周長征教授基于久病入絡理論治療膝骨關節炎臨證經驗

唐海波 葉貴生 王旭 周長征

【摘 要】 膝骨關節炎是中醫骨傷科臨床常見病、多發病，中醫學稱之為“膝痹”。“久病入絡”理論由清代醫學家葉天士首倡。周長征教授從醫幾十載，在膝骨關節炎的治療上始終秉持著“久病入絡”的指導思想，認為膝骨關節炎乃邪氣痹阻局部，遷延日久而成，臨證多辨證采取補益肝腎、散寒除濕、清熱除濕、通絡化瘀等治法，隨證化裁，靈活變通，臨證經驗豐富，文章總結周長征教授經驗。

【關鍵詞】 膝骨關節炎；久病入絡；臨床經驗；周長征

【中圖分類號】R249.2/.7 ??【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）07-0062-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407014

Professor Zhou Changzhengs Clinical Experience in Treating Knee Osteoarthritis Based on the

Theory of Chronic Disease Entering Collaterals

TANG Haibo1 YE Guisheng1，2 WANG Xu1 ZHOU Changzheng1，2*

1. The First Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，China

Abstract：Knee osteoarthritis is a common clinical disease of orthopedics and traumatology of traditional Chinese medicine，which is called “knee arthralgia” in Chinese medicine. The theory of “chronic disease into collaterals” was initiated by Ye Tianshi，a medical scientist in Qing Dynasty. Professor Zhou Changzheng has been in medicine for decades，and always adheres to the guiding ideology of “chronic disease into collages” in the treatment of knee osteoarthritis. He believes that knee osteoarthritis is a local evil qi obstruction，which is gradually formed over a long period of time. The clinical syndrome is multi-dialectic and adopts the treatment methods of supplementing liver and kidney，dispelling cold and removing dampness，clearing heat and removing dampness，and clearing collages and removing blood stasis. Professor Zhous experience is summarized as follows.

Keywords：Knee Osteoarthritis；Chronic Disease into Collaterals；Clinical Experience；Zhou Changzheng

膝骨關節炎是一種臨床發生率較高的退行性病變疾病，主要發生于中老年群體，流行病學調查顯示約有60%老年人存在膝骨關節炎［1］。膝骨關節炎以膝關節活動異常以及關節炎性反應為主要特征，嚴重者可導致關節功能障礙，影響患者生活質量［2］。西醫治療多采取改善生活方式、服用軟骨保護藥物及非甾體類抗炎藥、關節腔內注射藥物、局部理療、功能鍛煉、手術治療等，但存在不良反應多、治療費用高、周期漫長等問題［3-6］。中醫學稱膝骨關節炎為“膝痹”，周長征教授認為其為風寒濕邪外侵、肝腎虧虛或者是勞損所致，久病則病邪漸深入絡，痹阻局部，故纏綿難愈，在治療上宜辨證配合補肝益腎、活血化瘀、通經活絡等治法。周長征教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科主任醫師、碩士研究生導師，從醫半生，對膝骨關節炎的治療有獨到見解，文章淺析如下，以期對臨床治療有所啟發。

1 久病入絡理論的淵源

明代李梴《醫學入門·卷之一·經絡·經穴起止》中載：“經，徑也。徑直者為經，經之支派旁出者為絡。界為十二，實出一脈。醫而不知經絡，猶人夜行無燭，業者不可不熟。”［7］絡脈作為經脈的分支，遍布全身，因位置形態不同可分為別絡、浮絡、孫絡等，各司其職，擔負著溝通氣血、抵御外邪等作用。“久病入絡”理論由清代醫學家葉天士首次提出，如其《臨證指南醫案》所云：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治血之當然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理。”［8］不僅提出了久病入絡的理論，且在“絡主血”的基礎上強調了辛香理氣、辛柔和血的治法。但溯其源流，《黃帝內經》中可見一斑，如《素問·痹論》中“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏”［9］就是對其比較形象的表達。《靈樞·血絡論》言“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其目黑以濁”［10］，即久病則邪氣入絡，不能正常排泄，病變局部瘀血阻滯，表現皮膚顏色會加深［11］，可見，“久病入絡”的病機實質即久病邪氣阻絡，局部瘀血凝滯不去。張仲景基于此病機，開使蟲類藥物辛溫化瘀通絡、治療內外雜病之先河，對后世產生了深遠影響［12］。王清任亦指出：“治痹若溫熱發散風寒不愈，利濕降火去濕熱無功”，是因“不思風寒濕熱入皮膚，何處作痛”，日久由虛轉實，則化“已凝之血”，確立了“痹證有瘀”的理論［13-14］。

