多維風險視角下醫患關系初探

譚忠樂，辛疆，劉霞，佟延秋

（1.重慶三峽醫藥高等專科學校中醫學院，重慶 404120；2.重慶交通大學旅游與傳媒學院，重慶 400074；3.重慶醫科大學法醫學與生物醫學信息研究室，重慶 400035）

“健康中國”是一項集社會、環境、經濟、文化于一體的偉大工程[1]。近年來，中國社會的自然環境、醫療技術、經濟文化等方面都經歷了深刻變革，醫療領域面臨的風險日益凸顯，進一步加劇了醫患關系的復雜性。研究表明，醫患關系受到多種因素的影響，是自然、社會、技術和市場等多方面博弈的結果[2]。德國著名哲學家、社會學家和思想家哈貝馬斯曾提出，在工業化高度發達的社會，工具理性被發揮到極致，如果溝通理性沒有得到相應程度的發展，工具理性會蛻變為具有毀滅性的非理性，從而加劇醫療風險。此外，由于技術的進步并非價值中立，醫療技術的迅猛發展可能進一步加劇技術風險[3-4]。法國哲學家米歇·福柯的“知識與權力共謀”理論也指出，醫學知識的高度專業性往往與權威性相伴，而高度專業化的醫學知識體系所催生出的醫療父權主義則進一步強化了患者由于信息不對稱而面臨的風險[5-7]。

醫患關系是一個既關乎人類身體健康又關乎社會穩定的重要問題。這一關系受到多種因素的影響。醫患關系的復雜性使得傳統單一視角的研究略顯單薄。因此，本研究嘗試以多種風險視角探討醫患行為的形成機制和演變規律，以期為制定更有效的干預措施、推動醫學回歸人本、提升公眾健康認知和建立和諧的醫患關系提供重要依據。

一、自然風險視角下的醫患關系

從某種意義上講，人類社會的發展史也是一部與疾病斗爭的發展史。世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO）對健康的定義是，健康不僅是身體沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。在這個定義中，“健康”一詞包括了三重含義：一是沒病沒災；二是身心健康；三是幸福美滿[2]。由此可見，保持身心健康的首要前提就是身體無疾病且不受外界傷害。

在遙遠的古代，地球上的人口稀少且分布較為分散。那時，人們主要以采集野果和狩獵為生，生活狀態基本上是居無定所的。這種“風餐露宿”的生活方式有一個顯著的好處，即人們不易受到傳染性疾病的侵擾，因此，疾病困擾相對較少。在這一階段，人類面臨的主要風險是自然力不規則變化所產生的危害生命安全的自然風險。例如，人們在狩獵過程中與野獸搏斗可能受傷，采摘食物時可能意外摔傷，自然災害等外界因素也對人體造成傷害。這些由意外所導致的傷亡/死亡率比較高。隨著農業的逐步發展，人類開始過上定居和群居的生活。同時，畜牧業的發展也帶來了大量的傳染性疾病和寄生蟲性疾病，如源自牛的結核病、豬的流行性感冒、馬的鼻病毒，以及由動物排泄物引發的大量微生物繁殖和寄生蟲疾病等。這些由自然環境惡劣、衛生條件差以及人為因素造成的風險，是人類早期面臨的主要挑戰。在人類社會發展的初級階段，外傷、疾病和生育等問題不會因為當時人類缺乏醫療技術和醫學知識而得以幸免。人類對這些外部風險的應對策略并非主動出擊，當時的治療行為更多是人類出于自我求生的本能反應，或者僅是一小部分人的自救舉措。

從自然風險的角度來看，人類文明初期，傳染病常常在人口密集地區肆虐。這種由疾病導致的傷亡，對當時的人口增長產生了顯著的抑制作用。在探索與救治自然風險所引發疾病的過程中，部分個體通過自我反思與經驗積累，逐漸形成了醫生角色的雛形[8-9]。然而，在很長的一段時間內，由于系統化的醫學知識匱乏以及醫療技術發展受限，醫者并不具備足夠的專業知識與能力，無法以獨立的身份對患者進行專業的救治，也難以對失敗的案例進行深入的闡釋與經驗總結。因此，在真正的職業醫生登上歷史舞臺之前，醫者往往以宗教儀式的形式對患者進行治療，其形象更接近于巫醫，醫者身份在很大程度上依賴于神職的光環來展現個人權威。

