床醫學院附屬佛山中醫院，廣東 佛山 528000）

陣發性交感神經過度興奮綜合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是一種繼發于中重度顱腦損傷的臨床綜合征，其相關癥候群包括突然發作的大汗、高熱、心動過速、呼吸增快、血壓升高、肌張力增高及異常運動，嚴重顱腦損傷病人中15%～33%可出現PSH[1]，神經科臨床醫師應提高對PSH 的認識，以期早診斷、早治療，進一步改善病人預后。現就PSH相關進展進行報道。

1 PSH的命名

1929年WILDER[2]首次報道腦外傷病人繼發自主神經功能障礙，但對其發病機制并不清楚；對此類類似于癲癇的綜合征定義為中腦癲癇發作。PSH由RABINSTEIN[3]在2007 年首次提出，PERKES等[4]2010 年對394 例這種類似綜合征進行綜述時發現，同一種綜合征有超過31 種不同命名方式，如自主神經風暴、自主神經癲癇發作、自主神經功能障礙、下丘腦風暴等，直至2014 年才確定統一命名為PSH，同時建立相應診斷標準[5]。

2 PSH的發病機制

PSH 屬于獲得性腦損傷的并發癥，顱腦損傷引起的PSH 約占56.6%，蛛網膜下出血約占11.3%，缺氧性腦損傷約占7.5%，其余由腦積水、腦腫瘤、感染等一些少見原因引起[6-8]。早期癲癇放電被認為是引起PSH 的一種機制，大多數抗癲癇藥物對控制癲癇發作有效，而對PSH 無效，致癇理論由于缺乏足夠的證據支持，逐漸被拋棄[9-10]。PSH 的發生機制目前主要存在3 種假說：①失聯假說（Disconnection theory）。即假設在腦干、下丘腦和脊髓中產生交感興奮，而不受皮質結構（如海馬、杏仁核、島葉皮質、扣帶回皮質、中顳葉皮質）交感放電的抑制，這些抑制中樞的失聯，將導致下游腦干及脊髓通路交感神經過度興奮[10-11]。這項假說的缺點是無法充分解釋PSH 的陣發性本質[9]。②神經內分泌失調假說（Neuroendocrine regulation disturbances）。即假 設PSH 觸發是交感神經傳入刺激產生過激反應的結果[12]，從神經內分泌角度來看，PSH發作是因未被控制的腎上腺素能神經元激活，導致循環中兒茶酚胺增加。PSH 發作時，血清中兒茶酚胺通常增加2～3倍，腎上腺皮質激素增加約40%[4，13]。但文獻對神經內分泌假說的報道比較少。③興奮抑制比模型假說[10，14]（Excitatory/Inhibitory ratio model）。這一假說提出交感神經興奮來源于未受抑制的皮質下結構，在一段時間后，交感神經過度激活的發作被抑制因子的恢復所終止。興奮/抑制比（EIR）模型表明有害的刺激因素，有時甚至是無害的刺激因素觸發脊髓和（或）中樞水平的運動和交感神經過度興奮，PSH中脊髓神經回路的改變放大輕度有害刺激，同時放大交感神經興奮的反應。此外，如果正常的抑制周期被破壞，會產生一個正反饋回路，任何傳入刺激均可導致越來越嚴重的交感神經過度活動，有害和無害的刺激（如洗澡、翻身、抽吸、尿潴留、便秘和疼痛）均可驅動這種導致PSH 的正反饋循環[6，15-16]。這個假說被臨床廣泛接受。

3 PSH的診斷

PSH 統一命名至今時間較短，對其認識仍不足，直到2014年才定義PSH為一項繼發于重度顱腦損傷后的臨床綜合征，依據PSH 發生的可能性及臨床表現，如：心率增快、血壓升高、高熱、大汗、呼吸頻率增快以及姿勢或肌張力異常等，制定PSH-AM分級診斷量表，其由兩個評估量表組成：評估可能性的評分工具（Diagnosis Likelihood Tool，DLT）0～11 分，以及評估嚴重程度的臨床特征評分（Clinical Feature Scale，CFS）0～18 分，DLT 評分加CFS 評分＞16分很可能診斷PSH[5]。由于PSH繼發于顱腦損傷，為一組臨床癥候群，無確切的病灶定位，較易與繼發性癲癇、感染性發熱甚至破傷風等疾病混淆。依據興奮抑制比模型假說，PSH 發作大致可分為三個時期：①隱匿期，此時相關癥狀不典型，不易早期診斷。②典型發作期，出現特征性PSH 癥候群，需要經驗豐富的臨床醫師才能診斷。③緩解期，即發作逐漸緩解，后期PSH 緩解后，會遺留一定程度的肌張力障礙和關節痙攣[15，17]。PSH 應與惡性綜合征、脊髓自主神經失反射、膿毒血癥、甲狀腺危象、中樞性高熱、戒斷綜合征等相鑒別[18-19]。文獻報道病損累及后胼胝體、內囊后肢、中腦、橋腦以及腦室周圍白質的病人，更容易發生PSH[15，20]。因此，顱腦外傷病人，診斷不明確時，及時行頭顱MRI 檢查，及早明確病變位置，結合臨床癥狀，有助于進一步明確診斷。

