JAK抑制劑在骨髓纖維化治療中的應用進展

張小東，韓孟汝，董春霞，楊林花，馬艷萍，王梅芳

山西醫科大學第二醫院血液科，太原 030001

骨髓纖維化（MF）是一種BCR-ABL 陰性的骨髓增殖性腫瘤（MPN），包括原發性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細胞增多癥和原發性血小板增多癥后骨髓纖維化，主要臨床特征為血細胞減少、異常炎癥細胞因子表達、進行性脾腫大、體質性癥狀、髓外造血、骨髓網硬蛋白/膠原蛋白纖維化及高風險向白血病轉化等［1］。Janus 激酶—信號轉導和轉錄活化因子（JAK-STAT）通路在MF 發病中占重要地位，具體機制仍未完全明確；阻斷JAK-STAT 通路是MF 目前臨床的主要治療方向，代表藥物蘆可替尼可明顯改善MF 患者的癥狀、脾臟負擔，但對疾病進程及白血病轉化無明顯改善，且常伴有一定程度的不良反應［2］。針對上述不足，新一代的JAK 抑制劑菲達替尼、莫洛替尼及帕克替尼被研發，對合并貧血及血小板減少的患者擁有良好的療效；在JAK抑制劑基礎上聯合新的治療靶點藥物羅特西普、Pelabresib、那維妥拉及伊美司他等，以及與達那唑、干擾素、免疫調節劑等常規藥物聯用也取得了良好的療效?，F就JAK 抑制劑在MF 治療中的應用進展情況綜述如下。

1 JAK抑制劑單藥在MF治療中的應用

Janus 激酶家族由非受體蛋白酪氨酸激酶JAK1、JAK2、JAK3 及酪氨酸激酶2 組成，經多種細胞因子調節激活后，進一步激活STAT，參與后續多種蛋白質的合成與表達。JAK-STAT 失調會導致多種疾病的發生，其中JAK1/3信號通路主要介導炎癥疾病的發生，JAK1/2 主要介導MPN 和其他多種惡性腫瘤的發生［3］。因此，針對該通路研發的JAK 抑制劑在MF 的治療中起主導作用。蘆可替尼是第一個被批準用于國際預后評分為中危-2 及高危MF 的JAK 抑制劑，但部分人群反應欠佳或不耐受，因此新一代的JAK 抑制劑菲達替尼、莫洛替尼及帕克替尼被研發，尤其對合并貧血及血小板減少的患者擁有良好的臨床療效。

1.1 蘆可替尼 蘆可替尼是第一個用于MF 的JAK抑制劑，可明顯改善患者癥狀、脾臟負擔及提高總體生存率（OS），但對患者的基因負荷、纖維化程度、造血功能及疾病自然進展等方面無明顯改善。COMFORT-I（安慰劑對照）試驗中，24周蘆可替尼組與安慰劑組達到主要終點（脾臟反應率減少≥35%）的比率為43.9%vs. 0.7%，總癥狀評分減少≥50%的比率為45.9%vs. 5.3%，COMFORT-II 研究結果與其相似［4］。COMFORT-I、II 5年OS分析顯示，與對照組相比，蘆可替尼組死亡風險減低30%（中位OS 5.3年vs. 3.8年）；與后期交叉到蘆可替尼治療組相比，初始接受蘆可替尼治療的患者OS 優勢更明顯（中位OS 5.3 年vs. 2.4 年）［5］，提示蘆可替尼可延長MF 患者生存，且早期治療更獲益。蘆可替尼治療MF 患者不良反應中血液學不良反應最常見為貧血和血小板減少，其他不良反應包括機會性感染、惡性腫瘤、腹痛、腹瀉等［6］。部分患者不良反應可通過聯合用藥改善，如治療貧血，可聯用達那唑、小劑量激素、免疫調節劑（來那度胺/沙利度胺）等。但長期隨訪發現，即使蘆可替尼初始反應良好，一般2～3 年后仍可能出現耐藥［7］。目前，趨向于以蘆可替尼為基礎，聯合其他藥物協同治療，以補充蘆可替尼單藥治療的不足。