在自然風險視角下，醫患關系本質上可以被視為一種風險博弈。在這種博弈中，醫生和患者各自面臨著不同的風險。醫生需要承擔醫療行為可能帶來的不良后果，而患者則需面對自身健康狀況和醫療干預的潛在風險。為了協調雙方的利益并達到最優結果，我們需要通過風險管理來優化醫患關系。醫生應進行全面的風險評估，制定科學的醫療方案，為患者提供詳盡清晰的治療說明。同時，嚴格遵守診療規范和操作規范是預防醫療事故的關鍵。醫生在風險管理方面的良好表現能夠增強患者的信任，并減少因醫療事故引發的糾紛和索賠。對于患者而言，他們所面臨的最大自然風險是自身的健康問題和醫療過程中可能出現的不良后果。因此，患者應充分了解自己的健康狀況，及時尋求醫療幫助，并積極配合醫生的治療方案。同時，患者也需關注醫療過程中的細節，如注射時的疼痛程度、藥物的副作用等。這些因素都可能對醫療結果產生影響。在醫療過程中，患者應遵循醫生的建議，以最大限度地減少醫療干預對健康的潛在影響。

二、技術風險視角下的醫患關系

隨著科技的不斷進步，醫療技術已經成為影響醫患關系的關鍵因素。技術的革新能夠顯著提升醫療效果，但也提高了技術風險。在人類社會的早期階段，人們主要面臨的是來自外部自然環境中的不確定性風險。然而，隨著人類文明的發展、科學技術的進步以及現代化進程的推進，人們開始更加深入地探索人體與疾病之間的關系。進入工業時代后，人類改造世界的能力日益增強。在醫療領域，醫學的飛速發展提升了我們對疾病的認識和抵抗能力，但醫學的進步也在一定程度上影響了疾病的發展與變異。隨著人類對自然環境和社會生活干預的廣度和深度不斷加強，由人為因素引發的科技風險和災難也呈現出快速增長的趨勢。事實上，人類的行為和決策已成為醫療領域內技術性風險的主要來源。研究數據顯示，1900年至2006年期間，全球共發生了6 152起技術災難，而近30年來發生的技術災難數量占到了總數的92%[10]。技術風險是指伴隨著科學技術的發展、生產方式的改變而產生的威脅人們生產與生活的風險。技術風險正逐漸取代自然風險，成為人類社會面臨的主要風險來源。在知識全球化和社會分工日益細化的背景下，知識增長和技術進步帶來的“囚徒困境”和“雙刃劍效應”使社會各個領域充滿了高度的不確定性。對于醫生而言，熟練掌握醫療技術固然重要，但過度依賴新技術也可能引發技術風險，甚至可能給患者帶來傷害。同時，患者也應充分認識到技術風險的存在。在選擇醫生和治療方式時，患者應充分了解自己病情的性質以及治療方案的詳細內容，并在醫生的指導下做出明智的決策。

從醫學發展史的角度來看，現代醫患關系中所暴露的矛盾和沖突反映了人們對技術倫理和“技術中立說”的不同看法。在人類歷史的各個階段，無論是原始社會、工業社會還是現代社會，人們都面臨著各種健康風險。加之人類生存環境的不斷變化，醫療事業在人類生活中的地位日益凸顯。然而，醫療機構在助力人們抵御自然風險、提升健康水平的同時，也在無形中帶來了新的技術風險。這種風險部分源于技術進步，但也因為人類對技術進步的認識存在諸多不足，從而導致患者對醫療機構產生“不滿”。

