聽著很陌生，其實感染者真的不少

對于大多數人來說，膿毒癥或許十分陌生，但它其實是世界范圍內感染致死的最主要原因，全球每年有兩三千萬人罹患膿毒癥。一旦確診，死亡率可達20%～40%，高齡、合并基礎疾病的患者甚至更高。一直以來，膿毒癥都是醫學領域的難點。雖然近年來醫學界對膿毒癥的研究越來越深入，并出現了一些拯救措施，但是情況仍不容樂觀。大多數膿毒癥存活患者還會發生二次感染和多種器官功能衰竭，導致再次住院治療，甚至死亡。因此，加強膿毒癥的早期識別和干預，是改善膿毒癥臨床結局最有效的措施。

什么是膿毒癥？

1992年以來，醫學界關于膿毒癥的定義出現了一系列的改變，最新的關于膿毒癥的定義強調了宿主對感染和器官功能障礙的反應失調。膿毒癥的發生主要是由患者自身的感染所致，隨著病情的進一步發展，會造成患者器官功能障礙。因此，需要對膿毒癥有正確的認識，了解膿毒癥與患者全身炎癥反應之間的關系，并盡早識別膿毒癥，進行規范治療。

當病原體進入人體后，人體的免疫系統就會產生炎癥反應和免疫應答。人體內炎癥反應的嚴重程度，與體內病原體載量、病毒力、易感性等因素有關?；颊呱眢w受到病毒的感染，會引起過度的炎性反應和免疫麻痹，這與患者的預后水平和疾病的嚴重程度有一定關系。

從膿毒癥炎癥反應相關機制中可以看出，當病原體入侵人體后，患者體內的相關分子對病原體進行識別后，可激活自身細胞內信號通路，并將相關介質釋放出來、啟動白細胞，從而增強自身免疫功能。久而久之，患者就會產生免疫麻痹或免疫無應答。

相關研究顯示，在對患者瀑布樣的炎癥反應進行阻斷之后，膿毒癥患者的死亡率并沒有降低的趨勢。這說明了膿毒癥具有復雜性和變化性的特點，并且具有較高的異質性。這就要求我們要及時地對膿毒癥各個階段的疾病特征展開研究，并采取相應的治療措施，增強患者的免疫力。

如何早期識別膿毒癥？

膿毒癥主要有三種不同的階段，分別是膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克。

在患有膿毒癥之后，患者最常見的臨床表現就是發熱、心動過速、呼吸速度過快等。有關研究表明，大部分膿毒癥患者的臨床癥狀并不具有典型的特征，因此，患者在治療時會產生一些錯誤的判斷而耽誤治療。

首先，早期識別膿毒癥不同時期的臨床表現，可以提高對膿毒癥診斷的準確率和靈敏度，從而對膿毒癥進行有效的干預，改善膿毒癥患者的預后。按照膿毒癥主題國際研討會上的說法，可以采用PIRO分級體系，從患者的易感性、器官功能障礙、疾病感染狀態和宿主反應這四個方面來考慮，使膿毒癥的診斷更加準確。

其次，可以利用生物標志物來對膿毒癥患者進行級別劃分，醫生可根據患者的凝血功能、補體、細胞凋亡、炎癥反應等檢測結果進行分級。在膿毒癥的診斷中，C反應蛋白的價值比較高，可以根據C反應蛋白的指標判斷患者的預后水平。因此，一般將C反應蛋白作為膿毒癥診斷的重要依據。

最后，可以利用APACHE-Ⅱ評分系統對膿毒癥進行早期識別，該評分系統對于膿毒癥風險患者的預判有重要意義，可以有效地提升膿毒癥檢查的靈敏度。通過參考該評分系統的各項指標參數，醫生能夠判斷患者的疾病發展狀況，一旦患者達到某一標準，即可開始進行干預，從而改善患者的預后，提高生存率。

膿毒癥如何治療和干預？

（一）復蘇集束化干預方案

在對膿毒癥患者進行治療時，必須遵循循證醫學的指導思想，采取集束化的治療方式，保證整個治療過程的規范化和流程化，提高患者的治療依從性。對膿毒癥患者采用集束化的干預方法，包括檢測患者的血乳酸、應用廣譜抗生素，監測患者的脈壓、動脈壓和心率水平等指標，可以有效提高患者的治療效果。按照有關的指導意見，在治療膿毒癥時，如果能夠及時將患者的血乳酸和乳酸清除掉，就可以明顯改善預后。

