排卵障礙性不孕中醫(yī)證型特點(diǎn)及裘笑梅臨證用藥經(jīng)驗的挖掘研究

葉恬恬 張婷 王巧霞 楊華娣

【摘 要】

目的： 挖掘整理和探討排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型特點(diǎn)及裘笑梅先生臨證用藥思路和經(jīng)驗。方法：收集整理裘笑梅門診紙質(zhì)醫(yī)案、書籍醫(yī)案和期刊醫(yī)案，提取排卵障礙性不孕的診治信息建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行中醫(yī)證型、用藥、藥性、藥味、藥物歸經(jīng)、藥物功效頻數(shù)分析和聚類分析。結(jié)果：共納入典型病例60例，醫(yī)案336份，臨證用藥118種。本案排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型多為腎虛血瘀夾濕證（36.6%）、濕熱瘀結(jié)證（22.9%）和氣虛血瘀證（19.4%）。臨證用藥頻數(shù)較高的前三味藥依次為丹參（72.3%）、赤芍（70.2%）和覆盆子（69.4%），藥性偏重溫性（32.8%），其次為微寒（21.9%）和平性（18.9%），藥味多苦（32.5%）甘（30.2%）辛（24.2%），歸肝、脾和腎經(jīng)，具有補(bǔ)虛、清熱和活血化瘀的功效；聚類分析得到活血化瘀、補(bǔ)益腎精和健脾利濕疏肝三個藥物組合。結(jié)論：裘笑梅先生臨證用藥思路和經(jīng)驗研究資料顯示，排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型多為腎虛血瘀夾濕證和濕熱瘀結(jié)證，病機(jī)以初期之濕熱瘀結(jié)為基礎(chǔ)，病久累腎則兼具腎虛血瘀夾濕。臨證用藥以清熱利濕、補(bǔ)腎化瘀為主，輔以活血化瘀調(diào)經(jīng)，兼顧補(bǔ)益脾腎助陽種子。

【關(guān)鍵詞】

裘氏婦科; 排卵障礙不孕癥證型; 學(xué)術(shù)經(jīng)驗數(shù)據(jù)挖掘

【中圖分類號】R271.14?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）07-0115-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407026

The Characteristics of Traditional Chinese Medicine Syndrome of Ovulation

Disorder Infertility and the Experience of Qiu Xiaomeis Clinical Medication

YE Tiantian1 ZHANG Ting2* WANG Qiaoxia1 YANG Huadi2

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310058，China；

2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310006，China

Abstract：

Objective To excavate， sort out and discuss the characteristics of TCM syndromes of infertility with ovulation disorder and Mr.Qiu Xiaomeis thoughts and experience of clinical medication.Methods Paper medical records， books， medical records and periodical medical records of Qiu Xiaomei outpatient department were collected and sorted out， diagnosis and treatment information of ovulation disorder infertility was extracted to establish a database， and frequency analysis and cluster analysis were carried out on the efficacy of TCM syndrome-type drugs， drug properties， flavor drugs， menstruation drugs.Results A total of 60 typical cases were included， including 336 medical cases， and 118 kinds of clinical drugs were used in this case. Most of the TCM syndrome types were kidney deficiency and blood stasis mixed with dampness （36.6%）， dampness-heat stasis syndrome （22.9%） and Qi deficiency and blood stasis syndrome （19.4%）.The top three drugs with high frequency of clinical medication were salviorrhizae salviorrhizae （72.3%）.Radix paeoniae rubra （70.2%） and raspberries （69.4%）， medicinal partial review （32.8%）， followed by small cold （21.9%） and sex （18.9%）， ingredients more bitter （32.5%）， f （30.2%） （24.2%）， liver and spleen and kidney meridian， tonify deficiency The effect of heat and promoting blood circulation to remove blood stasis.Cluster analysis obtained three drug combinations of activating blood circulation and removing blood stasis tonifying kidney essence and strengthening spleen and dampness and soothing liver.Conclusion The clinical medication ideas and empirical research data of Mr.Qiu Xiaomei showed that the TCM syndromes of ovulation dysfunction infertility were mainly kidney deficiency and blood stasis mixed with dampness and dampness-heat stasis.The pathogenesis was based on the initial dampness-heat stasis.The chronic disease of kidney was combined with kidney deficiency and blood stasis mixed with dampness-clearing clinical medication， which was mainly based on clearing heat and dampness-tonifying kidney and removing blood stasis， supplemented by activating blood circulation to remove blood stasis and regulating menstruation， and taking into account tonifying spleen and kidney to assist Yang seeds.