1.2 菲達替尼 菲達替尼對JAK2 有較高的選擇性，主要通過抑制JAK-STAT 及溴結構域和末端外結構域（BET）通路減少核因子-kB（NF-κB）介導的炎癥反應［7］。該藥于2019年經FDA 批準用于中危2或高危MF 患者的初始治療，也可作為蘆可替尼治療失敗的二線選擇。JAKARTA Ⅲ期試驗針對初治MF患者的結果示，菲達替尼組（400 mg/d）與安慰劑組相比，24 周脾臟應答率為47%vs. 1%，癥狀反應率為40%vs. 9%，不良反應包括胃腸道反應（腹瀉、嘔吐、惡心）、血細胞減低、韋尼克腦病及肌酐、胰酶升高等［8］。另外一項研究［9］表明，菲達替尼對低血小板MF患者也是安全有效的，該研究按血小板計數分為低血小板組（50～100×109/L）和高血小板組（≥100×109/L），亞組分析中對初治及蘆可替尼耐藥或不耐受患者兩組脾臟反應率、脾臟大小、MF 癥狀緩解無顯著差異，低血小板組貧血及血小板減少發生率高于高血小板組（52%vs. 39%，44%vs. 9%），但通過調整藥物劑量大部分貧血可改善，且無嚴重的血小板減少事件發生。目前還有兩項在研Ⅲ期臨床試驗，主要評估菲達替尼400 mg/d 對既往接受蘆可替尼治療且血小板計數≥50×109/L 的MF 患者的長期療效和安全性。

1.3 莫洛替尼 莫洛替尼是一種JAK1/2/抑制激活素A受體1型（ACVR1）抑制劑，不僅改善MF患者的體質癥狀及脾臟負擔，還對貧血及輸血依賴性MF有獨特作用，其主要通過抑制ACVR1介導的鐵調素產生，提高鐵的有效利用性，促進紅細胞生成［10］。在SIMPLIFY-1 的研究中，莫洛替尼與蘆可替尼兩組患者的脾臟反應率相似（26.5%vs. 29%），癥狀反應率較差（28.4%vs. 42.2%），但莫洛替尼改善了患者的輸血依賴［11］。SIMPLIFY-2 的研究則發現，莫洛替尼組與最佳治療組相比，脾臟反應率相似，癥狀反應率及輸血獨立性較為有益［12］。進一步的擴展研究表明，延長莫洛替尼治療周期及蘆可替尼交叉到莫洛替尼治療后，患者生存期及無進展生存期進一步改善［10］。另一項針對MF 合并貧血及血小板減少的研究表明，與達那唑相比，莫洛替尼組貧血發生率較低（61%vs. 75%），脾臟應答率、癥狀反應率及輸血獨立性更高［13］。

1.4 帕克替尼 帕克替尼是一種口服的JAK2/FMS 樣受體酪氨酸激酶3（FLT3）抑制劑，可抑制白介素-1 受體相關激酶1 和集落刺激因子1 受體介導的炎癥反應，從而改善MF癥狀；由于其缺乏對JAK1的抑制，骨髓抑制效應較輕，貧血及血小板減少的發生率少見［14-15］。相較于帕克替尼，蘆可替尼和菲達替尼的骨髓抑制較強，治療過程中會進一步增加血小板減少的風險，需調整劑量或停藥。PERSIST-1的研究發現，帕克替尼組有顯著且持久的脾臟反應率及癥狀改善率，且對基線血小板減少及貧血有一定的改善［14］。在PERSIST-2 的研究中得到了相似的結果，200 mg、2 次/日的劑量組患者脾臟反應率、癥狀改善率、輸血負擔改善較最佳治療組及400 mg、1次/日劑量組獲益更大［15］；同時該劑量在蘆可替尼不耐受或耐藥患者中也獲得了一定的療效［16］。以PERSIST-2 試驗為基礎的針對帕克替尼與蘆可替尼治療血小板減少MF 患者及該藥的貧血獲益的回顧性研究正在進行中。

