腹繭癥腹膜透析后腹腔膿腫致腸穿孔感染性休克患者的護理

陳寒春,曾 穎

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

腹繭癥是一種罕見且原因不明的特殊類型腸梗阻,以腹部臟器部分或全部被一層灰白色致密纖維膜包裹、伴或不伴大網膜缺失為特點[1]。臨床癥狀以急性或亞急性腸梗阻為主要表現,病情反復,術前診斷較困難,容易延誤致腸壞死,并發腹腔嚴重感染,危及患者生命[2]。目前,手術是腹繭癥的首選治療方法,但術中需要分離纖維包膜,易損傷腸管,導致腸破裂,術后出現腸穿孔、腸破裂和再梗阻等并發癥,發生率高達56%～93%[3-4]。浙江大學醫學院附屬第一醫院于2023年6月收治1例因慢性腎臟病5期腹膜透析3年致繼發性腹繭癥的患者,經過治療和護理后康復出院,現報告如下。

1 臨床資料

患者,男,64歲,發現腎衰竭4年,自行在家腹膜透析3年余,因腹膜炎改為血液透析治療,一周3次。患者因反復惡心、嘔吐3月余于當地醫院就診,經過禁食、補液、護胃等治療后可緩解,但病情反復,2023年4月以來發作頻率增加,為求進一步診治,于2023年6月10日至浙江大學醫學院附屬第一醫院急診,擬“不全性腸梗阻”收治入院。入院時,患者主訴精神軟、乏力,體溫38.3℃,心率140～190次/min,血壓87/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),主訴腹痛(疼痛評分4分),屈膝臥位。急診全腹CT平掃示:腹膜網膜增厚,腹腔、盆腔包裹性積液,小腸多發擴張積液,粘連性腸梗阻考慮,以十二指腸及空腸較明顯,局部呈包裹性改變,結腸、胃內容物較多,升結腸腸壁水腫增厚;雙腎萎縮。血常規示:白細胞12.71×109/L,中性粒細胞百分比84.2%,血紅蛋白113 g/L,血小板計數126×109/L,超敏C反應蛋白59.62 mg/L。醫生考慮腹繭癥、腹腔膿腫、感染性休克,立即組織胃腸外科、麻醉科、腎內科、ICU等多學科會診,6月16日急診行腹腔膿腫切開引流術+腸粘連松解術,術中放置腸梗阻導管至回腸末端,置入右側腹腔引流管1根。術后診斷:腹繭癥、腹腔膿腫、腹膜透析后腹膜炎、慢性腎衰竭、腎性貧血、腸梗阻。經過41 d治療與護理,患者康復出院。

2 護理

2.1 術前基于國家早期預警評分(National Early Warning Score,NEWS)的感染性休克早期預警

NEWS是世界上最常用的早期預警評分之一,已被廣泛應用于臨床住院患者,以預測不良預后,具有較高的預測價值。但本例患者入院時護士未識別患者已存在感染性休克,分析原因如下。腹部體征:患者入院時腹部壓痛明顯、無反跳痛,排除腹膜刺激征;生命體征評估:患者入科時體溫<38.5℃,白細胞4.49×109/L,急診擬“不全性腸梗阻”收治,在進食不足的情況下,患者心率增快、血壓較低,符合體液不足的護理診斷;循環評估:該病例為終末期腎病血液透析患者,長期無尿,無法通過尿量監測循環情況,且患者意識、呼吸和氧飽和度正常,影響護士判斷。直至護士將患者生命體征等數據錄入集束化入科護理清單時,NEWS為7分,提示患者為危重患者。醫護人員通過以上原因分析后,再次行血常規檢測,白細胞升至12.71×109/L,證明存在感染;立即行右側頸內雙腔中心靜脈導管置入術并監測中心靜脈壓為3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),證明存在休克;患者肛門停止排氣、排便,右下腹聽診60 s腸鳴音次數為0次,腹脹、腹痛加重,且持續嘔吐胃內容物,量約200 mL,醫護團隊結合急診全腹CT平掃檢查綜合考慮患者發生感染性休克。護士立即配合醫生完成術前準備和術前宣教,急診行腹腔膿腫切開引流術+腸粘連松解術,為防止患者出現腸瘺和再梗阻,術中放置腸梗阻導管至回腸末端,置入右側腹腔引流管1根。