綜上，久病入絡理論實際上闡明了疾病由氣到血、由淺入深、由深到重、纏綿難愈的發展過程［15］，揭示了病邪留滯、絡脈瘀阻的病機實質。

2 膝骨關節炎與久病入絡理論的內在聯系

膝骨關節炎發病機制為關節的退行性變化，因此也被稱為膝關節退行性關節炎、膝關節肥大性關節炎和膝關節增生性關節炎等，在發病之后關節軟骨硬化，關節骨質增生，導致膝關節的間隙變窄，并發生關節疼痛和紅腫，嚴重時出現積液［16］。膝骨關節炎初期，其疼痛癥狀大多可通過口服止痛藥物控制，往往得不到患者充分重視，隨病程進展，邪氣日深入絡，痹阻局部，而造成癥狀反復，嚴重影響患者生活質量，也帶來了沉重的醫療負擔［17］。周長征教授認為，膝骨關節炎在病機實質上，屬于肝腎虧虛為本，“萎”“痹”為標，同時外邪亦可趁機入侵膝部，或不榮則痛，或不通則痛，筋骨不得濡養，但不論何種證型，局部均存在氣血不通，這與“久病入絡”的病機內涵是一致的。膝骨關節炎的病因紛繁復雜，年老體衰氣弱，氣血虧虛，風、寒、濕邪侵襲人體，及外傷勞損均能導致膝骨關節炎之發生。其證型多樣，外邪侵犯人體肌表腠理，由經入絡、由氣入血，可生肝腎虧虛、寒濕阻滯、濕熱內蘊、氣滯血瘀等證，然不拘何證，局部都存在瘀血痹阻，筋骨不榮，諸癥遂生，進一步發展又可與他邪博結，形成惡性循環，癥狀日益加重。

根據證型之不同，周長征教授辨證采用補益肝腎、除濕散寒、除濕清熱、行氣活血等治法，靈活配伍蟲類、藤類等藥物活血化瘀通絡，同時注重補益正氣，固本培元，取得了較好的臨床效果。

3 辨證論治經驗

3.1 補益肝腎，化瘀通絡 本法適用于肝腎虧虛型膝骨關節炎，多由年老體衰，肝腎虧虛導致，女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去”，年老則氣血虧虛，肝氣衰弱，腎氣不足，膝部筋骨不得濡養，發為此證，臨床多表現為膝部疼痛反復，時輕時重，筋骨萎軟，活動不利，或伴畏寒肢冷等腎陽虛癥狀，或骨蒸潮熱、頭暈耳鳴等腎陰虛癥狀。

周長征教授臨證多根據腎陽虛陰虛之別遣方用藥，腎陰虛以知柏地黃湯加減（藥用：鹽知母、黃柏、熟地黃、山藥、酒山茱萸、茯苓、川牛膝、土鱉蟲、炒地龍、墨旱蓮、酒女貞子、生當歸、醋延胡索、鹽澤瀉、牡丹皮）；腎陽虛則多用右歸丸加減（藥用：熟地黃、山藥、枸杞子、酒山茱萸、牛膝、鹿角膠、鹽杜仲、鹽菟絲子、制附子、肉桂、當歸、土鱉蟲、炒地龍、甘草）；若疾病后期，陰陽偏虛不明顯，而經絡不通之證尤顯，則多以補腎活血湯加減（藥用：熟地黃、枸杞子、酒蓯蓉、鹽菟絲子、炒地龍、土鱉蟲、醋延胡索、燙骨碎補、續斷、紅花、鹽補骨脂、酒山茱萸、鹽杜仲、醋沒藥、獨活、當歸、牛膝）；由于感受風寒濕邪纏綿不愈，導致后期肝腎兩虛，氣血不足，則又多以獨活寄生湯加減（藥用：獨活、槲寄生、桂枝、黨參、鹽杜仲、茯苓、防己、丹參、秦艽、細辛、川芎、赤芍、當歸、熟地黃、牛膝、土鱉蟲、炒地龍、醋延胡索）。

