肝細胞癌的免疫檢查點抑制劑和中醫藥治療研究進展*

羅銀冰 毛德文 謝燕恂 楊啟賢 劉曉萍

1.廣西中醫藥大學研究生院 (廣西 南寧, 530000) 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝病一區 3.豐順縣中醫院

肝癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一, 2020年全球肝癌新發病例905 677例,死亡病例830 180例[1,2]。中國也是世界上受肝癌影響最嚴重的國家,全球約50%以上的新診斷病例和死亡病例發生在中國[3]。目前肝癌治療方式包括手術治療(肝切除術和肝移植術)、局部治療(消融治療和經動脈化療栓塞)、放射治療、系統抗腫瘤治療等多種手段。但由于肝癌起病隱匿,發展迅速,80%以上的患者確診時已處于中晚期,治療效果欠佳。因此,尋求更有效的肝癌治療方式迫在眉睫,近年來免疫檢查點抑制劑(ICIs)在臨床治療中預期良好,已經成為肝癌最有前途的治療方法之一[4]。中醫藥在減緩肝癌病情進展、延長生命周期、改善患者的生存質量等方面有獨特的優勢。研究表明,中西醫結合治療可以提高中晚期肝癌患者獲益率并改善肝功能[5]。本文就肝癌的ICIs及中醫藥治療的研究進展作一綜述,以期為未來提供新的抗癌治療策略。

1 ICIs

免疫檢查點是表達在免疫細胞表面的分子,是維持自身耐受性和防止正常組織自身免疫受損的重要機制之一。免疫系統的活動主要由T細胞介導,在腫瘤微環境中,T細胞通過表面受體識別抗原提呈細胞呈遞的腫瘤抗原后被激活,進而產生抗腫瘤的免疫反應。免疫檢查點的細胞表面分子可以刺激或抑制T細胞反應,腫瘤配體通過與免疫檢查點分子相結合抑制T細胞反應,從而實現免疫逃脫[6,7]。免疫檢查點抑制劑則主要通過阻斷共抑制信號通路,促進免疫介導的腫瘤細胞消除,從而重新激活被抑制的T細胞和增強抗腫瘤免疫。肝臟作為免疫器官以及獨特的腫瘤免疫抑制微環境,可以通過多種機制來實現免疫逃脫。研究表明,在肝癌的細胞組織和外周血運中,目前存在的肝癌免疫檢查點主要有程序性死亡蛋白 -1(PD-1)及其配體(PD-L1)、細胞毒性 T 細胞相關抗原 4(CTLA-4)、T細胞免疫球蛋白-3(Tim-3)和淋巴細胞活化基因-3分子(LAG-3)等,它們可以使得T細胞表達上調,在肝癌的發展中起著重要作用[8]。

1.1 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1是一種跨膜蛋白,可以在不同的免疫細胞類型上表達,以CD8+T細胞為主,它可以通過調節T細胞活性、激活抗原特異性T細胞凋亡和抑制調節性T細胞凋亡,在抑制免疫應答和促進自我耐受方面發揮重要作用[9]。PD-1有PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC) 兩個結合配體。PD-L1可以通過與PD-1相結合削弱效應T細胞活化,從而抑制抗腫瘤的免疫反應。相比之下,PD-L2的細胞類型表達較少,表達模式有限,這使得PD-L2成為癌癥免疫治療中關注較少的治療靶點[10]。研究證實,肝癌患者的腫瘤組織中的CD8+T細胞和Kupffer細胞分別表達高水平的PD-1和PD-L1,二者相互作用,導致肝癌中T細胞功能障礙,抑制抗腫瘤的免疫反應[11]。因此,PD-1/PD-L1是肝癌進展的重要中介因子,是肝癌抗腫瘤治療的重要靶點,可以通過其對應的ICIs來治療肝癌。

納武利尤單抗(Nivolumab)是一種人源免疫球蛋白IgG4單克隆抗體,可破壞PD-1免疫檢查點信號,從而恢復效應T細胞的抗腫瘤作用。CheckMate 040臨床試驗表明在晚期肝癌患者在納武利尤單抗劑量遞增階段及劑量擴大階段顯示出耐受性高,治療相關的不良事件與劑量無關,具有可控的安全性。此外,劑量擴大期表現出持久的客觀緩解,客觀緩解率為15%～20%,中位生存期為15.6個月,腫瘤明顯減少[12]。CheckMate-459 Ⅲ期臨床研究中顯示,納武利尤單抗總生存期和安全性均高于索拉非尼(Sorafenib)[13]。以上結果顯示納武利尤單抗在晚期肝癌治療中的有效性及安全性,基于此,FDA于2017年9月批準納武利尤單抗用于晚期肝癌患者,將為納武利尤單抗單藥及聯合用藥治療晚期肝癌患者提供了更多的臨床依據。