2 JAK 抑制劑聯合臨床常用及新型治療靶點藥物在MF治療中的應用

雖然JAK 抑制劑對MF 患者的癥狀、脾臟負擔及生存期有顯著改善，但其對疾病進程、基因負擔及纖維化等改善效果欠佳。新一代的JAK 抑制劑，一定程度上滿足了蘆可替尼反應欠佳或不耐受及不適用的人群，但由于藥物療效、經濟條件及地域等相關因素的影響，部分人群臨床需求仍未滿足。因此，新型治療靶點藥物的研發及聯合用藥的使用仍是未來治療MF 的一個發展趨勢。臨床常用藥物如達那唑、干擾素、來那度胺、沙利度胺等與JAK 抑制劑的聯合應用，減少了貧血、血細胞減少等不良反應的發生；一些新的治療靶點藥物，如轉化生長因子β（TGF-β）抑制劑、BET 抑制劑、賴氨酸特異性去甲基酶1（LSD1）抑制劑、去甲基化藥物、磷脂酰肌醇-3-激酶δ（PI3Kδ）抑制劑、B細胞淋巴瘤-2（BCL-2）抑制劑、人雙微體基因2（HDM2）抑制劑、組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑、內源性正五聚蛋白2（PTX-2）類似物PRM-151 及端粒酶抑制劑伊美司他等藥物，在與蘆可替尼聯合治療中，既改善了患者的癥狀及脾臟負擔，又對骨髓的纖維化及基因負擔等有一定的臨床療效。

2.1 JAK 抑制劑聯合達那唑 達那唑是一種雄激素類合成藥物。既往研究［17］報道，達那唑對MF 相關性貧血有30%的反應，但具體機制不明，且中位反應時間約5個月。在蘆可替尼的基礎上聯用達那唑，可減輕蘆可替尼的不良反應，延長MF相關性貧血患者的獲益時間。一項多中心Ⅱ期研究發現，達那唑可在初始階段對蘆可替尼的血液毒性起調節作用，在可評估貧血反應的患者中血紅蛋白改善＞1.0 g/dL占30.8%；在既往接受蘆可替尼治療的患者中，35.7%的患者血紅蛋白改善＞1.0 g/dL［18］。由于蘆可替尼在治療早期8～12 周內發生貧血的幾率最高，而達那唑的中位反應時間一般在5 個月左右［6，17］。該方案的長期獲益需進一步擴大樣本量及延長研究周期進行驗證。

2.2 JAK 抑制劑聯合α 干擾素 既往有研究［19］報道，α 干擾素可快速恢復血細胞計數、恢復骨髓多克隆造血及持續減少基因負擔，而蘆可替尼在這方面收益欠缺，但其可通過減輕炎癥來增強α 干擾素的療效及安全性，二者聯合或許可以更快的達到臨床效果。有研究［20］表明，α 干擾素單藥治療對骨髓病理的影響需要較長時間（中位時間為5.6年）。但一項聯合治療的研究發現，在較短時間內即可改善MF患者的外周血細胞計數、骨髓細胞數和纖維化程度，并降低JAKV617F 突變負荷和癥狀負擔。該研究中MF（n=18）患者在經過2 年的聯合治療后，顯示44%獲得緩解，28%實現完全緩解，17%患者實現部分緩解，12%患者癥狀評分降低≥50%，中位JAK2V617F基因負擔從47%下降到12%［19］。

