骨性Bankart損傷的手術(shù)治療方案

李書振,鄧海權(quán)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院,南寧 530021

骨性Bankart損傷是一種特殊類型的肩胛盂前方骨折[1],它與單純肩胛盂前方盂唇-盂肱韌帶復(fù)合體撕裂的軟組織Bankart損傷不同,骨性Bankart損傷除了可能存在一定程度的盂唇-盂肱韌帶復(fù)合體損傷外,還有不同程度的肩胛盂前緣骨折,對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響更大,治療措施也更復(fù)雜,屬于肩肘外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及治療難點(diǎn)[2-4]。

骨性Bankart損傷常是由暴力作用于肱骨頭傳遞至肩胛盂造成的肩胛盂前緣骨折,受傷時(shí)往往合并肩關(guān)節(jié)前方脫位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后可通過影像觀察到肩胛盂前緣骨折。骨折塊大小的測(cè)量與肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)骨缺損的測(cè)量方法類似,一般需使用二維或三維CT[5-6]。值得注意的是,骨性Bankart損傷的肩胛盂往往是新鮮骨折或磨損不多的陳舊性骨折,而復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位則可能存在不同程度的肩胛盂骨缺損,兩者在治療上有較明顯的區(qū)別。對(duì)于骨性Bankart損傷,研究表明撕脫的骨折塊仍有較好的活力[7],往往選擇手術(shù)復(fù)位固定骨折塊;而對(duì)于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)造成的肩胛盂骨缺損,由于沒有合適骨折塊固定,一般會(huì)根據(jù)骨缺損大小選擇盂唇-關(guān)節(jié)囊軟組織修復(fù)或轉(zhuǎn)移骨塊固定[8- 9]。因此,本文所述的骨性Bankart損傷主要指能夠手術(shù)復(fù)位固定的新鮮肩胛盂前方骨折或磨損不多的陳舊性肩胛盂前方骨折,也包括按照Ideberg分型的1A和1B型肩胛盂骨折[10]。對(duì)于磨損較多或已吸收的陳舊性肩胛盂前方骨折和復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)造成的肩胛盂骨缺損不在本文的論述范疇。

早期Bigliani等[11]根據(jù)肩胛盂骨折塊的大小及移位程度等對(duì)骨性Bankart損傷進(jìn)行分型,并根據(jù)分型提出關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)或喙突轉(zhuǎn)移等治療方案。隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入和醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn),骨性Bankart損傷的治療已有明顯改進(jìn),本文通過回顧近二十年來發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),歸納總結(jié)骨性Bankart損傷的手術(shù)治療方案,為臨床治療及研究提供依據(jù)。

1 手術(shù)方案

1.1單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù) 對(duì)于體積較小的肩胛盂骨折塊,Bigliani等[11]提出如骨折塊已向肩胛盂內(nèi)側(cè)移位并與盂唇關(guān)節(jié)囊分離(Bigliani Ⅱ型),則直接縫合撕裂的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體至殘留肩胛盂;如骨折塊僅與肩胛盂分離而保留完整的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體(Bigliani I型),則清理軟組織新鮮化骨床后連同盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體一起縫合至肩胛盂撕裂緣。該研究介紹的盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)是經(jīng)腋前的開放性手術(shù),Kim等[12]對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn),對(duì)骨折塊橫徑<12.5%肩盂直徑的骨性Bankart損傷通過肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合修補(bǔ)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,其手術(shù)過程類似軟組織Bankart修補(bǔ)術(shù),也獲得了較好療效。Kim等[12]認(rèn)為對(duì)于小的Bankart骨折塊,很難實(shí)現(xiàn)有效的解剖復(fù)位固定,而且分離骨折塊過程中可能造成新的關(guān)節(jié)囊軟組織損傷,建議選擇較為簡(jiǎn)便的單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于未明顯影響到肩盂穩(wěn)定性的小Bankart骨折塊,此術(shù)式可能比較適合,而對(duì)于較大的Bankart骨折塊或?qū)﹃P(guān)節(jié)穩(wěn)定性要求較高的群體,需要施行更牢固的手術(shù)方式。