隨著人類對醫療知識的不斷積累，醫生的職業特征和形象也日漸清晰。醫生能夠為患者提供專業的早期診斷、規范化治療和預防措施，使曾經可能致命的疾病，如麻疹、水痘等，逐漸變得可控。這一時期，由外部風險導致的傷亡和傳染性疾病有所減少，但慢性疾病卻呈增加趨勢。例如，在工業發展初期，由于缺乏勞動保護意識，導致了許多職業性疾病的出現，如工業廢棄物排放引起的重金屬中毒、腎衰竭、鎘中毒導致的“痛病”等，甚至室內裝修中甲醛超標也導致了許多兒童患上白血病。從風險社會理論的角度來看，這些疾病是社會發展產生的副作用[11]。人類對醫學知識的深入探索，增強了醫生對人體和疾病的理解，快速發展的科技使多種疾病的治療成為可能，但這些醫療領域內的進步也暗含著技術的潛在風險。隨著醫療專業化的提升，醫生的社會地位逐漸提高，醫者身份已經完全擺脫了過去的“巫醫”色彩。醫生不再受經驗主義的束縛，醫患關系也逐漸演變為純粹的救治與被救治關系。

由于醫學知識具有高度的專業性，其注定與權威相伴。在醫學領域中，“還原論”盛行，使醫生能夠依據專業知識，從器官、組織、細胞、蛋白質、染色體或基因等各個層面來審視患者與疾病，進而憑借專業的知識和技能對患者實施救治。根據法國哲學家米歇爾·福柯的知識與權力共謀理論，患者在遭遇疾病時往往必須求助于醫生。因此，在醫患關系中，患者通常處于弱勢地位，進一步鞏固了醫療父權主義的地位[12]。

三、社會風險視角下的醫患關系

醫患關系是社會、技術和市場博弈的結果。社會因素已經成為影響醫患雙方行為的主要因素之一。信息不對稱、市場化機制、患方期望、醫方防御以及監管不力等諸多因素都在影響著醫患雙方的行為[13-16]。然而，僅從科技發展、經濟調控、政府監管以及醫生技術與道德培養等角度來探討對策，顯然是不夠的。社會風險，作為一種可能引發社會沖突、危及社會穩定和秩序的因素[17]，其對應的是規范、秩序與安全的需求。社會風險預示著社會危機爆發的可能性。醫生作為社會個體，其從事的醫療工作也是一種職業選擇，不可避免地會面臨各種壓力、抉擇與挑戰。同時，醫生在執行醫療決策時，其權力受到嚴格的醫療監管制度的約束。這可能會讓醫生陷入兩難的境地。在這樣的環境下，醫生的權威性在各種制度及輿論的壓力下得到一定程度的消解，醫患關系也逐漸回歸到醫生與患者之間平等的人與人之間的關系。

對于醫療行業而言，社會風險相對來說更為復雜和嚴重。一方面，作為服務行業，醫療行業直接關系到人們的身體健康與生命安全，任何失誤都可能帶來極大的負面影響。另一方面，醫療服務與商業利益的交織，使該行業遭遇了嚴重的社會風險問題。盡管我國強調公共醫療活動的公益性，但在當前市場經濟體制下，公立醫院改革仍面臨著多方面的挑戰和壓力。從風險社會的視角來看，現代社會中人類的影響已無所不在，醫生在很大程度上已經能夠超越自然。這得益于現代醫學與科技的飛速發展，但我們也必須警覺其中潛在的社會風險。這些風險是人類在征服和改造自然過程中常被忽視的，是高度工業化和現代化的副產品。現代風險的出現，標志著“風險社會”的到來。在風險社會中，醫患之間的安全感逐漸喪失，原本信任的關系被打破，常規的醫療過程變得異常“冷漠”。由于長期缺乏文化因素對科技的制衡，無論是醫者還是患者，都習慣于接受“技術中立說”這一陳舊觀念。人們長期認為技術的價值是客觀、中立的，其應用結果的好壞完全取決于使用者。這種思維方式賦予了醫療技術巨大的權力[18]。當患者遭遇難以治愈的疑難雜癥時，他們往往會第一時間尋求新的醫療技術的幫助。

