劍突下單孔胸腔鏡手術在肺部疾病中的應用進展*

王 洪 綜述 伍治強 審校

(成都醫學院第一附屬醫院胸心外科,成都 610500)

胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)目前已廣泛應用于肺部常見疾病的診斷和治療中。經過20多年的發展,VATS已由多孔逐漸發展為以單孔胸腔鏡手術(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,UVATS)為主的手術方式[1],且在國內已得到廣泛應用[2]。近年來,為避免肋間神經損傷,減輕患者術后疼痛,加速患者術后康復,胸外科醫生在肺部手術中開始采用劍突下單孔胸腔鏡手術(subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,SUVATS)。本文就SUVATS在肺部疾病中的應用進行文獻總結。

1 概述

隨著UVATS的廣泛應用和經驗的積累,手術入路可根據不同的手術要求進行選擇,并不完全局限于經肋間切口。Hsieh等[3,4]通過動物實驗驗證了劍突下入路行胸部手術的可行性和安全性。近年來,越來越多的胸外科醫生將SUVATS應用于肺部疾病的診療中,尤其是需要同期行雙側肺部手術的患者,經劍突下單孔入路能在一次手術中使用單一切口同時切除雙肺病變,不僅避免由于損傷肋間神經所引起的術后疼痛,而且切口更加美觀[5～8]。

2 SUVATS流程及注意事項

劍突下單孔入路需使用30°高清胸腔鏡,顯示屏置于患者頭側。肺部手術器械使用加長雙關節單孔器械,能獲得更好的操作空間[9]。患者一般30°～90°側臥位,可根據術者習慣做相應調整。必要時可適當調整手術床角度,以減少手術中心臟跳動帶來的干擾,主刀醫生位于患者腹側[10,11]。行雙側肺楔形切除術時,也可在仰臥位下進行,術中無需改變體位[12]。胸骨下角在正常范圍內(≥70°)的患者,可于劍突下2 cm做橫行切口(3～4 cm);胸骨下角小于正常的患者,可于劍突下行縱向切口。切開皮膚及皮下組織,縱向切開腹白線,顯露劍突,必要時可完全切除劍突,以獲得更好的手術視野。通過食指沿胸骨后頓性分離,建立一個胸骨后隧道,置入切口保護套。

注意事項:①食指分離建立胸骨后隧道時,應緊貼胸骨后走行,以獲得更佳的手術視野;②術中應盡量避免對心臟的壓迫,以減少心律失常的發生;③術中避免縱隔結構的過度扭曲,從而減少對靜脈回流的影響。

3 SUVATS在肺部疾病中的應用

SUVATS可應用于肺大皰及肺部良惡性腫瘤的微創治療,如肺大皰切除、肺楔形切除術、肺葉及肺段切除術等。經劍突下入路,由于對心臟的壓迫較肋間入路更為明顯,對于心臟增大或心功能差的患者,術中易誘發心律失常,應謹慎選擇該術式。

3.1 SUVATS行肺大皰切除術

2019年Chen等[13]對127例自發性氣胸行劍突下與經胸入路胸腔鏡手術傾向評分匹配分析,劍突下入路組與經胸入路組共匹配32對患者,結果顯示劍突下入路組手術時間(80.47±27.04)min,明顯長于經胸入路組(57.31±34.95)min(P=0.004),2組術后住院時間[(10.13±4.57)d vs.(8.34±3.70)d]和胸腔引流時間[(5.53±3.17)d vs.(5.22±3.23)d]均無顯著差異(P>0.05);術中心律失常劍突下入路組7例,經胸入路組為0;2組患者術后復發均為1例;劍突下入路組切口感染1例,經胸入路組未出現切口感染;2組均無術后出血和死亡病例。SUVATS能經同一切口切除雙側肺大皰,可能是治療雙側肺大皰的新方法[14]。