（二）液體復蘇、血管活性藥物治療

在血流動力學不穩或乳酸濃度大于4毫摩爾/升時，拯救膿毒癥運動（SSC）建議在第1小時將30毫升/千克的晶體液快速輸入患者體內（也就是“1小時bundle”），并且提倡立即開始進行復蘇治療。近幾年來，越來越多的人意識到液體過載的危害，因此在輸液過程中應盡量避免液體過載，尤其是老年患者，他們對液體的耐受力較弱。膿毒癥早期可采用晶體液、去甲腎上腺素、多巴胺等增強血管活性的藥物進行治療，能夠有效地提高治療效果。膠體液的價格比較昂貴，并且具有一定損傷腎臟的風險，因此，一般選擇晶體液做液體復蘇。如果要選擇膠體液，可以選擇白蛋白，避免選擇人工膠體。腎損傷風險與氯有密切關系，因此，如果選擇晶體液，要使用含氯少的晶體液。值得注意的是，對于嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者，如果采用血管活性藥物進行治療可能會誘發繼發性心功能障礙，通常情況下，血管活性藥物僅適用于心律失常風險較低和慢性病患者的治療中。

（三）血糖控制、糖皮質激素治療

相關研究證實，膿毒癥患者自身血糖水平與膿毒癥預后有密切關系，因此，膿毒癥患者應當積極控制血糖，盡量避免血糖波動，提高治療效果。值得注意的是，在膿毒癥患者出現休克和復蘇休克糾正期間，不應使用糖皮質激素。

（四）抗菌類藥物的使用

控制感染主要是清除感染的組織，對膿腫進行引流，去除感染的植入物，可以通過手術治療控制感染源，降低28天病死率。在膿毒癥的治療中，抗菌藥物的使用具有極為重要的價值，一旦發生膿毒癥休克，應及時對患者進行靜脈滴注抗生素治療。廣譜抗生素可以覆蓋病原微生物，并具有更強的組織穿透能力。治療時，要按照循證醫學的原則，進行個性化的治療，防止因濫用抗生素導致患者細菌耐藥性降低。同時，每天都要對抗菌藥物的療效進行評估，以保證抗生素對患者確實能夠產生療效，減少患者的副作用和治療成本。此外，在10天的常規治療之后，如果療效不理想，或者是出現線粒體細胞減少、免疫缺陷等問題時，可以延長抗生素的使用時間。除此之外，如果發現患者有非感染因素導致的膿毒癥，必須立即減少抗生素的使用，避免患者產生細菌耐藥和雙重感染等副作用。

（五）進一步穩定血流動力學和液體反應性評估

如果患者在接受了最初的液體復蘇后，仍然有一些血流動力學方面的不穩定，如低血壓等，則應該考慮進行液體反應性評估。評價指標包括心功能曲線、中心靜脈壓力、下腔靜脈變異、脈搏變異、心輸出變異等，這些方法均存在一定的局限性，需與床邊被動抬腿測試相結合。近年來，床邊超聲技術的發展為評價液體反應性提供了一種可視化的方法。如果這些都無法實現，也可以進行液體補充測試。在最初的復蘇期，出現正平衡是很正常的，必須對液體過載保持警惕。當進入穩定期后，要及時確認，并控制進液量，采取負平衡的策略，可以適當使用利尿劑。

（六）植入人工肺

體外膜肺氧合技術（ECMO）俗稱人工肺，目前醫學界對于ECMO在膿毒癥治療中的應用尚存在一些爭議，但普遍認同膿毒癥對肺臟的損傷最大，很多患者會出現急性呼吸窘迫綜合征。如果長期進行氧療，可能會導致氧中毒的發生，并且呼吸機無法完全改善低氧血癥。因此，可以考慮在治療膿毒癥時使用ECMO。也有一些意見認為ECMO置管時，病原體會附著在循環管路中，導致難治性感染的發生，并且一些學者認為ECMO會影響患者的預后。然而，結合近年來的臨床病例發現ECMO對于降低膿毒癥死亡率有重要作用。因此，在未來，隨著ECMO技術越來越成熟，對膿毒癥的治療效果也會越來越好。

膿毒癥的康復

大多數膿毒癥患者會有器官功能障礙、感染、肢體功能障礙等并發癥，因此，要積極參與康復治療。在早期康復時，患者可通過被動活動、輔助活動、主動運動和阻力訓練等方式進行活動，現在已經有了集束化早期康復管理模式，其改善膿毒癥患者預后的有效性已經得到證實；在營養支持方面，由于膿毒癥患者大多有高代謝狀態，因此，必須盡早給予營養支持，特別是膿毒癥休克患者，營養支持是改善其預后的重要措施。