劉華寶教授臨證運用佛手經驗*

王雅楠 黃 祎 劉姝婉 譚梅傲 李 麟 劉華寶

重慶市中醫院肝病科 (重慶, 400011)

劉華寶教授為全國名中醫,重慶市名中醫,全國優秀中醫臨床人才,政府特殊津貼獲得者,任中國中醫藥研究促進會肝膽病分會會長等職務。從醫32年,創“肝脾兩臟一體”[1]“肝為氣之治”新說。“肝為氣之治”思想既認為肝臟不僅具有調節人體一身氣機運行的功能,同時認為肝病治療離不開條暢通達肝臟氣機。不論是脅痛、黃疸還是臌脹、積聚等疾病在治療中均離不開調肝氣這一根本治法。調肝氣不僅是調和條暢肝之氣機,還需要從肝氣與肝血、肝陰、肝陽的關系入手,以肝氣為本,兼和陰陽,才能使得肝臟陰陽協調,氣血同治。

佛手以“佛手柑”之名始載于李時珍《本草綱目》[2],但是《本經逢原》[3]中認為“柑櫞乃佛手、香櫞兩種”,并認為《本草綱目》 將兩者混論不分。現代研究證實,香櫞、佛手柑應是同屬中兩種不同植物,在藥物作用及性狀上是有區分的。現代佛手中藥飲片為佛手柑加工制成。同種佛手既可因產地的不同,分為廣東地區的廣佛手、川渝地區的川佛手、福建地區的建佛手等;也可因花色、果實的不同分為紅/白花佛手和指/拳佛手[4]。在用藥上多以道地藥材廣佛手、川佛手使用較多。現代研究已經證實,佛手具有控糖、抗炎抗氧化、抗腫瘤等多種作用[5]。佛手柑內酯具有一定的抗氧化及減輕肝損傷的作用,因此可減輕對乙酰氨基酚對肝臟的損害[6]。佛手中含有的佛手柑內酯可抑制p62/NF-κB信號軸通路,促進肝癌細胞凋亡[7]。也有研究表明佛手多糖能夠減緩小鼠移植性肝腫瘤的進展。

翻閱歷代中醫本草,多言佛手“性溫、味辛”有理氣之功。明代《滇南本草》記載(佛手)“入肝、胃二經”。清代《本草再新》記錄佛手“入肝、脾、胃三經。”亦有本草專著認為佛手入手足太陰肺脾兩經。關于藥物功效,《滇南本草》記載其“補肝暖胃,止嘔吐,消胃寒痰,治胃氣疼痛,止面寒疼,和中行氣。”《本草再新》言:治氣舒肝,和胃化痰,破積,治噎膈反胃,消癥瘕瘰疬。臨床上,與佛手同類且功效相似的中藥還有陳皮、青皮及香櫞,但劉師偏愛佛手,認為佛手能夠理肝扶脾,發揮協同肝脾兩臟的功能,是肝脾之橋梁[8]。沈金鰲 《雜病源流犀燭·肝病源流》云:“肝和則生氣,發育萬物,為諸臟之生化”。劉師認為,肝臟之氣之于人如同如春風之于四季,其特性升發布散、生機勃勃。肝氣為氣機之始,調動氣機在人體臟腑筋脈循環,使臟腑功能正常發揮。肝之疾病,多與肝脾相關,且相互影響。而佛手可入肝經,透散力強,布散肝氣于全身,血隨氣行濡養臟腑及四肢百骸。同時,佛手除肝氣之外還兼可助行脾氣,對于“肝病傳脾”的疾病演變格外契合。《本草便讀》言佛手“理氣快膈,惟肝脾氣滯者宜之”。肝氣不通,左右橫逆,有礙脾之健運,既不可化源水谷也難以疏泄水氣,出現腹脹、臌脹等情況。有記載佛手柑“治鼓脹”效果頗佳[9]。劉師以然,有時也和陳皮、香櫞聯用。在治療臌脹腹水時,劉師使用佛手5～10 g(均為單日劑量),聯合陳皮、香櫞各10 g;大量腹水時在此基礎上加用大腹皮10 g,豬苓10～15 g等利水藥物進行治療。