3.2 SUVATS行肺楔形切除術

2020年藤田衛生大學醫院Negi等[12]報道42例行雙側肺楔形切除術,將42例按手術方式分為劍突下同期行雙側手術(n=6),經胸同期行雙側手術(n=30)和經胸分期行雙側手術(n=6)。經胸同期手術組術后1例因肺持續漏氣行二次手術修補,3組其余患者術后均無重大并發癥發生。手術時間劍突下同期手術組(145.2±34.5)min與經胸同期手術組(142.4±47.6)min無明顯差異(P>0.05),均顯著短于經胸分期手術組(176.1±79.3)min(P<0.05)。劍突下同期手術組和經胸同期手術組術后使用鎮痛藥物時間較經胸分期手術組更短,術后2個月所需的鎮痛處方劍突下同期手術組明顯少于其余2組(P<0.05)。由于劍突下入路不經過肋間到達胸腔,器械的操作不會造成肋間神經損傷,所以術后疼痛和麻木發生率較低,也不會發生由肋間神經損傷引起的開胸后疼痛綜合征。2023年Sezen等[15]回顧性分析151例因懷疑肺間質性疾病行肺楔形切除明確診斷,經劍突下手術組24例,經胸手術組127例,無術中死亡,術后30 d病死率經劍突下入路組為4.2%(n=1),經胸入路組為3.9%(n=5),差異無統計學意義(P=0.95)。劍突下入路組縮短手術時間(P=0.03)和住院時間(P=0.09),但并發癥和死亡率方面2組差異無顯著性(P>0.05)。劍突下入路可以達到與經胸入路相當的治療效果,但劍突下單孔入路侵入性小,疼痛輕,對于肺手術活檢,SUVATS將會是一個更適合的手術方式[16]。

3.3 SUVATS行肺葉切除術

由于劍突下切口可同時進入兩側胸腔,同時治療雙側肺部病變時明顯優于經胸入路。2018年Cai等[17]回顧性分析2014年9月～2017年7月應用SUVATS行46例雙側肺手術,其中雙側肺葉切除術6例,雙側肺段切除術2例,雙側肺楔形切除術8例,單側肺葉切除術+單側肺段切除術8例,單側肺葉切除術+單側肺楔形切除術14例,單側肺段切除術+單側肺楔形切除術5例,3例行左側手術因手術暴露較差,為改善手術視野,臨時增加肋間手術孔。1例同期行右上及左下肺葉切除術,術后出現肺部感染和呼吸衰竭,同時并發腦梗死,術后第25天死亡;1例術后第1天因切口周圍持續出血,二次手術止血;1例雙側下肺葉切除術、1例雙側肺大皰楔形切除術術后因肺部感染行氣管插管機械通氣,分別于術后第41、9天出院;其余患者術后恢復良好。2016年Song等[18]報道105例SUVATS行肺葉切除術,其中單側手術96例,雙側手術9例,手術并發癥發生率為10.5%,術后各時點疼痛評分均顯著低于UVATS組 (P<0.001)。SUVATS肺葉切除術安全可靠,更加適用于雙側肺部疾病,可明顯減輕術后切口疼痛。由于SUVATS對后縱隔的顯露相對困難,所及解剖肺門結構時,建議遵循從前往后的原則進行。

3.4 SUVATS行肺段切除術

SUVATS行肺段切除術被認為是一種安全的手術。Aresu等[19]報道84例SUVATS行肺段切除術,右側組45例,左側組39例,手術時間(2.38±0.77)h,術中出血量(126.09±136.17)ml,術中9例(10.7%)改變手術方式,術后并發癥12例(15.1%)。對于雙側肺結節患者,SUVATS同期行雙側手術,具有更小的創傷及術后更輕的疼痛。2018年Ali等[20]報道242例SUVATS肺段切除術,其中29例為同期雙側手術,手術時間(2.14±0.78)h,術后住院時間(4.67±9.54)d,僅4例中轉開胸,3例轉為全肺葉切除術,無圍手術期死亡。2019年范海洋等[21]報道劍突下單孔胸腔鏡解剖性肺段切除治療220例早期肺部惡性腫瘤及局限性良性病變,手術時間(2.07±0.72)h,圍手術期出血量(91.64±94.20)ml,術后住院時間(4.64±9.97)d,術中14例手術方式改變,主要并發癥(出血)發生率為0.45%(1/220),無圍手術期死亡。綜上,SUVATS肺段切除術是治療早期惡性腫瘤和局部良性病變的有效方法,可減輕術后切口疼痛,治療效果滿意。

