家庭醫生簽約服務模式對糖尿病患者的管理效果

近些年，我國糖尿病的患病率明顯增加，疾病負擔持續加重，診療現狀同樣不容樂觀。因此，加強糖尿病的管理和控制十分必要，成為目前疾病控制和公共衛生工作的重要內容。

對基層醫療衛生機構而言，需要加強對糖尿病患者的關注。對糖尿病患者而言，家庭醫生簽約服務模式在血糖控制方面作用明顯，能夠促進患者實現綜合控制目標，有助于提高患者的生活質量，降低并發癥的發生率。那么什么是家庭醫生簽約服務模式？家庭醫生簽約對糖尿病患者的管理效果又體現在哪里？本文對相關知識進行科普。

受多種因素的影響，全球糖尿病的患病率明顯升高，給醫療衛生系統帶來巨大的挑戰。相關統計數據顯示，2021年世界范圍內糖尿病患者的數量高達5.37億，且由糖尿病導致死亡的患者約670萬，20～70歲糖尿病患者所產生的醫療費用非常高，約占健康總支出的9%。

什么是糖尿病？

糖尿病是一種全身性代謝性疾病，以血糖升高為主要特征。空腹時抽取靜脈血測血糖，血糖值≥7毫摩爾/升，和（或）餐后兩小時血糖值≥11.1毫摩爾/升便可確診。糖尿病包括1型和2型，健康管理的主要對象為2型患者。對正在接受治療的糖尿病患者而言，有時可能檢測血糖值正常，但停止治療后血糖還會升高。

糖尿病的癥狀

糖尿病的典型癥狀為三多一少，即吃得多、喝得多、排尿多和體重減少。另外，糖尿病還會帶來一系列并發癥，糖尿病腎病、視網膜病變等均為常見并發癥。

家庭醫生簽約服務模式

家庭醫生簽約服務模式主要是指家庭醫生和轄區居民構建穩定、長期的服務關系，且具有較強的契約性，家庭醫生可以作為患者的首診醫生，為簽約的服務對象提供相應的健康指導和醫療服務，如康復指導、轉診預約、長期保護、健康管理等。

通過簽約家庭醫生，居民能夠享受到諸多診治服務，涉及大量內容，涵蓋諸多人群，以基本公共醫療服務相關項目為主，如健康檔案、健康宣教、預防接種，以及兒童、孕產婦、老年人、慢性病（高血壓、糖尿病等）患者的健康管理等。對糖尿病患者而言，積極參與健康管理服務具有諸多優勢，主要體現在以下幾個方面。

得到健康指導：通過實施家庭醫生簽約服務模式，糖尿病患者能夠得到家庭醫生主動、連續的服務和健康指導。

養成良好的生活習慣：糖尿病患者能夠在家庭醫生的科學、系統指導下逐漸養成健康的生活習慣，遵醫囑合理用藥，提高血糖控制效果，最大限度地降低并發癥發生率。

及時提供服務：家庭醫生對患者提供服務和管理的過程中，能夠及時發現相關問題，調整治療方案；當發生急危癥狀或者難以有效處理的病癥，家庭醫生可以為患者提供預約轉診等服務。

減輕經濟壓力：家庭醫生簽約服務模式的實施不僅有助于減輕患者及其家屬的精神、心理負擔，還有助于減輕家庭的經濟壓力。

有利于患者配合治療：通過與家庭醫生建立穩定的服務關系，患者能夠感受到醫生的專業性和責任心，增強對醫生的信任感。

優化資源配置：家庭醫生簽約服務模式是科學分級診療體系的體現，有助于優化醫療資源配置，使居民平等接受醫療衛生服務，對糖尿病患者實施精準、持續、長期管理，提高生活質量，改善預后，積極預防各類并發癥。例如，家庭醫生簽約服務模式能夠為基層首診、分級診療夯實基礎，減輕醫院的就診壓力，優化資源配置。

家庭醫生簽約服務模式的應用

糖尿病社區健康管理的主要對象為轄區內常住居民中的2型糖尿病患者，家庭醫生簽約服務內容包括簽約服務協議、建立健康檔案、檢查發現、隨訪評估、分類干預、健康體檢等，也就是對糖尿病高危人群加強健康指導，對確診糖尿病的患者登記信息，加強管理，定期組織隨訪，同時為患者安排體格檢查，在用藥、飲食、運動、心理等方面為其提供相應的健康指導。