帕博利珠單抗(Pembrolizumab)是一種IgG4/κ同型人源化單克隆抗體,可直接抑制PD-1與其配體PD-L1和PD-L2的結合。KENYOTE-240Ⅲ期臨床試驗結果顯示,既往治療過的亞洲晚期肝癌患者中帕博利珠單抗的客觀緩解率和中位生存期均高于安慰劑組[14]。進一步證實帕博利珠單抗可作為索拉非尼治療后晚期肝癌患者的二線用藥。

卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)是由中國研發針對PD-1的人源IgG4-kappa 單克隆抗體,已被證明可以阻斷PD-1與PD-L1的結合,從而抑制腫瘤細胞的免疫逃逸。Ⅱ期臨床試驗(NCT02989922)證實卡瑞利珠單抗在進展期或既往全身治療不耐受的晚期肝癌患者具有良好的療效和和安全性[15]。卡瑞利珠單抗在晚期肝癌患者治療中顯示了抗腫瘤活性及安全性,提高了我國肝癌患者的生存和預后,是晚期肝癌中一種有價值的治療選擇。

替雷利珠單抗(Tislelizumab)是一種被專門設計用于去除Fc和鉸鏈區,以最小化Fcγ受體與巨噬細胞相結合的人源化IgG4單抗。研究表明,Ⅱ期臨床試驗(NCT03419897)顯示了替雷利珠單抗對既往接受過治療的肝癌患者療效良好。目前全球正在進行的Ⅲ期臨床試驗(RATIONALE301),旨在評估替雷利珠單抗對比索拉非尼治療作為一線治療不可切除肝癌患者的療效和安全性[16],同時我國正在開展替雷利珠單抗聯合侖伐替尼治療肝癌的Ⅱ期臨床試驗(BGB-A317-211),二者研究的積極結果將有助于為不能切除的肝癌患者單藥及聯合用藥治療提供新視野,并提高肝癌ICIs的安全性和療效性。

度伐利尤單抗(Durvulumab)、阿替利珠單抗(Atezolizumab)、阿維魯單抗(Avelumab)是正在研究的抗PD-L1單抗,2017年針對度伐利尤單抗治療肝細胞癌的Ⅰ/Ⅱ期試驗(NCT01693562)證實了度伐利尤單抗可接受的安全性和有前景的抗腫瘤活性[17]。阿替利珠單克隆抗體目前主要與貝伐珠單克隆抗體聯合用于肝癌的治療,將在以后論述。阿維魯單抗的Ⅱ期試驗(NCT03389126)研究結果顯示阿維魯單抗對既往接受過索拉非尼治療的肝癌患者具有良好的療效和可耐受性[18]。由此可見,新型ICIs在肝癌治療的應用前景值得期待。

1.2 CTLA-4抑制劑 CTLA-4,也稱為CD152,是CD28的同源物,主要來源于CD4+和CD8+T細胞表達的糖蛋白,能夠通過和抗原提呈細胞的CD80(B7-1)/CD86(B7-2)相結合,抑制T細胞功能。同時,CTLA-4也在調節性T(Treg)細胞膜上表達,并增強Treg活性和分化以抑制T細胞活化,介導腫瘤發生免疫逃逸,促進了癌癥的發展[19]。因此,CTLA-4阻斷劑通過抑制CTLA4與CD80/CD86的結合,恢復T細胞抗腫瘤的免疫功能。目前,CTLA-4抑制劑主要分為伊匹木單抗(Ipilimumab)和替西木單抗(Tremelimumab),目前單藥治療用于肝癌患者的臨床研究主要為替西木單抗[20]。

替西木單抗是第一種用于治療肝癌的CTLA-4抑制劑,一項非對照、多中心的Ⅱ期臨床試驗(NCT01008358)研究結果替西木單抗具有抗腫瘤和抗病毒作用[21]。伊匹木單抗作為另一種CTLA-4抑制劑,SAnGRO等[21]的研究結果顯示了納武利尤單抗聯合伊匹木單抗治療既往使用索拉非尼的HCC患者的有效性,表明伊匹木單抗在ICI聯合療法中顯示出了治療晚期肝癌的巨大潛力。