2.3 JAK 抑制劑聯合免疫調節劑 免疫調節異常及細胞因子失調參與MF 的病理過程，而免疫調節藥物可通過調節NF-κB介導的促炎和凋亡細胞因子來治療MF，代表藥物有來那度胺、沙利度胺和泊馬度胺；已有研究表明，這些藥物可改善三分之一MF患者的貧血、血小板減少及脾腫大。蘆可替尼與來那度胺聯合用藥的脾臟反應尚可，但貧血反應及耐受性欠佳，早期停藥率高；與泊馬度胺聯用針對MF合并貧血的患者，無論泊馬度胺劑量高低，均有一定的臨床效果，且安全性較高；而蘆可替尼與沙利度胺聯用，對改善貧血和血小板減少有良好效果，且基線血小板減少的患者獲益更明顯（75%，n=8），這一定程度上緩解了血小板減少患者蘆可替尼劑量的限制。

2.4 JAK抑制劑聯合潑尼松、沙利度胺和達那唑 蘆可替尼最常見的血液學不良反應為貧血和血小板減少，進而導致藥物減量或停藥，影響臨床療效。一項研究證實，聯合使用潑尼松、沙利度胺和達那唑能改善MF 患者的貧血反應和血小板減少，貧血反應率達71%，基線血小板＜100×109/L 的患者血小板改善＞50×109/L 的患者達58%。徐澤鋒等將潑尼松+沙利度胺+達那唑與蘆可替尼聯用，發現7 例患者中5例獲得臨床改善，2例疾病穩定；3例患者接受蘆可替尼單藥治療，均出現不同程度的血紅蛋白和血小板下降，改用聯合用藥后血紅蛋白和血小板均明顯上升，且均未發生血液學不良反應；進一步擴大樣本量研究（n=73）驗證了聯合用藥可改善MF 患者的貧血及血小板減少，并可增加蘆可替尼劑量，加強療效。

2.5 JAK 抑制劑聯合TGF-β 抑制劑 羅特西普為促紅細胞成熟劑，通過形成激活素受體ⅡB/A 型配體陷阱，抑制TGF-β 超家族配體與受體結合，阻斷Smad2/3 通路信號傳導，促進造血，對MF 相關性貧血有一定治療作用。羅特西普既往被批準用于治療特定人群的β-地中海貧血或低風險骨髓增生異常綜合征伴環狀鐵粒幼細胞的貧血，因其在上述疾病中對貧血有一定改善，研究者們將其與蘆可替尼聯合用藥，評估其在MF 中的效益。一項Ⅱ期研究（n=74）顯示，治療前未接受輸血的羅特西普單藥治療與聯合治療相比，分別有10%和21%的患者在連續12 周內每次測量時都較基線實現了絕對血紅蛋白增加≥1.5 g/dL，單藥治療血紅蛋白反應的中位持續時間較長（20 周vs. 12 周）；而治療前接受輸血的羅特西普單藥治療與聯合治療相比，分別有10%和32%的患者在連續12 周內獲得了輸血獨立，單藥治療輸血獨立反應的中位持續時間較短（23 周vs. 32周）；提示羅特西普對MF 相關性貧血有改善，且聯合治療對輸血獨立有較強改善，進一步長期研究結果顯示羅特西普在MF 相關性貧血患者中對輸血獨立具有持久的活性。

2.6 JAK抑制劑聯合表觀遺傳修飾藥物

2.6.1 BET 抑制劑 BET 可參與MF 病理生物學的多個關鍵部位，如巨核細胞的分化和增殖等，其也可通過調節NF-κB 通路減少促炎細胞因子的水平。Pelabresib 是一種口服的小分子BET 抑制劑，已被證明可調節MF 中巨核細胞的生成及抑制NF-κB 通路，減少促炎細胞因子的水平，進而控制疾病的發展。在一項蘆可替尼聯合Pelabresib治療初治MF的研究中發現，24 周時脾臟體積減小35%（SVR35）占68%（57/84）、癥狀改善≥50%占56%（46/82）、纖維化改善≥1 級占28%（16/57）、JAK2V617F 突變基因負荷下降≥25%占29.5%（13/44）；48 周時，SVR35占59.5%（47/79）、癥狀改善≥50%占43%（34/79）；顯示出了持久的脾臟及癥狀反應，且改善了基因負荷及纖維化程度，控制了疾病的進展。目前，針對Pelabresib、蘆可替尼與安慰劑、蘆可替尼在JAK 抑制劑初治MF 患者中的有效性和安全性的研究正在進行中。