1.2單排錨釘固定術(shù) Porcellini等[13]最先報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下使用帶線錨釘縫合固定骨性Bankart損傷的骨折塊。該研究收集了25例骨折塊橫徑<25%肩盂直徑的骨性Bankart損傷患者,在肩關(guān)節(jié)鏡下完成骨折塊的松解及新鮮化,在肩盂骨折緣軟骨面下方依次打入3枚帶線錨釘,位于中間的錨釘縫線使用縫合鉤繞過骨折塊后捆綁固定,上下兩端的錨釘則用于加強(qiáng)縫合盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,術(shù)后2年隨訪顯示92%的患者獲得優(yōu)秀評(píng)級(jí),無患者出現(xiàn)再脫位或不穩(wěn)[13]。Sugaya等[14]后續(xù)也報(bào)道了類似的單排錨釘固定技術(shù),其對(duì)42例骨性Bankart損傷患者進(jìn)行平均34個(gè)月的隨訪,其中39例肩獲得優(yōu)秀或良好評(píng)級(jí)。但Sugaya等[15]的固定技術(shù)并非與Porcellini等[13]完全相同,他們一般使用3～4枚帶線錨釘固定,并且根據(jù)骨折塊大小決定中間錨釘?shù)墓潭ǚ绞?如骨折塊較小則使用縫合鉤帶線繞過骨折塊固定,如骨折塊偏大則使用骨鉆孔器械打穿骨折塊,縫線穿過骨折塊后在關(guān)節(jié)腔側(cè)打結(jié)固定。雖然均使用單排錨釘,理論上穿過骨折塊固定的方式會(huì)比單純繞過骨折塊的方式更牢固,但是目前并沒有研究直接對(duì)比這兩種縫合方式的差異,僅有部分研究提示兩者均獲得較好的臨床療效。

1.3穿骨折塊側(cè)方固定術(shù) 由于穿骨折塊固定理論上有更好的穩(wěn)定性,Mye和Caldwell[16]提出了“穿骨折塊Bankart修復(fù)術(shù)”。該術(shù)式的錨釘使用與單排錨釘固定術(shù)相似,位于肩盂骨折上下緣的錨釘用于加強(qiáng)修補(bǔ)盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,在骨折塊正中位置的錨釘則使用了穿骨折塊側(cè)方固定的方法。具體為使用1.6 mm的導(dǎo)針在骨折塊上建立雙骨隧道,再使用腰穿針帶線引導(dǎo)縫線過雙骨隧道至骨折塊外側(cè),最終兩尾線在骨折塊外側(cè)打結(jié)收緊,即可達(dá)到復(fù)位骨折塊和固定的作用[16]。后期Driscoll等[17]也介紹了類似的固定方法。此方法優(yōu)勢(shì)在于縫線經(jīng)過骨折塊且在骨折塊外側(cè)即關(guān)節(jié)囊外側(cè)固定縫線,骨折塊與肩胛盂骨折緣之間無縫線阻擋,增大了骨接觸面積,固定更牢固,也更利于骨折愈合。且中間錨釘?shù)目p線并未經(jīng)過關(guān)節(jié)腔,減少了固定縫線對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的潛在損傷[18]。該方法也有一定局限性,Bankart骨折塊需有一定體積才能建立雙骨隧道,對(duì)于小的骨性Bankart損傷無法應(yīng)用。

