腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與妊娠期子宮破裂的研究進展*

張 穎 綜述 段 華 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科微創(chuàng)中心,北京 100006)

子宮肌瘤是育齡期女性常見多發(fā)疾病,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是目前臨床最常用的治療方法。子宮肌瘤剔除術后妊娠期子宮破裂(uterine rupture during pregnancy,URDP)是最嚴重的遠期并發(fā)癥,可能會造成災難性的后果,必須引起臨床醫(yī)生的足夠重視。本文對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后URDP的預后因素進行文獻總結,為婦科醫(yī)生手術提供臨床依據(jù),提高手術技巧,將URDP的風險降到最低。

1 子宮肌瘤剔除術與URDP的關系

育齡期女性子宮肌瘤患病率可高達25%[1],隨著女性生育年齡的推遲以及生育政策的開放,需實施肌瘤剔除且有生育要求的患者愈來愈多。對于癥狀性子宮肌瘤,如肌瘤導致異常子宮出血、尿頻及便秘等壓迫癥狀以及不孕等均需手術治療。子宮肌瘤診治中國專家共識[2]指出,子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm建議手術治療后再備孕。臨床上根據(jù)肌瘤的類型、大小等綜合評估選擇不同的手術方式,主要包括開腹子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy, LM)及宮腔鏡子宮肌瘤切除術等。作為微創(chuàng)手術治療的主要手段,LM被醫(yī)生及廣大患者接受,成為治療子宮肌瘤最常使用的方法。目前,子宮肌瘤剔除的各種手術方式均有發(fā)生URDP的報道。

1.1 子宮肌瘤剔除術與URDP的發(fā)生有關

子宮肌瘤剔除術后URDP是婦科醫(yī)生最關心和關注的問題。與未手術組相比,子宮肌瘤剔除術后發(fā)生URDP的風險增加14倍[3]。有子宮肌瘤剔除術史的產(chǎn)婦URDP總體發(fā)生率為0.6%～0.9%[4,5]。Komatsu等[4]大型隊列研究比較1161例有肌瘤剔除術史與203 745例無子宮手術史的URDP發(fā)生率,前者URDP發(fā)生率0.9%(9/1161),顯著高于對照組0.06%(105/203 745)。納入23項研究包括1825例次肌瘤剔除術后經(jīng)陰道試產(chǎn)的系統(tǒng)綜述[5]顯示,試產(chǎn)過程中有肌瘤剔除術史者子宮破裂發(fā)生率為0.6%(11/1825)。子宮肌瘤剔除在URDP中的危害愈來愈被凸顯,Zhou等[3]回顧性分析單中心10年27例因瘢痕子宮發(fā)生完全性子宮破裂,其中因剖宮產(chǎn)再孕發(fā)生URDP占48.1%(13/27),子宮肌瘤剔除術后URDP占29.6%(8/27)。目前認為子宮肌瘤剔除術與URDP有關,是引起URDP的第二大常見原因。

1.2 子宮肌瘤剔除術后發(fā)生URDP的時間

不同手術方式發(fā)生URDP的時間有差異,宮腔鏡肌瘤切除術后發(fā)生URDP的報道較少,Tinelli等[6]對14個醫(yī)療中心共270例URDP進行分析,宮腔鏡下子宮肌瘤切除術后發(fā)生URDP僅2例,但發(fā)生URDP的時間最早,多在孕中期,平均妊娠期限22.71周;LM和開腹肌瘤剔除術后URDP發(fā)生的時間相似,絕大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期,分別為(35.88±7.55)、(36.14±7.47)周。Margueritte等[7]研究顯示子宮肌瘤剔除術后URDP發(fā)生時,95.7%的患者并無產(chǎn)兆,僅約4.3%的子宮破裂發(fā)生在分娩過程中。上述數(shù)據(jù)均提示產(chǎn)程發(fā)動及宮縮并非是引起子宮破裂的主要誘因。