2.6.2 LSD1 抑制劑 LSD1 通過去除組蛋白H3 中的單甲基和二甲基來改變染色質的局部狀態，進而影響造血細胞的功能。LSD1 抑制劑可導致基因表達改變，進而抑制JAK-STAT 激活的巨核細胞以及由祖細胞分化而來的骨髓細胞的成熟，最終抑制攜帶驅動突變的細胞的更新，從而控制疾病發展。一項動物實驗表明LSD1抑制劑IMG-7289可以使MPN小鼠的血細胞計數正常化或改善、減小脾臟體積及恢復脾臟結構、減少MF、降低基因負荷、延長生存期，且通過低劑量聯合蘆可替尼發現脾臟反應率更佳，且減少了貧血反應及血小板減少。目前一項IMG-7289單藥治療晚期MF的研究正在進行中。

2.6.3 去甲基化藥物 胞嘧啶甲基化是一種與腫瘤抑制基因表達下降相關的表觀遺傳現象。腫瘤抑制因子啟動子區域高甲基化與人類許多惡性腫瘤疾病相關，因此去甲基化治療在腫瘤治療方面是一個良好的選擇。MF 患者也存在腫瘤抑制因子高甲基化，但其高甲基化區域與多數癌癥不同，位于基因增強子區域。去甲基化藥物包括阿扎胞苷、地西他濱等。一項阿扎胞苷聯合蘆可替尼治療MF 患者的研究結果示，脾臟長度減少＞50%在24 周時達48%（14/29），任意時間達到的有79%（23/29），其中有6例是在聯用阿扎胞苷后實現；中位JAK2V617F 突變基因負荷下降21%，41%（11/27）患者纖維化程度得到改善。上述研究提示阿扎胞苷聯合蘆可替尼的治療方案對MF 基因負荷及纖維化程度有改善，但具體改善情況，仍需進一步研究驗證。

2.6.4 PI3Kδ 抑制劑 在MPN 疾病中，JAK-STAT通路激活后，可進一步激活下游PI3K 信號通路，該通路匯聚其他通路信號后，調節機體細胞存活、生長及增殖，在MPN 中起主要作用的亞型為PI3Kδ 亞型。布帕尼西及帕薩利司片均為PI3Kδ抑制劑。在一項評估布帕尼西聯合蘆可替尼治療MF 患者的研究中發現，該組合在最大耐受劑量下的脾臟反應與蘆可替尼單藥相比無明顯改善，對兩組JAK2V617F等位基因負荷有適度影響，只有少數患者MF 有所改善或穩定。但后續一項針對蘆可替尼反應欠佳的MF患者中添加不同劑量的帕薩利司片的研究發現，每天小劑量給藥獲取的臨床效益更高。目前，帕薩利司片與蘆可替尼聯合應用在初治MF 及蘆可替尼單藥反應欠佳的MF 患者中的有效性與安全性的研究正在進行中。