4 PSH的治療

結合PSH 的發病特點、臨床癥候群及相關文獻，PSH 治療原則包括減少誘發因素（有害或無害的刺激）、緩解交感神經過度興奮發作的癥狀、一般基礎支持與積極治療原發病[21-22]。

4.1 避免誘發因素 如單人單間病房，保持病房安靜舒適，盡量減少外界刺激。PSH 病人首先應獲得個體化護理，在醫治過程中，護理工作顯得尤為重要，護理操作要耐心、輕柔，盡量集中進行，穿刺困難者應留置PICC 或者中心靜脈置管，避免多次針刺，減少刺激，降低發作頻率。

4.2 緩解交感神經過度興奮癥狀 主要是藥物對癥治療，發作期控制癥狀，降低消耗，減少器官損害。治療藥物包括：α2 型受體激動劑（可樂定、右美托咪定）激動中樞和外周交感神經的α2 型受體，抑制交感神經興奮，用以減慢心率、控制大汗、減少躁動。非選擇性β 受體阻滯劑（如普洛萘爾）拮抗交感神經和兒茶酚胺類遞質釋放，控制高血壓、心動過速、大汗。苯二氮卓類（如氯硝西泮、咪達唑侖）可減少兒茶酚胺釋放，用以鎮靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛。阿片類受體激動劑（如芬太尼、嗎啡）從中樞抑制交感神經興奮及沖動傳出，用以降壓鎮痛、降低心率。多巴胺受體激動劑（如溴隱亭、普拉克索），作為紋狀體和下丘腦的多巴胺D2 型受體有效激動劑，可降低溫度閾值，控制多汗癥狀，同時可降壓。B型γ-氨基丁酸受體激動劑（巴氯芬），用以降低體溫及肌張力[16，23-24]。丹曲林鈉是另一種治療PSH 的藥物，通過直接抑制肌漿網內鈣離子釋放及降低肌肉細胞的代謝，降低骨骼肌興奮收縮耦聯，松弛骨骼肌，對改善PSH 病人的肌張力異常及姿勢障礙有良好作用[25-26]。在臨床工作中，大多數病人接受的是聯合藥物治療，這些藥物需在保證安全的前提下使用，部分藥物易產生呼吸抑制，因此此類病人建議于專科ICU治療，必要時行氣管切開。

4.3 基礎支持 包括營養支持、能量支持、維持水電解質平衡。大部分病人發作時肌張力增高及姿勢異常，能量消耗巨大，必須要保證充足的能量供應。

4.4 原發疾病的治療 即針對引起PSH的病種，專科治療。同時對于PSH 發作后的關節僵硬及異位骨化并發癥應予以關注[27]，除藥物治療外，后期病人癥狀穩定后盡早予以物理康復治療。PSH 治療文獻多數為PSH 繼發于某種特殊疾病的單個病例研究及診治經驗分享，即病人在診斷為PSH 后，使用藥物治療控制癥狀發作，而對PSH 特征性影像學表現總結、預后及長期隨訪報道較少。PSH 的非藥物治療包括高壓氧治療，其既能幫助控制癥狀發作，又能改善PSH病人預后[28]。

筆者認為PSH 的治療應為綜合治療，包括支持性護理、藥物治療、康復治療、營養支持治療及對癥治療等。PSH 常與顱腦損傷相關，而自主神經功能障礙單獨引起顱腦損傷病人結局不良是值得商榷的，PSH 早期診斷可能有助于改善重度顱腦損傷病人的致殘率[29]。

5 PSH的預后

PSH 最常見的自然病程（從最初損傷到無癥狀期）約為2 周，發作嚴重程度隨著病程延長而降低，PSH 的陣發性癥狀發作平均持續時間約30min[16]。文獻數據表明：PSH 發作的平均頻率約為5.8 次/d，絕大多數病人會在幾周內康復，而少數重癥病人會在數周至數月內保持低反應的康復狀態，極少數情況下，病人在受傷后可能會持續出現癥狀超過1年[16]。一項研究通過PSH 的癥狀改變預測PSH 合并顱腦損傷病人的預后，顯示在出院時占比2.8%的PSH 病人死亡[30]。顱腦損傷可導致嚴重的神經和精神類后遺癥[31]，在臨床工作中應盡量避免因缺乏相應治療使PSH 發作持續時間延長，從而額外加重病人負擔。

6 小結

綜上所述：PSH 屬于少見病，較易誤診，對于其診治，早期診斷是關鍵。PSH 發展至今對其認識仍較局限，部分臨床醫生遇到此類臨床綜合征多以經驗用藥為主，對此疾病的正確診斷需熟悉PSH-AM分級診斷量表。目前對于PSH 長期預后的報道較少，同時缺乏大規模的臨床研究對比不同治療方法對PSH 預后的影響。未來可制定國內專家診療共識和建立PSH 疾病數據庫，以期提高國內醫師對PSH認識及推動PSH研究與治療發展。