1.3 LM術后發(fā)生URDP的風險高于開腹手術

多項研究數(shù)據(jù)顯示LM術后發(fā)生URDP的風險高于開腹。Gil等[8]分析美國全國住院病人樣本數(shù)據(jù)庫中54 146例子宮肌瘤剔除術后的妊娠病例,開腹手術后子宮破裂發(fā)生率為4.2/1000,腹腔鏡手術后為10.6/1000,與開腹相比,LM術后URDP的風險增加2倍。Claeys等[9]報道LM與開腹子宮肌瘤剔除術后URDP發(fā)生率相似(LM:24/2017,開腹肌瘤剔除:3/705,P=0.119)。原因可能在于LM術后70%以上的孕婦分娩方式選擇妊娠晚期行計劃剖宮產(chǎn),避免臨近分娩期及分娩過程中發(fā)生子宮破裂,但即使進行計劃剖宮產(chǎn),部分病例(22/45)術中顯示已經(jīng)發(fā)生不全子宮破裂[10]。對于肌瘤剔除術后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險,Gambacorti-Passerini 等[5]對1825例肌瘤剔除術后經(jīng)陰道試產(chǎn)的結果顯示,開腹肌瘤剔除組子宮破裂發(fā)生率為0.67%,LM組為0.99%,明顯高于開腹組。上述數(shù)據(jù)充分顯示LM是URDP的高危因素之一。有LM史的患者發(fā)生URDP時更有可能出現(xiàn)完全性子宮破裂而引發(fā)嚴重的不良后果,如大量出血及胎兒死亡等[11],需引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。

1.4 子宮肌瘤類型、位置與URDP

關于子宮肌瘤類型與子宮破裂的關系,納入56篇研究的meta分析顯示,肌瘤剔除術后共3685次妊娠,其中2017次妊娠有LM史,發(fā)生URDP 24例(24/2017,1.2%),URDP的肌瘤類型一半以上(13/24,54%)為肌壁間肌瘤[9]。Parker等[12]報道19例URDP,肌壁間肌瘤10例,占52.6%,5例為漿膜下肌瘤。對于漿膜下肌瘤或帶蒂肌瘤切除術后發(fā)生URDP,推測主要原因可能是忽視對子宮創(chuàng)面的縫合。在肌瘤位置上,后壁肌瘤剔除術后最容易發(fā)生URDP,可能的原因在于腹腔鏡下縫合子宮后壁創(chuàng)面較為困難,對縫合技術的要求更高,不充分的縫合是導致URDP最直接的原因。

2 LM導致URDP發(fā)生的危險因素

由于URDP發(fā)生率低,缺乏前瞻對照性研究,對于子宮肌瘤剔除相關的URDP預后因素尚未達成共識,多數(shù)文獻分析認為URDP的發(fā)生主要與以下因素有關。

2.1 子宮肌瘤假包膜切除

肌瘤假包膜是被肌瘤壓迫在子宮肌層的一部分,將肌瘤與正常子宮肌層分離開,假包膜細胞具有平滑肌細胞的特征。子宮肌瘤假包膜中含有血管-神經(jīng)纖維,其生物學功能類似于神經(jīng)維管束,是一種富含神經(jīng)肽和神經(jīng)纖維的神經(jīng)纖維血管結構,在創(chuàng)面愈合過程中可分泌神經(jīng)肽,激活信號分子的合成和釋放,如P物質、血管活性腸肽、生長激素釋放激素等多種神經(jīng)肽參與創(chuàng)面炎癥過程,促進細胞活化、血管生成,誘導肌肉再生[13]。目前提出子宮肌瘤剔除術后創(chuàng)面愈合是一種基于“肌肉神經(jīng)支配的創(chuàng)面愈合”[14],肌瘤切除時保留完整的肌瘤包膜是術后肌層血管重建及損傷肌肉再生的關鍵;如果子宮肌瘤剔除過程中過多損傷或切除假包膜可導致局部神經(jīng)肽和神經(jīng)纖維減少,血管重建及肌肉再生障礙,引起局部缺氧、缺血而影響創(chuàng)面愈合[15]。