1.3 新型的免疫檢查點抑制劑 新型的ICIs為肝癌的治療提供了新的策略,目前研究的新型免疫檢查點抑制劑主要包括Tim-3和LAG-3。Tim-3是在CT4+Th1和CD8+Tc1細胞表達的跨膜蛋白,與T細胞的衰竭有關。研究證實肝癌細胞中TIM-3表達的增加表明肝癌患者的預后差、腫瘤分級更高、生存期更短和復發概率更高,這些發現證實TIM-3的抗體可改善肝癌患者的總體生存率和提高治療反應[22]。 目前,一項針對Tim-3抑制劑(TSR-022)聯合PD-1抑制劑(TSR-042)治療晚期肝癌的Ⅱ期臨床試驗(NCT03680508)正在開展[23]。LAG-3(又稱CD223)可能是另一種非常有前途的免疫檢查點,它是抑制T細胞活化和細胞因子分泌的共抑制受體,維持免疫穩態。研究表明,在肝癌的細胞組織中PD-L1與高密度的LAG-3組合顯示最差的預后,因此,可以在肝癌的治療中進行LAG-3聯合PD-1/PD-L1抑制劑的臨床試驗。同時LAG-3調節抗腫瘤免疫反應與CTLA-4相似,最近開展了一項以LAG-3、PD-1和CTLA4的三種聯合靶向治療的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(NCT03459222),這可能是癌癥治療的一種新方式[24, 25],尋求更有效的治療方案是HCC治療不斷追求的目標,Tim-3和LAG-3有望為肝癌的治療帶來新的突破。

1.4 ICIs聯合使用 ICIs已顯示出良好臨床療效,與ICIs單藥治療相比,ICIs聯合治療可提供更好的抗腫瘤作用。PD-1/PD-L1抑制劑聯合CTLA-4抑制劑是兩種ICIs聯合治療最常見的策略,基于Kang等[26]及Dong等[27]的研究結果在晚期肝癌患者治療中良好的應用前景,目前伊匹木單抗、納武利尤單抗和替西卡單抗、度伐利尤單抗聯合療法作為晚期肝癌的一線治療已經進入Ⅲ期試驗研究。同時,ICIs與抗 VEGF 藥物聯合使用具有顯著療效,二者可以通過重新編程肝癌中的腫瘤微環境來恢復和增強抗癌免疫力,IMbrave150試驗開啟了免疫聯合靶向治療的里程碑,使ICIs聯合抗血管內皮生長藥物成為研究熱點[28]。此外,ICIs聯合化療、TACE、消融治療等多種新策略和與其他靶點途徑的聯合正在研究中,并將在未來幾年進行研究,以推進晚期肝癌的治療模式[29]。

2 肝癌的中醫診療概況

中醫古籍中并無“肝細胞癌”病名,根據臨床特征常將其歸屬于“肝積”“積聚”“肥氣”“鼓脹”等疾病。現代醫家在繼承古代中醫理論的基礎上,對肝癌的病因病機進行了探索與創新。國醫大師徐經世在“正氣虧虛,邪之所湊”及“怒傷肝,喜傷心,思傷脾”的中醫理論指導下認為肝癌的發展與人體正氣強弱及情志相關,治療上主張以扶正安中,疏肝健脾為大法[30]。國醫大師周岱翰在肝氣乘脾致脾氣虛,肝郁化火傷陰致肝陰虛,肝腎精血同源致腎陰不足的基礎上認為肝癌的病機以熱、瘀、虛為特點,治療以活血化瘀為主[31]。國醫大師潘敏求認為正氣不足為肝癌的主要病機,瘀毒為其致病關鍵,瘀、毒、虛貫穿于肝癌發病的全程,創立“健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒”之法治療肝癌,在此法的基礎上研發出了治療肝癌的經驗方“肝復方”及我國第一個治療肝癌的中成藥“肝復樂”[32]。歷代醫家對肝癌的認識各有側重,概而析之,肝癌的的發生不外乎內外因,內因為正氣虧虛,氣血陰陽臟腑失調為肝癌發病的基礎,外因則為外邪侵襲導致肝郁脾虛,癌毒內生,日久瘀結成癌。中醫藥作為肝癌的輔助治療手段,在抑制癌細胞增殖、阻滯細胞周期及誘導細胞凋亡和自噬、抑制轉移和血管生成、提高耐藥性和調節免疫功能等方面起著重要的作用[33]。近年來,中醫藥治療肝癌逐漸成為研究熱點,尤其是中藥單藥或復方受到廣大學者的關注。