Keywords：

Qius gynecology Department; Ovulation Disorders; Infertilitypattern of Syndromeacademic Experience Data Mining

不孕不育是嚴(yán)重影響生育期婦女身心健康的疑難雜癥，僅在我國現(xiàn)有大約4000萬的不孕不育患者，且每年以數(shù)十萬例的速度迅速遞增，現(xiàn)已成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病和研究熱點(diǎn)［1］。排卵障礙是女性不孕癥最主要的因素和重要病因［2］。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，排卵障礙性不孕主要由于腎氣不足，或因沖任氣血失調(diào)所致。浙派中醫(yī)裘氏婦科通過多年的傳承和研究發(fā)現(xiàn)，排卵障礙性不孕者多伴有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，其主要病機(jī)與肝脾腎三臟的關(guān)系最為密切，因此強(qiáng)調(diào)對于排卵障礙性不孕的臨證用藥須追本求源，以調(diào)經(jīng)為先［3］。筆者在傳承裘老先生診治不孕癥用藥特色和組方規(guī)律的基礎(chǔ)上通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對裘笑梅留藏于本院的珍貴醫(yī)案進(jìn)行收集整理，通過深入分析裘老先生診治不孕癥的用藥特色和組方規(guī)律，探討裘氏婦科關(guān)于排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型特點(diǎn)總結(jié)及其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1.1 資料來源和納入標(biāo)準(zhǔn) 收集浙江省中醫(yī)院中醫(yī)婦科資料室中存檔的裘老先生門診紙質(zhì)醫(yī)案、期刊論文和專著中公開發(fā)表的裘老先生診治不孕癥的醫(yī)案、用藥經(jīng)驗和處方等［4-7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)醫(yī)案病史記錄，診斷為排卵障礙性不孕；②醫(yī)案中包含有完整的方藥組成；③醫(yī)案中明確記錄經(jīng)治療后成功受孕者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的不孕癥；②臨癥醫(yī)案記錄不完整；③借鑒其他流派的臨癥用藥或相似的醫(yī)案。

1.2 數(shù)據(jù)收集和規(guī)范化處理 根據(jù)本研究制定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選有效病例和醫(yī)案，統(tǒng)一核對病案記錄中描述的癥狀、體征及證型并進(jìn)行邏輯檢查和錯字糾正，藥物名稱和炮制方法以《中藥學(xué)》［8］及2015版《浙江省中藥飲片炮制規(guī)范》［9］為規(guī)范進(jìn)行校對。

1.3 建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和聚類分析數(shù)據(jù)庫 采用Excel表統(tǒng)計病案的樣本量，包括中醫(yī)證型和用藥頻次，根據(jù)所用藥物的藥味、藥性、歸經(jīng)、功效等進(jìn)行分類，并將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計到用藥頻數(shù)＞100次的中藥定義為高頻藥物，建立聚類分析數(shù)據(jù)庫進(jìn)一步作聚類分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析 使用Excel表的自動求和功能統(tǒng)計納入本研究排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型以及方藥的藥味、藥性、歸經(jīng)、功效進(jìn)行描述性分析；采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，完成高頻藥物分類進(jìn)而研究挖掘分類組合的規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 病例和醫(yī)案 根據(jù)本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選獲得排卵障礙性不孕有效病例60例，醫(yī)案336份。

2.2 中醫(yī)證型 60例排卵障礙性不孕的336份醫(yī)案共出現(xiàn)7個中醫(yī)證型，依次為腎虛血瘀夾濕證（123）、濕熱瘀結(jié)證（97）、腎虛血瘀證（45）、氣虛血瘀證（26）、脾虛濕滯證（19）、瘀熱互結(jié)證（18）和寒凝血瘀證（8）。其中腎虛血瘀夾濕證是最為常見，比36.6%，其次為濕熱瘀結(jié)證，比22.9%；氣虛血瘀證，占比19.4%。如圖1所示。

2.3 用藥頻數(shù) 本研究336份病案共計用藥118種，累計用藥頻數(shù)4510次。用藥頻數(shù)最多的前9味藥分別是丹參、赤芍、覆盆子、白術(shù)、綠梅花、炒白芍、威靈仙、忍冬藤和大血藤，用藥頻數(shù)＞100的高頻中藥詳見表1。

2.4 藥性和藥味頻數(shù)分析 對118種藥物的藥性和藥味頻數(shù)分析顯示，藥性頻數(shù)共計5578次，使用頻數(shù)最高的是溫性藥物，占32.83%；其次為微寒（21.94%）和平性（18.95%），大寒藥物未涉及，如圖2a所示。藥味頻數(shù)共計9686次，使用頻數(shù)最高的為苦味藥物，占32.48%，其次為甘味（30.17%）和辛味（24.22%），如圖2b所示。

2.5 藥物歸經(jīng)和功效頻數(shù)分析 所用藥物大多數(shù)歸肝經(jīng)（23.69%），其次為歸脾經(jīng)（15.23%）和腎經(jīng)（14.83%），如圖3a所示。從涉及藥物的功效來看，補(bǔ)虛藥的使用頻數(shù)較高（24.11%），其次為清熱藥（16.67%）和活血化瘀藥（13.64%）。如圖3b所示。

2.6 高頻藥物聚類分析 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對18味用藥頻數(shù)＞100次的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得到三個聚類方。第1類活血化瘀：丹參、赤芍、威靈仙、當(dāng)歸、雞血藤、丹皮、川芎；第2類補(bǔ)益腎精：覆盆子、菟絲子、仙靈脾、仙茅、枸杞子；第3類健脾利濕疏肝：忍冬藤、大血藤、白術(shù)、綠梅花、白芍、茯苓。