2.2 電熱效應

腹腔鏡手術是器械依賴性手術,在肌瘤剔除時需要使用能量電極切開包膜和止血,肌肉愈合不可避免地會受到電熱效應的影響,導致肌肉壞死,誘導結締組織增生,產(chǎn)生質地硬、缺乏彈性的瘢痕。由于在妊娠期間瘢痕組織無法重塑,隨著孕期子宮逐漸增大而發(fā)生破裂。腹腔鏡手術時使用能量器械導致子宮肌層的電熱損傷是發(fā)生URDP重要的因素之一。Wu等[16]報道10例腹腔鏡手術后URDP,其中2例并未行子宮肌瘤剔除,僅進行子宮內(nèi)膜異位囊腫手術,術中因粘連分離導致子宮后壁滲血進行廣泛電凝,由此導致子宮肌層的電熱損傷,在后續(xù)妊娠中發(fā)生子宮破裂。因此,避免子宮肌層的電熱損傷是腹腔鏡手術中尤其需要注意的問題。

2.3 創(chuàng)面縫合

相對于開腹手術,LM術中縫合具有技術上的挑戰(zhàn)性,子宮瘢痕愈合程度與縫合技術有關,精準的縫合可減少局部血腫形成,促進肌層愈合。子宮創(chuàng)面縫合層數(shù)與子宮破裂的關系在剖宮產(chǎn)中研究較多,子宮下段剖宮產(chǎn)時如僅行單層縫合,下次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的風險增加4倍[17]。關于子宮肌瘤剔除術后子宮創(chuàng)面縫合層數(shù)與URDP的相關性尚缺乏高質量研究證據(jù),Aksin等[18]報道102例LM僅行單層縫合,無一例發(fā)生URDP,提示單層縫合與URDP可能并無顯著相關性,但因樣本例數(shù)少,還需進一步研究證實。但對于累及深肌層甚至穿透宮腔的創(chuàng)面,多層縫合仍是明智之舉。無論是單層縫合還是多層縫合,保證組織創(chuàng)面良好對合、避免局部血腫形成是至關重要的。腹腔鏡縫合技術的提高是預防URDP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述,子宮肌瘤剔除后發(fā)生URDP的預后因素與子宮肌層切口愈合的手術因素有關,包括但不限于肌瘤假包膜的切開方法及保留情況、局部子宮肌層止血時電凝破壞的程度、關閉子宮肌層創(chuàng)面的方法、子宮肌層內(nèi)血腫形成或創(chuàng)面感染,以及與創(chuàng)面愈合過程中生長因子的產(chǎn)生或過量膠原沉積相關的個體愈合特征,上述因素均可影響子宮創(chuàng)面的愈合,與URDP的發(fā)生有關。

3 LM注意事項及圍手術期管理

子宮肌瘤剔除術后發(fā)生URDP受包括手術技術在內(nèi)的多種因素的影響,為最大程度預防URDP,肌瘤剔除術中及術后管理需在以下幾個方面給予足夠的重視。

3.1 肌瘤假包膜的處理

對有生育要求的患者行LM時,一般選用單極線性切開肌瘤假包膜,如果切割能量過高不可避免會導致切口周圍較大范圍子宮肌層的壞死和后續(xù)纖維化。建議單極切割電壓應控制在小于30 W[19],或選用超聲刀切開肌瘤假包膜,避免電熱效應對周圍子宮肌層的損傷。對于包膜切開后局部有活躍出血者,可使用雙極電凝對活躍出血的血管進行點電凝,避免大面積電凝子宮肌層。建立在“肌肉神經(jīng)支配的創(chuàng)面愈合”理論基礎上,肌瘤切除時保留完整的假包膜是術后肌層血管重建及損傷肌肉再生的關鍵,因而建議在假包膜內(nèi)進行肌瘤切除,避免去除過多的假包膜[20],也應避免廣泛電凝破壞肌瘤假包膜。