2.7 JAK 抑制劑聯合BCL-2抑制劑 BCL-2蛋白家族調控細胞凋亡過程，包括抗凋亡和促凋亡蛋白，抗凋亡蛋白包括BCL-2、BCL-XL、髓細胞白血病-1 等，其中BCL-XL 在MF 中過度表達，中和凋亡蛋白，間接促進腫瘤細胞增殖。維奈克拉和那維妥拉為BCL-2 抑制劑。那維妥拉與BCL-2、BCL-XL 具有高度親和力，且已被證明可誘導腫瘤細胞凋亡。一項針對蘆可替尼治療進展或反應欠佳的MF 患者中加入那維妥拉的研究發現，24 周時SVR35 占26.5%（9/34），癥狀改善≥50%占30%（6/20），33%（11/33）纖維化改善了1～2 級，中位隨訪時間為21.6 月，中位生存期未達到；雖然24 周SVR35 較既往研究低、血小板降低發生率較高，但長期SVR35 并不低，血小板減少也是可逆的，且MF 程度改善率及中位生存期均高于蘆可替尼單藥治療。目前，二者聯合正在兩項全球Ⅲ期試驗中進行，主要評估蘆可替尼聯合那維妥拉相比蘆可替尼聯合安慰劑在初治MF 患者中及最佳治療在蘆可替尼治療后出現進展或反應欠佳的患者中的安全性及療效分析。

2.8 JAK 抑制劑聯合HDM2 抑制劑 MF 中JAK2突變可導致HDM2 表達，HDM2 是一種具有廣泛相互作用網絡的多功能蛋白，其可結合p53 腫瘤抑癌基因促進其轉錄翻譯形成p53蛋白，再結合p53蛋白促進其降解；HDM2 抑制劑可阻斷該途徑，減少p53的降解，促進p53正常誘導細胞凋亡，形成腫瘤抗增殖作用。思瑞德林是一種有效的HMD2 抑制劑，可恢復p53 介導的細胞凋亡，進而促進克隆回歸及脾臟體積減小。將思瑞德林加入蘆可替尼次優反應并穩定劑量的MF 患者中，發現30 mg/d 耐受性良好，支持兩者聯合應用，且在24周可獲得良好的脾臟反應。目前，HDM2抑制劑聯合蛋白磷酸酶Mg2+/Mn2+依賴性1D 蛋白、BET 抑制劑作為新聯合治療MF 的方案研究正在進行中。

2.9 JAK抑制劑聯合HDAC抑制劑 HDAC在細胞功能分化及凋亡等途徑中起關鍵調控作用，其可造成促凋亡蛋白及抗凋亡蛋白之間的失衡，減少細胞凋亡，間接導致腫瘤細胞增殖。HDAC 抑制劑可調節促凋亡蛋白及抗凋亡蛋白之間的平衡，利于細胞凋亡。既往研究顯示，PMF 患者中HDAC 酶活性高于其他MPN 疾病，且脾腫大程度與其相關。Pracinostat是一種HDAC抑制劑，一項其與蘆可替尼聯合治療MF 患者的Ⅱ期研究發現，該方案脾臟反應、癥狀負荷反應可，對MF 等級及基因負荷也有一定影響，但因貧血發生率高常導致停藥。該類藥物在MF 中的臨床療效是明確的，但由于其療程長、毒性高，使其在MF 中的長期使用受限，且目前相關研究大多是小樣本研究，需要更大樣本的研究來驗證其臨床療效。

綜上所述，MF 的治療仍以JAK 抑制劑為主，針對JAK 抑制劑不耐受或耐藥的MF 患者，以JAK 抑制劑為基礎，聯合一些其他常規藥物如達那唑、干擾素、免疫調節劑等及新型靶向藥物如羅特西普、Pelabresib、IMG-7289、那維妥拉及思瑞德林等，在臨床上多數獲得了良好的反應，但仍需大量前瞻性、大樣本研究來驗證，為臨床應用提供數據支持。除上述用藥之外，尚有一些藥物在MF 治療方面取得一定的療效，如內源性正五聚蛋白2 類似物PRM-151及端粒酶抑制劑伊美司他等［34］。隨著對MF 發病機制的認識逐漸清晰，不同新型藥物之間的聯合治療可能也是一個新的治療選擇。因此，不同藥物之間的聯合治療對于初治及復發或難治MF 患者在未來將成為一種治療趨勢。