2.1 單味中藥 肝癌的中藥治療以補虛藥、清熱解毒藥、活血化瘀藥為主,目前使用頻率較高的有白花蛇舌草、黃芪、半枝蓮、白術、甘草、人參、柴胡、莪術、丹參、當歸等[34];研究證明,白花蛇舌草的乙酸乙酯成分可以通過激活JNK/Nur77通路誘導肝癌細胞凋亡起到抗腫瘤和增強免疫的作用[35];黃芪的主要成分為黃芪多糖和黃芪甲苷,具有抗腫瘤作用,黃芪甲苷可以通過TLR4/NF-κB/STAT3信號通路調節巨噬細胞極化抑制肝癌進展,而黃芪多糖可以通過抑制腫瘤相關巨噬細胞M2 極化抑制小鼠肝細胞癌的進展[36,37];半枝蓮在肝癌的治療中起著關鍵作用,具有多靶點和多途徑的特點,其中AURKB、CHEK1和NEK2可能是半枝蓮治療肝癌的潛在靶蛋白[38]。柴胡的主要成分為柴胡皂苷D能夠抑制肝癌大鼠腫瘤發展,改善大鼠肝功能,調節免疫功能,提高抗腫瘤能力[39]。莪術通過肝癌中HIF-1α和p-STAT3(T705)信號通路之間的串擾抑制PD-L1的表達。因此,莪術可能代表一種有前途的先導化合物,用于開發新的靶向抗癌療法[40]。一項針對食用人參治療肝癌的薈萃分析結果顯示人參作為補充劑給予健康受試者時,與降低肝癌發病率具有獨立關系,當與化療一起作為輔助治療時,與降低癌癥化療相關的結果風險具有獨立關系[41]。

2.2 中藥復方 肝復方是國醫大師潘敏求治療肝癌的經驗方,在臨床治療中頗有療效,研究表明肝復方可以抑制小鼠瘤體改善肝組織的炎癥浸潤及肝功能,并能降低甲胎蛋白和血漿內毒素含量[42]。喬曦等[43]發現大柴胡湯通過調控p38 MAPK/IL-6/STAT3信號軸抑制肝癌發生發展;鱉甲煎丸不僅臨床療效顯著,還可以通過參與調控Wnt/β-連環蛋白(Wnt/β-catenin)、炎癥小體、核轉錄因子-κB(NF-κB)等信號通路來起到抗腫瘤和增強免疫的效果[44];鄧哲等[45]發現薯蕷丸可通過促使HIF-1α的失活與p53的活化,改善線粒體結構損傷,從而抑制人肝癌裸鼠皮下移植瘤的生長,與順鉑聯用后具有協同增效作用。此外,2021年原發性肝癌中西醫結合診療專家共識亦推薦肝復樂片、槐耳顆粒、復方斑蝥膠囊等中成藥及華蟾素、舒肝寧、康艾等中藥注射液可根據臨床需求作為肝癌治療的選擇[46]。

2.3 肝癌的中西醫聯合治療 中西醫聯合治療可以顯著提高治療的有效性和安全性并改善患者的免疫功能,研究表明,中藥成分可以增強CD8+T細胞和NK細胞的表達,促進CD4+T細胞、CD8+T淋巴細胞的浸潤,抑制炎癥,增強機體的抗腫瘤作用[47];楊妮等[48]總結了1例晚期肝癌并肺多發轉移患者經中藥聯合免疫抑制劑及靶向藥治療后癥狀改善、生存期延長。鄭超等[49]發現肝積方聯合TACE治療中晚期原發性肝癌,可延長生存期,改善患者術后不適癥狀并維持肝功能的相對穩定。王亮等[50]發現槐耳顆粒聯合索拉非尼可顯著提高晚期肝癌臨床療效,改善患者免疫功能,降低不良反應發生率,提升患者生活質量。

3 結語與展望

肝癌在我國的患病率高,全身治療在很大程度上是無效的,預后較差。近年來免疫檢查點抑制劑作為肝癌有前景的治療方法逐漸成為研究熱點,但由于免疫毒性高及個體應答率低,單一療法治療效果有限。因此,進一步尋找有效的抗腫瘤方法已然成為改善本病預后的關鍵,聯合療法或許將是未來肝癌治療的重要策略,中醫藥在肝癌的治療中具有多靶點、多途徑的獨特優勢,包括抑制腫瘤的進展、減少不良反應和提高生存率等。ICIs或許可以推動中醫藥治療肝癌相關靶點的研究進展,中醫藥亦可以減輕ICIs治療后的毒副作用及增加治療效果,有效聯合中醫藥和免疫檢查點抑制劑治療肝癌值得進一步探究,這將為肝癌的治療提供新思路。