3 討論

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，排卵障礙是女性不孕的最常見主要因素，事實上，卵巢功能失常導(dǎo)致的不排卵、卵泡發(fā)育不良、黃體功能不全等均屬于排卵障礙性不孕的范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，此類不孕主要是由于腎氣不足或沖任氣血失調(diào)所致。女性生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要通過腎-天癸-沖任-胞宮軸進(jìn)行，腎氣旺盛，真陰充足，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，兩精相博，才能成孕［10］。如因腎虛，或肝郁、痰濕、血瘀等因素引起沖任失調(diào)，則不能攝精受孕［11］。顯然，無論是素體稟賦不足還是后天飲食情志大病久病，一旦傷及腎氣終將難以攝精成孕。浙江裘氏婦科流派的創(chuàng)始人裘笑梅先生歧黃生涯60余載，治療各類不孕癥尤有心得，因此，挖掘整理裘老治療不孕癥的經(jīng)驗，總結(jié)其用藥特色和組方規(guī)律不僅可以利用現(xiàn)代科學(xué)手段探究更多既往未曾發(fā)現(xiàn)的隱性知識，同時也能更好地傳承裘老的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗，造福病患者［12-13］。

本研究挖掘整理的證型頻數(shù)結(jié)果提示，腎虛血瘀夾濕證是排卵障礙性不孕最常見的證型，其次為濕熱瘀結(jié)證，主要病機(jī)則以瘀、熱、濕為主。也有文獻(xiàn)研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，在非器質(zhì)性疾病所致的排卵障礙性不孕患者中，就單一證型而言，出現(xiàn)頻率較高的證型是腎虛肝郁證，主要病機(jī)大多以腎虛為基礎(chǔ)，與肝郁、血瘀關(guān)系密切。我們認(rèn)為造成這種排卵障礙性不孕證型差異的原因可能與地域和環(huán)境因素有關(guān)。由于浙派裘氏婦科診治的患者多位于錢塘一帶，裘老先生在多年的行醫(yī)歷程中為此提出了獨(dú)到的見解，裘老先生認(rèn)為，江南水鄉(xiāng)多雨，婦人易因濕邪入侵留滯經(jīng)絡(luò)，余血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任，入里化熱，故而初期見濕熱瘀結(jié)證，而病久累腎則見腎虛血瘀夾濕證［16］。

通過對裘笑梅先生排卵障礙性不孕臨證用藥思路和經(jīng)驗挖掘整理和分析發(fā)現(xiàn)，治療排卵障礙性不孕的常用藥主要有三大類，活血化瘀類：丹參、赤芍、威靈仙、當(dāng)歸、雞血藤、丹皮、川芎；補(bǔ)益腎精類：覆盆子、菟絲子、仙靈脾、仙茅、枸杞子；健脾利濕疏肝類：忍冬藤、大血藤、白術(shù)、綠梅花、白芍、茯苓。由此可見，裘笑梅先生對排卵障礙性不孕的臨證用藥思路與瘀、熱、濕的病機(jī)特點(diǎn)一致，其主要以活血化瘀、補(bǔ)益腎精和健脾利濕疏肝為主，在治療該病時要針對女性的生理病理特點(diǎn)和江南水鄉(xiāng)的地理環(huán)境分階段辨證論治，疾病初期注重活血化瘀，病久則強(qiáng)化補(bǔ)益腎精。裘老先生認(rèn)為，排卵障礙性不孕者多伴月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，其主要病機(jī)與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切，因此須輔之以健脾利濕疏肝。此外，本研究通過藥性和藥味的分析發(fā)現(xiàn)，裘笑梅先生對排卵障礙性不孕臨證用藥溫性藥物所占比例較高，其次為微寒和平性，苦味藥物使用較多，其次為甘味和辛味。甘溫藥物有補(bǔ)益之用，辛溫藥物有溫通之效，而苦味則有固腎之功效。排卵障礙性不孕以腎虛為主，常兼血瘀夾濕，故需補(bǔ)通并用改善胞宮藏瀉，助力卵泡發(fā)育，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排出［17］。

本研究通過挖掘整理排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型特點(diǎn)及裘笑梅先生臨證用藥思路，客觀總結(jié)了裘笑梅先生診治排卵障礙性不孕的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，使名老中醫(yī)診療經(jīng)驗中的隱性知識以規(guī)律的形式表達(dá)出來，進(jìn)一步完善浙派裘氏中醫(yī)婦科流派的傳承和發(fā)揚(yáng)光大，造福患者。

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（收稿日期：2023-07-21 編輯：徐 雯）

基金項目：

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2019ZB044）；國家自然科學(xué)基金（82104909，基于piRNA/DNA甲基化的瘀熱互結(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥的表觀遺傳學(xué)改變及裘式內(nèi)異方干預(yù)機(jī)制研究）。

作者簡介：葉恬恬（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為婦科內(nèi)分泌疾病臨床診治。E-mail：1035205589@qq.com

通信作者：張婷（1973—），女，漢族，博士，副主任中醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為婦科生殖內(nèi)分泌疾病。E-mail：982409509@qq.com