劉老師臨證善用佛手,現將其運用佛手的臨床經驗總結如下。

1 肝氣為本,兼和陰陽

氣在人體上下左右運行及彌漫全身的功能,與肝、肺、脾、腎的調節密切相關。肝臟“以氣為用”的特性具有強大的疏泄之力,上達肺,下及腎,在氣機的運動中起到了動力的作用[10]。沈金鰲 《雜病源流犀燭·肝病源流》云:“故一陽發生之氣,起于厥陰,而一身上下,其氣無所不乘。肝和則生氣,發育萬物,為諸臟之生化,若衰與亢,則能為諸臟之殘賊”。人體氣機發生來源于厥陰風木,肝為風木陰陽一體之臟。肝氣始動疏泄正常,全身氣機暢達,氣血調和,經絡通利,有助于其他臟腑發揮正常的生理功能,燮理人體一身之陰陽[11]。周學海《讀醫隨筆》稱“肝者,貫陰陽、統氣血,握升降之樞也。凡臟腑十二經之氣化,皆必藉肝膽之氣以鼓舞之,始能調暢而不病”。《素問·舉痛論篇》敘:“百病生于氣也”。肝氣失常,除了使本體出現肝郁等情況外,還可以礙脾腎則生痰飲、水濕;郁結不行則血瘀內生等。肝體陰而用陽,中醫陰陽平衡之道在肝臟中表現格外明顯,所以在調肝時也不能忘記兼顧肝之陰血,注重燮理陰陽[12]。肝為厥陰之臟,陰盡而陽生,陽氣的生發調動了肝臟本體生長的機能。肝血充足才能濡養肝體,使肝臟更好的疏泄肝氣,供給全身機體活動需要,同時防止肝氣肝陽過亢出現疾病。“陰平陽秘,精神乃至”治肝也是如此。所以有《讀醫隨筆》載:“醫者善調肝,乃善治百病”。故劉師認為治肝當以治肝氣為本,通過調理肝氣以暢達全身氣機,即“肝為氣之治”[13]。用藥上調肝氣時升降應以效為度,用藥宜平和,不可克伐太過。同時,在用藥上需根據辨證配伍調配肝血、肝陰、肝陽的藥物,防治出現氣盛傷陰或肝陽過亢、肝陰不足等導致疾病傳變。《知醫必辨》云:“人之五臟,惟肝異動難靜……惟肝一病則常延及他臟”。肝病變化及傳變多端,故用藥需注意其他臟腑功能情況,先安未受邪之地或多臟同治。

2 肝氣肝陽并行,新生之始

肝屬木,腎屬水,水生則木長,水枯則木萎,水寒則木凋。明代醫家周慎齋在《慎齋遺書》提及:“木者,火之母也,木沉,則火在下,而腎水溫”。肝暖腎溫,才可行使“陽化氣”之功能,五臟才能氣化正常。可見一身陽氣與肝腎聯系密切。《醫宗必讀》:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝;北方之水,無實不可瀉,瀉肝即所以瀉腎”。肝之氣血陰陽與腎之氣血陰陽相互滋養,相互制約。《石室秘錄》中提及:“肝木不能生腎中之火,則腎水日寒。”若肝陽不足,肝氣虛寒,肝臟機能低下,對臟腑的氣化機能減弱,則腎也臟缺少陽氣的推助呈虛寒狀態。《四圣心源·血瘀》:“蓋血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽。”由此可知,肝寒則腎冰,血凝氣結,誘發肝積,病情愈發深重。肝陽不足可見面色晦暗、蒼黃,畏寒肢冷,聲低懶言,可伴見腰膝酸軟,精力不濟,切診可見脈細,多見于慢性肝病、腫瘤晚期患者。治療該類患者時劉師選用佛手5～10 g,加用淫羊藿10 g、巴戟天5～10 g、吳茱萸3～5 g,或者小劑量附子、肉桂各1～5 g以溫腎陽助肝陽。肝陽腎陽虧虛明顯時,附子劑量可10～15 g。劉師在遣方用藥中,使肝氣肝陽相合,如溫暖春風,激發人體勃勃生機。