3.2 散寒除濕，化瘀通絡 本法適用于寒濕阻絡型膝骨關節炎，本證多由氣候濕冷導致，亦與居住、工作環境密切相關，或自身貪涼喜冷，不加保養節制所致。風寒濕邪侵襲人體，致使關節腫痛，遇寒加劇，得溫則減，關節重著，屈伸不利。周長征教授臨證多采用蠲痹湯加減（藥用：當歸、羌活、姜黃、黃芪、白芍、防風、甘草、土鱉蟲、炒地龍、茯苓、木瓜），而臨證治療此證時，結合南方地區濕氣尤重，故體質多濕多痰的特點，常重用茯苓（30 g）、木瓜（15 g）以化濕。

3.3 清熱除濕，化瘀通絡 本法適用于濕熱蘊結型膝骨關節炎，本證多因氣候濕熱所致，風濕熱邪痹阻局部，致使膝部氣血不通，癥見膝關節灼熱疼痛，痛不可觸，遇冷得緩，或兼發熱口渴、心煩、尿赤等。周長征教授多運用自擬風濕熱痹方加減（藥用：黃柏、牡丹皮、淡竹葉、牛膝、赤芍、土茯苓、綿萆薢、薏苡仁、鹽車前子、醋延胡索、生地黃、三七粉、大黃、山木通、炒地龍、土鱉蟲、甘草）。

3.4 活血化瘀，通絡止痛 本法適用于氣滯血瘀型膝骨關節炎。單純氣滯血瘀型膝骨關節炎多見于跌撲損傷之膝骨關節炎早期（此處列舉方藥，以供臨床參考），周長征教授早期多運用桃紅四物湯加減（藥用：桃仁、紅花、生地黃、醋延胡索、三七粉、川芎、赤芍、當歸）；后期本證多夾雜他邪入絡，主癥見膝關節刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀。周長征教授多運用定痛活血方加減（桃仁、紅花、醋乳香、醋沒藥、當歸、秦艽、續斷、蒲黃、醋五靈脂），根據兼證之不同，靈活配伍他類藥物，同時配合我院肢傷熏洗方外用（藥用：生當歸尾、川芎、赤芍、紅花、土鱉蟲、伸筋草、秦艽、海桐皮、風仙透骨草、蜈蚣、桂枝、雞血藤、醋三菱、醋莪術、澤蘭、威靈仙）活血化瘀。

4 驗案舉隅

陳某，女，52歲，首診時間2021年5月24日，因左膝關節反復疼痛2年，再發加重1月余就診。患者2年前開始出現左側膝關節疼痛，呈鈍痛，并伴有活動不利、早期僵硬感，初起癥狀時輕時重，經休息可有緩解，此后癥狀呈漸進性加重，患者自行間斷服用布洛芬膠囊、雙醋瑞因膠囊及使用外用膏藥癥狀可有緩解，但稍停藥癥狀即反復。1月前患者打掃衛生后左膝關節疼痛再發加重，自行使用上述藥物癥狀緩解不明顯，患者口苦而不干，舌暗紅，苔膩，邊有齒痕，舌下絡脈紫暗迂曲，大便黏膩，小便黃，納寐欠佳。家屬反映患者情志易怒，平素易急躁。外院曾診斷高血壓病，規律口服“施慧達”降壓，自訴血壓控制可。查體：左膝關節皮膚完整，稍紅腫，壓痛明顯，左膝關節屈伸活動受限。左膝關節X線示：①左膝關節退行性變；②左股骨外側髁局部骨軟骨損傷；③左膝關節腔少量積液。左膝關節MRI示：①左膝關節退行性變；②周圍軟組織腫脹；③左膝關節腔積液。BMD示：骨質疏松。西醫診斷：①左膝骨關節炎；②骨質疏松癥；③高血壓病。中醫診斷：膝痹（濕熱蘊結證）。治法：清熱除濕，化瘀通絡。方用自擬濕熱痹癥方加減，藥用：黃柏10 g，牡丹皮10 g，淡竹葉5 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，土茯苓15 g，綿萆薢15 g，薏苡仁15 g，鹽車前子10 g，醋延胡索15 g，生地黃15 g，三七粉6 g，大黃5 g，山木通10 g，炒地龍10 g，土鱉蟲5 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，并囑患者清淡飲食，注意休息，暢調情志，適當功能鍛煉，控制血壓。