3.5 SUVATS聯合非插管自主通氣麻醉行肺手術

早期研究[22～24]證實胸腔鏡聯合非插管、無阿片類藥物麻醉手術,在安全性、技術可行性和加速康復方面有極大潛力,且減小術后呼吸衰竭和譫妄的風險。SUVATS聯合非插管自主通氣麻醉行肺部手術為近年來較為新穎的手術方式,文獻報道相對較少。2021年Laohathai等[25]報道2例自主通氣、局部麻醉下應用SUVATS成功完成肺楔形切除術,僅使用靜脈注射藥物和帶儲氧袋的氧氣面罩,均于術后第2天出院,隨訪1、3個月無漏氣、切口愈合不良等并發癥。

對于胸腔彌漫性致密粘連、靶支氣管周圍有鈣化淋巴結以及胸腔既往有手術史的患者,SUVATS行肺部手術,手術難度及風險可能高于普通患者。對于初次采用SUVATS的術者,建議先行肺楔形切除等相對簡單的術式,熟悉操作流程以后再嘗試肺葉及肺段等手術[26]。

4 優勢與局限

SUVATS是一種安全可行的微創肺部手術入路,與傳統VATS相比,可以減少術后疼痛,具有創傷小,術后恢復快,切口更加美觀等優點[27～29]。2020年Chen等[30]報道832例經劍突下和經肋間單孔VATS肺葉切除術,經肋間VATS組373例,經劍突下組459例,與經肋間VATS相比,SUVATS術后1個月出現中、重度疼痛患者比例(28.26% vs. 38.32%)和3個月出現中、重度疼痛患者比例(2.58% vs.6.88%)均顯著低于對照組(P<0.01),在同一時間點,經劍突下組患者生活質量顯著提高(P<0.001)。2022年Chen等[31]前瞻性、單盲、隨機對照研究納入262例,比較SUVTAS與UVATS肺切除術后早期疼痛情況,分別于休息時24、48 h和咳嗽時通過數字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)評價疼痛,SUVATS組術后24 h(休息、咳嗽時)和48 h(咳嗽時)NRS評分均明顯降低,SUVATS組術中心律失常發生率明顯高于UVATS組[20例(15.3%)vs. 3例(2.3%),P=0.03]。

由于術中心臟壓迫可能導致心律失常,尤其是左肺下葉手術,術前應充分評估患者心臟功能。如果發生心律失常,需快速有效地處理,以盡量減輕血流動力學障礙帶來的影響[32]。SUVATS在處理后縱隔及清掃第7組淋巴結時,視野顯露較差,需要緊急轉換為開放手術時,延長劍突下切口可能達不到要求,須行額外的經胸切口。該術式要求主刀醫生要有豐富的常規單孔胸腔鏡手術經驗,并且需要熟練的助手,無線攝像機應用可能會有助于降低手術操作難度[33]。2020年Abdellateef等[34]將300例SUVATS按時間順序分為2組:第1組由前150例組成,第2組由后150例組成,第2組手術時間明顯縮短[(132±43.1)min vs. (104.3±36.7)min,P<0.001],術中出血量明顯減少[(100±50)ml vs.(50±80)ml,P<0.001]。SUVATS由于手術視野的變化及心臟跳動對器械的干擾,學習曲線相對于傳統UVATS更長[35]。

5 小結與展望

SUVATS可應用于肺大皰及肺部良惡性腫瘤的微創治療,如肺大皰切除術、肺楔形切除術、肺葉及肺段切除術等,尤其適用于需同期行雙側肺手術的患者。由于SUVATS術中需壓迫心臟,故不適合伴有嚴重心功能不全、心臟明顯增大或心律失常的患者。對于伴淋巴結鈣化、胸膜腔閉鎖、肥胖或腫瘤直徑>5 cm的患者,會在一定程度上增加手術風險或手術難度,故SUVATS可能不是該類患者的最佳術式。

雖然SUVATS有一些局限性,如大出血的控制和淋巴結的清掃,但隨著學習曲線和外科醫生專業知識的提高,局限性正在被克服。目前,在肺部疾病的診療方面,SUVATS的應用僅限于部分經驗豐富的大型胸外科中心。隨著加速康復外科理念的深入,SUVATS的優勢也逐漸顯現,在肺部手術中可能得到更加廣泛的應用,長期生存率、腫瘤療效和對生活質量的影響仍需進一步大樣本、多中心、前瞻性研究證實。