1.4骨性Bankart橋技術(shù) 前面所述的單排錨釘固定術(shù)固定Bankart骨折塊主要依靠中間錨釘?shù)膬筛p線繞過或穿過骨折塊后在關(guān)節(jié)腔側(cè)打結(jié)收緊,最終形成一個(gè)環(huán)形結(jié)構(gòu),此環(huán)形結(jié)構(gòu)嚴(yán)重依賴中間的錨釘提供附著點(diǎn),并不能對(duì)Bankart骨折塊形成加壓作用,骨折塊也可能因受力不均發(fā)生傾斜,影響骨折愈合。為了避免這個(gè)缺點(diǎn),Millett和Braun[19]借鑒雙排錨釘固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折的方法,提出了經(jīng)典的“骨性Bankart橋技術(shù)”。該技術(shù)在Bankart骨折塊正中位置使用雙排錨釘固定。具體為在70°關(guān)節(jié)鏡視下清理暴露肩胛盂頸部,在Bankart骨折塊內(nèi)側(cè)緣打入1枚帶線錨釘,尾線繞過骨折塊外側(cè),再用1～2枚無結(jié)錨釘固定尾線在肩胛盂骨折緣,這樣的縫線通過內(nèi)、外排固定最終形成“橋”型壓迫復(fù)位骨折塊[19]。生物力學(xué)研究顯示骨性Bankart橋技術(shù)的固定效果比單排錨釘固定術(shù)更牢固,骨折塊接觸面積更大[20]。Godin和Millett等[21-22]對(duì)13例進(jìn)行骨性Bankart橋技術(shù)的患者進(jìn)行了平均6.7年的隨訪,提示有75%的患者能夠恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。骨性Bankart橋技術(shù)適用于中等大小的Bankart骨折塊,對(duì)于較小的骨折塊,固定效果估計(jì)和單排錨釘固定類似,對(duì)于太大的骨折塊,暴露肩胛盂頸部可能有一定難度,固定效果也不確切。

1.5雙排三點(diǎn)固定法 為克服單排錨釘固定術(shù)缺點(diǎn),Kim等[23]提出“雙排三點(diǎn)固定法”修復(fù)骨性Bankart損傷。此方法同骨性Bankart橋技術(shù)一樣在Bankart骨折塊中部水平、肩胛盂頸部打入1枚內(nèi)排帶線錨釘,但尾線繞過骨折塊外側(cè)后分別使用無結(jié)錨釘固定在肩胛盂骨折緣的上端及下端,此外側(cè)兩點(diǎn)與肩胛盂頸部?jī)?nèi)側(cè)一點(diǎn)共形成“三點(diǎn)、雙排”固定方式[23]。此固定方法在肩胛盂骨折緣中部未使用錨釘,可以避免縫線在肩胛盂關(guān)節(jié)面的軟骨損傷,并且因?yàn)殡p排固定,骨折塊的加壓效果也比單排錨釘固定更牢固。Kuptniratsaikul等[24]近期還報(bào)道了一個(gè)改進(jìn)版的“雙排三點(diǎn)固定法”,其把肩胛盂骨折緣的2枚無結(jié)錨釘換成普通帶線錨釘,內(nèi)、外排縫線相互打結(jié)最終形成“雙滑輪”結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)更好的加壓固定效果。

1.6雙排雙滑輪技術(shù) 骨性Bankart橋技術(shù)雖然固定牢固,但是中間錨釘?shù)目p線張力不易控制,外排錨釘置釘結(jié)束后如縫線張力控制不佳可造成縫線切割骨折塊。為了更好地控制縫線張力與固定Bankart骨折塊,Zhang和Jiang[25]提出了“雙排雙滑輪技術(shù)”。該技術(shù)在肩胛盂頸部使用2枚帶雙線的內(nèi)排錨釘,在肩胛盂關(guān)節(jié)面骨折緣使用3枚帶單線的外排錨釘,內(nèi)排錨釘尾線繞過骨折塊后,6條尾線分別與對(duì)應(yīng)外排錨釘6條尾線按照“雙滑輪技術(shù)”打結(jié)固定,內(nèi)排錨釘剩余2條尾線則在骨折塊外側(cè)打結(jié)加強(qiáng)固定骨折塊[25]。由于內(nèi)、外排兩兩打結(jié)縫線形成“雙滑輪”結(jié)構(gòu),縫線的張力在相對(duì)可控的范圍,不易切割骨折塊[26]。在活動(dòng)過程中如果單根縫線張力過緊可通過滑輪結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)至另一條縫線,降低了縫線失敗的概率。該團(tuán)隊(duì)后期對(duì)25例使用雙排雙滑輪技術(shù)的患者進(jìn)行平均3.4年的隨訪,患者均獲得骨性愈合,無再次脫位或不穩(wěn),術(shù)后CT提示Bankart骨折塊復(fù)位效果有53%達(dá)到優(yōu)秀、32%達(dá)到良好、15%一般[27]。此技術(shù)擴(kuò)大了骨折塊的接觸面積,也改善了固定縫線的張力,理論上應(yīng)該更利于骨折塊愈合。但是該技術(shù)也有一定缺陷,如需使用較多錨釘,治療費(fèi)用更高,有更多的縫線分布在骨折塊關(guān)節(jié)面?zhèn)?有一定的軟骨損傷風(fēng)險(xiǎn)[18,28]。