（一）簽約服務協議和建立健康檔案

與患者簽訂服務協議，在得到患者同意的情況下，為患者建立健康檔案。健康檔案會規范、科學地記錄居民的身心健康情況，將個人健康作為核心，貫穿于生命全過程，滿足居民自我保健和健康管理需求，為健康決策提供信息支持。

家庭醫生簽約服務模式在應用的過程中，為糖尿病患者建立電子健康檔案，主要內容包括患者飲食、運動、血糖、用藥及血糖監測等情況，有助于提高患者的血糖控制效果和就診治療的依從性。

在具體實施的過程中，由專人負責管理患者的健康檔案，按照相應的順序做好整理、排序等工作，并加強對糖尿病患者的隨訪，可通過電話、上門等方式進行隨訪。

（二）血糖檢查

檢查的主要內容為血糖檢查，血糖主要指血漿血糖，是糖尿病診斷的重要指標，指尖檢測操作方便，能夠滿足實時監測的要求。通常主要測定指標包括空腹血糖和餐后2小時血糖。餐后2小時血糖需要從吃第一口飯開始計時，2小時后檢測血糖。另外，糖化血紅蛋白也是主要測定指標，能夠反映過去60～90天的平均血糖水平，相對穩定，是長期控制慢性并發癥的主要指標，正常范圍為4%～6.5%，≥7%提示危險。

（三）隨訪評估

測定空腹血糖和血壓，對患者的病情嚴重程度進行評估，如果發現下述任何危急情況，或者存在難以有效處理的病癥，應及時處理并轉診：①血糖超過16.7毫摩爾/升或血糖低于3.9毫摩爾/升；②意識或行為明顯變化，出現心悸、出汗、食欲缺乏、惡心嘔吐、腹痛等癥狀；③體溫過高、發熱嚴重或者出現其他明顯異常，如視力明顯下降、妊娠期或哺乳期血糖水平明顯升高等。

針對緊急轉診者，社區衛生服務中心需要在兩周內隨訪轉診情況，如果不需要緊急轉診，需要了解上次隨訪到本次隨訪間的癥狀。此外，還要測量體重指數，檢查足背動脈搏動；了解患者病情、生活方式，如心血管疾病、吸煙、飲酒、運動和飲食情況等；了解用藥情況，患者是否遵醫囑合理用藥等。

（四）分類干預

若患者的血糖控制效果較好，血糖處于正常范圍，用藥期間未出現不良反應，未出現新發并發癥或原有并發癥的病情得到有效控制，預約下一次隨訪。

若患者初次血糖控制效果欠佳，空腹血糖不在正常范圍內或者治療過程中出現藥物不良反應，需要加強對患者的用藥指導，提高其依從性。必要情況下需要結合患者病情實際情況，對藥物劑量或者用藥方案進行調整，加強隨訪。

如果患者連續兩次出現血糖控制效果不佳的情況，或者治療期間出現不良反應且難以緩解，以及新發并發癥或原有并發癥無法得到有效控制，需要進行轉診，定期隨訪患者情況。最后，要加強健康教育和指導，家庭醫生與患者積極交流、協作，共同制定健康生活方式的改進目標，在下一次隨訪中對進展進行評估。

（五）健康體檢

針對確診2型糖尿病的患者，全面的健康體檢為1年1次，體檢和隨訪充分結合。

體檢的具體內容包括體溫、脈搏、空腹血糖、體重、皮膚等常規檢查，同時要注意口腔、視力和運動功能的測定。同時，還要做好宣傳工作，幫助患者了解服務內容，調動患者積極參與健康服務，每次隨訪后，在健康檔案中詳細記錄相關信息。

結語

綜上所述，家庭醫生簽約服務是基本醫療及公共衛生服務的重要載體，也是醫藥衛生改革的主要內容，充分體現了基層服務模式的創新發展。采用這一醫療服務模式，能夠確保患者得到全面、科學的健康指導和服務，強化患者的自我管理意識，提高血糖控制效果，對于降低并發癥發生率具有重要作用。