2.2 術后再次發生感染性休克的快速響應護理

由于本例患者腹腔感染明確,行膿腫切開引流及腸粘連松解術,需警惕腸破裂并發癥的發生,術后雖已給予抗感染、禁食、補液治療,護士仍需嚴密關注患者的病情,謹防感染性休克再次發生。本例患者術后第8天體溫驟升至39.1℃,心率126次/min,血壓83/54 mmHg,雙鼻導管吸氧狀態下氧飽和度95%,引流管引流出約120 mL黃色渾濁液體,觸診腹部壓痛、反跳痛明顯,考慮患者發生腸破裂,再次發生感染性休克。護理團隊立即啟動快速響應,護士遵醫囑予心電監護、改面罩吸氧;開通第3路靜脈通路并留取急診血常規、血培養、腎功能+電解質標本,進行手術備血等;行動脈血氣分析,評估血乳酸值;監測中心靜脈壓為4 cmH2O后,以90 ivgtt/min的速度快速靜脈滴注林格氏液500 mL,并配合醫生做好急診手術準備,1 h內將患者送至手術室行腹腔膿腫切開引流術+腸破裂修補術。本例患者術中證實腸破裂合并腹腔混合感染,腹腔引流液培養示大腸埃希菌、熱帶念珠菌。護士遵醫囑予美羅培南0.5 g+0.9%氯化鈉注射液50 mL微泵靜脈注射每12 h 1次,萬古霉素500 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注每周3次,伏立康唑200 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注每12 h 1次治療,并做好病房接觸隔離感染控制管理,定期關注伏立康唑血藥濃度及患者感染指標的變化。本例患者術后24 d腹腔引流液培養示:革蘭染色未見細菌和真菌。血培養示:培養7 d無細菌生長。術后26 d復查血常規示:白細胞4.64×109/L,中性粒細胞百分比59.9%,血紅蛋白106 g/L,血小板計數77×109/L,超敏C反應蛋白8.32 mg/L,患者腹腔感染得到控制。

2.3 感染性休克患者的血液透析管理

本例患者因腹膜透析3年致繼發性腹繭癥,出現腹膜透析后腹膜炎,因此停止腹膜透析,改血液透析治療,該患者右側頸部已留置中心靜脈導管,因此,在左側頸內靜脈留置臨時性血液透析導管,每周一、二、四、六規律透析,維持出入量平衡。護士遵醫囑定期復查腎功能和電解質,觀察有無電解質紊亂及代謝性酸中毒等異常。嚴格按照操作規程進行透析,密切監測體溫、血壓變化。該患者在血液透析時血壓偏低,維持在80～90/40～60 mmHg,護士將血液透析管路的溫度調整至36℃,以收縮血管,幫助提升血壓,但是該患者在血液透析時主訴寒冷、寒戰,調整管路溫度至37.5℃并予加蓋棉被進行保暖,遵醫囑使用去甲腎上腺素2 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL持續微泵靜脈注射,保持血流動力學的穩定,關注患者末梢循環情況。感染性休克患者的血液透析治療過程中,護士嚴密關注患者病情變化,及時處理各種報警,嚴密監測血流量、靜脈壓、跨膜壓、電導率以及超濾量,為液體平衡管理提供可靠依據,維持出入量平衡。血液透析結束后采用尿激酶10 000 U+0.9%氯化鈉注射液4 mL封管,防止血液透析導管堵管,導管口敷料覆蓋后用無菌紗布包扎,妥當固定血液透析導管。

2.4 營養支持管理

本例患者為慢性腎臟病5期患者,營養風險篩查表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)評分≥ 3分,提示存在營養不良風險,術后低蛋白、電解質紊亂可加重腸系膜及腸管水腫,增加腸破裂及腸梗阻的風險[5]。本例患者術后總蛋白59.9 g/L,白蛋白29.6 g/L,血紅蛋白維持在90～114 g/L,腎性貧血,術后常規禁食、腸外營養支持治療,在血液透析中每次加用促紅細胞生成素6 000 U和人血白蛋白25 g支持治療。術后營養攝入的目標量是104～147 kJ/(kg·d),蛋白質0.8～1.5 g(0.13～0.24 g氮)/(kg·d),液體30～35 mL/kg,適當的電解質、礦物質、微量營養素[6]。本例患者由于病情較重,腹繭癥導致腸蠕動較慢,術后第8天再次出現腹腔感染表現,為防止術后再次發生腸梗阻,術后第14天予流質飲食、口服腸內營養液治療,后逐步更改到半流質飲食。

3 小結

腹繭癥是一種罕見疾病,腹膜透析是繼發性腹繭癥的明確病因。本例患者的成功救治得益于多學科團隊和護理團隊共同協作,通過術前基于NEWS的感染性休克早期預警、術后再次發生感染性休克的快速響應、感染性休克的血液透析管理、加強腎病患者的營養支持管理,以確保其康復。