3.2 縫合

除漿膜下肌瘤和累及淺表肌層的肌瘤行單層縫合外,建議對累及肌層超過1/3的創(chuàng)面均需采用多層縫合,如肌瘤切除過程中穿透宮腔,需要用3-0可吸收線單獨縫合關閉宮腔。術者應不斷提高縫合技術能力,使組織達到解剖層次對合。文獻報道的縫合技巧及改進措施,可在手術中酌情采用,如對于累及深肌層或貼近內(nèi)膜層的肌瘤采用基底組織套扎的方法,可有效避免肌瘤切除過程中穿透宮腔、且使創(chuàng)面變淺有利于縫合、避免殘留死腔等優(yōu)點[21]。縫合材料的改進如使用帶有倒刺的縫線,因省略打結等步驟可快速縫合止血而減少電凝止血的應用,而且這些倒刺在創(chuàng)面局部創(chuàng)造了一個平等的力量分配,能夠使對合的組織保持相同張力,有利于組織愈合[22]。Arena等[23]對比分析81例LM術中使用倒刺線縫合和83例非倒刺線縫合的妊娠結局,結果顯示倒刺線縫合對于后續(xù)妊娠的影響與傳統(tǒng)縫線縫合無差異,但對于尚不能熟練駕馭腹腔鏡縫合技術的術者來講是很好的選擇。

3.3 預防子宮創(chuàng)面的感染

創(chuàng)面愈合是一個復雜的過程,感染加劇切口局部炎癥反應,導致組織壞死、創(chuàng)傷擴大、愈合延遲、瘢痕增生明顯[24]。子宮肌瘤剔除術后約1/3的病人會發(fā)生發(fā)熱等炎癥反應,因子宮創(chuàng)面感染引起的炎性反應的具體發(fā)生率不詳[25]。子宮肌瘤剔除術后應積極預防感染,防止子宮局部血腫形成、糾正術后貧血等均是預防創(chuàng)面感染的重要環(huán)節(jié)。

3.4 避孕時間

雖然超聲顯示子宮肌瘤剔除術后瘢痕面積隨著時間的推移而改善[26],但URDP的發(fā)生與術后避孕的時間無線性關系,無證據(jù)表明子宮肌瘤剔除術后理想的避孕時間可以避免子宮破裂[6]。Wan等[11]報道1例肌瘤切除術后9年仍發(fā)生URDP,提示并非避孕時間長能避免URDP的發(fā)生。另外,延長避孕時間可能導致子宮肌瘤的復發(fā)率升高,尤其對于多發(fā)肌瘤行LM的患者。Ming等[27]對多中心396例肌瘤剔除術進行分析,其中LM 83例,中位隨訪時間70個月,肌瘤復發(fā)率31.3%(26/83);同時對2566例肌瘤剔除術后進行meta分析,結果顯示當肌瘤數(shù)目超過5個,LM肌瘤復發(fā)率明顯高于開腹手術(OR=1.50,95%CI:1.14～1.97,P=0.004)。隨著避孕時間的延長,卵巢功能下降也會導致不孕癥的幾率增加。到目前為止,國際婦科協(xié)會缺乏對子宮肌瘤剔除術后最佳避孕時間的指導。Margueritte等[7]對15個國家43項研究共2889例肌瘤切除術后妊娠的患者進行分析,避孕平均時間17.9月,中位時間13.3月。避孕時間需依據(jù)子宮肌瘤的位置確定,一般認為對于穿透宮腔的肌瘤術后避孕12個月是足夠的,對于肌壁間肌瘤可選擇避孕6～12個月,對于肌壁間肌瘤剔除后的表淺創(chuàng)面建議至少避孕3～6個月[28]。

總之,隨著LM越來越多地應用于有生育要求的子宮肌瘤患者中,婦科醫(yī)生必須十分重視并謹慎處理肌瘤剔除術中的技術問題,包括保留肌瘤假包膜、減少電熱效應影響、提高縫合技術、預防術后感染等在內(nèi)的多個環(huán)節(jié),并給予患者個體化的避孕指導方案,力爭將URDP的風險降到最低。