四、經濟風險視角下的醫患關系

經濟風險是影響醫患關系的重要因素之一。由于醫療服務的高成本和復雜性，患者常常擔憂經濟負擔，醫療機構也面臨著成本壓力。從經濟發展的角度來看，醫患關系是社會分工的產物，也是人與自然、人與社會關系互動的結果。在人類歷史初期，由于對自然界的認知有限，人們不得不與各種外界環境的不確定性進行抗爭。在這些不確定性中，疾病帶來的健康風險一直伴隨著人類的生產與生活，不同程度地影響和威脅著人類社會的存續和發展。進入21世紀后，人類社會面臨的風險逐漸從“天災”轉變為“人禍”。科技的進步雖然使人類能更有效地治療和對抗疾病，對人體和疾病的認知也大幅提升，但新的風險往往與制度、技術和權力等人為因素有關，使整個人類社會再次陷入風險共擔的生存狀態中。因此，我們必須深刻反思自身的健康風險問題。

科技與經濟的一體化推動了醫療服務的商業化進程。當科學與資本緊密結合，醫療服務的高門檻和高風險也隨之凸顯。這種結合表面上看似具有顯著優勢，然而，過度醫療背后隱藏著以“健康”為名的經濟暴利風險。這恰恰是當前醫患關系緊張的根源。隨著醫療領域成為投資的“藍海”，醫療科技成為眾多投資者競相追逐的目標。既然醫療科技被視為投資對象，它就必然遵循資本的運行邏輯，使傳統經濟學理論中的完全理性、效用最大化等假設在醫療領域得到廣泛應用。

從這一視角出發，我們將醫者和患者置于同一理性思考框架內，假設他們都是具有純粹理性的人，且都具備足夠的專業知識，以追求自身利益的最大化。然而，在具體的醫療實踐中，即便醫者和患者掌握了全部信息，他們仍然可能無法做出完全理性的判斷和決策。當醫生面對患者病情時，他們可以依靠專業的醫學知識和醫療設備來提供專業的醫療建議。但由于疾病的復雜性和診療過程中信息過載導致的醫生認知負荷加重，診療決策過程可能會變得冗長。患者在接受醫生提供的醫療方案時，除了受到經濟因素的限制外，還會受到自身生理和心理因素的影響。這些因素共同作用，導致患者對醫囑的依從性降低。

五、討論與總結

隨著醫療水平的提升，人類已經能夠在很大程度上擺脫由自然風險所引發的各類疾病，從而使人們的壽命得以延長。然而，在人類健康持續改善的同時，醫患關系卻日趨緊張。從自然風險的視角來看，處理醫患關系的核心并非賠償，而是風險管理。我們應當摒棄傳統的醫學模式，轉向風險管理模式。此舉有助于增進醫患間的信任，降低因治療不當而引發的醫療糾紛與索賠，同時也能提升醫療服務質量，減少醫療事故的發生。從技術風險的角度來看，構建和諧的醫患關系需要醫生與患者的共同努力。醫生應不斷提高自身的醫療技術和溝通能力，而患者則需認識到技術風險，積極與醫生配合治療，并在治療過程中及時發現和解決問題。只有醫患雙方攜手合作，才能實現醫患關系的良性循環，為患者帶來更優的醫療效果。在社會風險的視角下，相關職能部門應加強對醫師職業道德和專業能力的監督與培訓，建立健全的醫患監管機制，以遏制醫療行業的商業化和過度治療現象。同時，我們應通過多元化渠道普及醫藥知識，打造權威、透明和可信賴的醫療知識傳播平臺，建立完善的醫患信息共享機制，使患者能夠更全面、更深入地了解醫療知識和治療情況，從而有效提升醫患關系的質量和效果。從經濟風險的角度來看，為了改善醫患關系，我們需要從減輕患者和醫生的經濟負擔與風險著手，提升醫療服務質量，建立起更加順暢的醫患溝通和信任關系。同時，醫療機構也應堅持以病人為中心的服務理念，確保合理定價，注重醫德建設，以獲得社會的廣泛信賴和認可。

本研究從自然、社會、技術和經濟這四個風險維度入手，對醫患關系中的各類風險進行了全面闡述。在此基礎上，我們深入挖掘了影響醫患關系的深層次因素，試圖透過這些因素，了解人類對健康的執著追求以及醫學的內在精神。我們希望，這項研究能夠促進醫生和患者之間的相互理解與包容，有效緩解當前緊張的醫患關系。我們期望本研究能引導醫者和患者從單純關注醫療和疾病治療，轉變為對個人身心健康的關注和重視。