3 肝氣陰血同調,春象初現

春日美景不僅需要溫暖的春風,也需要春雨的滋潤,天人相合,人之機體也是如此。肝氣肝陽如同春風,肝陰肝血如同春雨,風調雨順,生機盎然。《臨證指南醫案》言:“肝為風木之臟,體陰而用陽,其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之……則剛勁之質,得以柔和之體,遂其條達暢茂之性”。肝為血海,臨證中,肝血不足會出現面色爪甲淡白、頭暈耳鳴,雙目干澀,視物昏花,關節拘急不利,手足震顫等肝陰血不足的患者。若肝病輕癥偏血虛為主,劉師常配伍當歸5 g、白芍10 g、地黃5～10 g等以養血柔肝;肝病輕癥偏陰虛則加用女貞子、墨旱蓮、枸杞子各10 g、麥冬5～10 g等養陰柔肝。若肝病日久入血入絡,則合用鱉甲、龜甲各10～15 g等滋陰潛陽、活絡軟肝。《臨證指南醫案·卷六》言:“肝為剛臟,非柔潤不能調和也”。值得注意的是,肝病治療中往往離不開行氣疏肝之藥,但疏肝之品易耗傷陰血,故養血柔肝、滋陰養肝藥物配伍或多或少、必不可少。《本草求真》言:“氣之盛者,必賴酸為之收,故白芍號為斂肝之液,收肝之氣,而令氣不妄行也”。佛手已算是緩行肝氣傷陰較少的行氣藥物,但劉師在應用中往往仍聯用沙參10～15 g、白芍10 g,以求調補肝氣、潤養肝體,陰陽同治。乙癸同源,精血互生。肝病日久及腎,可耗傷肝腎元陰,在用藥時還可以加用補腎益精、益腎培元的藥味,達到補先天益后天的作用。

《醫學發明》云:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝,不問何經之傷,必留脅下,蓋主血故也”。肝血瘀滯可導致全身氣血蹇澀,而發為積聚。《血證論·臟腑病機論》云:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢”。肝硬化及肝癌作為肝臟疾病中的疑難病種,劉師在臨床中也多見多治。劉師認為此種病機根源內屬肝的氣陰兩虛,血行不暢。辨證以血瘀為主時,多有肝脾氣虛、絡脈瘀阻[14]。治療上需調和肝氣,活絡化瘀。臨證中常表現為脅下積塊,腹部脈絡顯露,面色晦暗,可見朱砂掌、蜘蛛痣,舌暗紅有瘀斑瘀點,舌下靜脈曲張等。《醫林改錯》“疫毒在內燒煉其血,血受燒煉,其血必凝”。根據患者的瘀血程度,在調和肝氣的基礎上加用不同層次的化瘀藥物。如肝炎久病或肝纖維化早期,舌暗不明顯,常予佛手加丹參各5～10 g、雞血藤5～15 g等,活血化瘀輕劑延緩肝纖維化進展速度。若肝臟硬變,體積縮小,舌暗且瘀斑較多,則加桃仁3～5 g、土鱉蟲5～10 g等活血化瘀減輕肝纖維化情況。若患病瘀血日久、積聚叢生,脈澀難行,則加三棱5～10 g、莪術3～5 g、水蛭1～3 g等活血重劑破血逐瘀。但在使用莪術時要注意患者血小板情況,避免出現血小板破壞導致出血,也可在用藥中配伍健脾益氣之劑統攝血液防治出血。肝癌患者肝血肝氣瘀久成毒,脾腎兼虧,可能導致癌種轉移。劉師在治療中使用佛手5～10 g及適量活血藥物可減少癌種轉移的發生。

“人有五臟化五氣,以生息怒悲憂恐”,七情內傷,肝臟為首沖。“悒郁動肝致病……疏泄失職”。在診療中劉師也建議患者平和心境,可適當使用佛手、陳皮、玫瑰、綠萼梅等泡茶飲用以疏肝健脾、暢氣怡情。