2021年6月8日二診：患者訴疼痛較前緩解，紅腫已消，失眠較前稍好轉，予首診方去大黃、山木通，加酸棗仁20 g、黃芪30 g，續服14劑。

2021年6月22日三診：患者疼痛明顯好轉，偶于活動量大時會出現，膝關節無紅腫，肢體活動受限較前明顯改善，睡眠、情緒等諸癥較前改觀，續服二診方14劑以鞏固療效。

后多次電話回訪，患者訴左膝關節無明顯疼痛，僅在重體力活后稍感隱痛，睡眠、情志較前均有明顯改善，囑患者清淡飲食，少進滋膩之物，減輕體力勞動，避免膝關節長時間負重行走，平時適當進行股四頭肌功能鍛煉。

按：患者素居南方，氣候濕熱，且平時多喜食辛辣重油食物，因此體內多濕多痰，濕從熱化，濕熱內蘊，發為膝痹，且舌脈癥均符合濕熱蘊結之證。患者但停對癥止痛藥物即癥狀反復，亦為濕熱難祛所致。周長征教授運用自擬濕熱痹痛方加減施治，方中黃柏性寒，走下焦，可清熱燥濕；牡丹皮除清熱瀉火，尚可活血化瘀通絡；淡竹葉性味甘淡，《本草綱目》言其“去煩熱，利小便”［18］，與車前子合用，可導濕熱從小便而出，且淡竹葉可去患者心中煩熱，綿萆薢、薏苡仁亦可利濕除痹；土茯苓可解毒除濕、通利關節；延胡索可活血，利氣，止痛；生地黃甘寒，可涼血滋陰；取少量大黃、三七粉、山木通、炒地龍、土鱉蟲、川牛膝、赤芍逐瘀通絡，諸藥共用，共奏清熱除濕，化瘀通絡之功。此方破血逐瘀之力尤強，不可長期使用，故二診去大黃、山木通，減其攻破之力，專事祛除濕熱，加用酸棗仁20 g改善患者睡眠，黃芪30 g顧護正氣，三診則效不更方，續服以鞏固療效。此方組方嚴謹，用藥得當，故療效顯著。

5 小結

西醫治療膝骨關節炎手段有限，療效不盡如人意，中醫學博大精深，著眼整體，辨證施治。膝痹乃內因外邪，作用于膝，成痹日久，經絡受之，因而膝痹的治療，在注重補肝腎、散寒濕、除濕熱之外，均需注重祛瘀通絡。周長征教授從醫半生，在膝骨關節炎的治療中秉持“久病入絡”的理念，靈活運用蟲類、藤類等藥物通絡祛瘀除痹，取得了良好的臨床療效。根據患者地域、氣候、體質不同，治療思路存在區別，局部絡脈阻滯亦有輕重，臨證運用尚需靈活配伍，隨癥加減。中醫工作者要積極響應國家“振興中醫藥”的號召，努力探索，為膝骨關節炎等患者提高療效。

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（收稿日期：2023-07-10 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：湖南省衛生健康委科研基金（計劃編號：20224075）；2023年度湖南中醫藥大學校院聯合基金項目（計劃序號：26）。

作者簡介：唐海波（1998—），男，土家族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫藥防治骨傷科疾病。E-mail：2315334059@qq.com

通信作者：周長征（1964—），男，漢族，本科，主任醫師、碩士研究生導師，研究方向為中西醫結合治療骨傷科疾病。E-mail：zcz1108@163.com