1.7對(duì)吻錨釘技術(shù) Gervasi等[29]近期提出了一個(gè)新型的骨性Bankart修復(fù)方式——“對(duì)吻錨釘技術(shù)”。他們?cè)贐ankart骨折塊中部打入1枚全縫線錨釘,在對(duì)應(yīng)肩胛盂骨折緣中部打入另1枚全縫線錨釘,兩錨釘尾線收緊打結(jié),形成2個(gè)錨釘“對(duì)吻”形態(tài),達(dá)到復(fù)位固定Bankart骨折塊的目的,最后再在肩胛盂骨折緣最上端打入第3枚全縫線錨釘,作為修補(bǔ)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體并調(diào)整Bankart骨折塊旋轉(zhuǎn)的作用。該作者認(rèn)為此技術(shù)適合較大的Bankart骨折塊(約占下方關(guān)節(jié)面的1/3),方便錨釘植入骨塊,以免骨折塊碎裂。全縫線錨釘固定在骨折塊與縫線穿透骨折塊固定的方式相比對(duì)骨塊的破壞更小,也更安全。該固定技術(shù)目前尚未有相應(yīng)的臨床隨訪報(bào)道,固定后兩錨釘間的線結(jié)是否會(huì)影響骨折塊復(fù)位及愈合仍不明確,有待進(jìn)一步研究。

1.8牽拉縫線技術(shù) Baucer等[30]早期提出關(guān)節(jié)鏡下使用不可吸收縫線縫合固定骨性Bankart損傷。他們根據(jù)骨折塊大小使用不等數(shù)量的縫線穿透縫合Bankart骨折塊外側(cè)緣的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體,然后從肩胛盂正后方斜向骨折緣最上方建立骨隧道,牽拉所有縫線進(jìn)入骨隧道到達(dá)盂后方,復(fù)位Bankart骨折塊后在岡下肌筋膜淺面打結(jié)收緊縫線。此固定方式雖有一定固定效果,但因?yàn)榫€結(jié)遠(yuǎn)離骨折塊且在肌肉表面,對(duì)Bankart骨折塊的固定并不夠牢固。Lee等[31]在此方法基礎(chǔ)上使用無結(jié)錨釘代替肩胛盂骨隧道固定,并將這個(gè)方法命名為“牽拉縫線技術(shù)”。該技術(shù)不再建立骨隧道,而是在肩胛盂骨折緣最上方使用1枚無結(jié)錨釘收緊所有已縫合盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的縫線。Lee等[32]后續(xù)對(duì)10例使用牽拉縫線技術(shù)修復(fù)骨性Bankart損傷的患者進(jìn)行平均27.3個(gè)月的隨訪,除1例在術(shù)后3年因運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生再次脫位,其余9例患者均獲得了良好的效果。Corradini等[33]也使用相似技術(shù)處理了11例肩胛盂前方骨折患者,均恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,無再脫位。相比其他固定技術(shù),牽拉縫線技術(shù)最大的特點(diǎn)是僅使用1枚錨釘進(jìn)行固定,且縫線并未繞過或穿過骨折塊,主要靠牽拉骨折塊周圍的盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體擠壓復(fù)位骨折塊。也正是因?yàn)檫^多依賴盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體固定,Lee等[32]認(rèn)為此技術(shù)并不適用于盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體條件不佳的患者。

1.9空心螺釘固定術(shù) Cameron[34]最先報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)骨性Bankart損傷,他在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用1枚3.5 mm空心螺釘固定Bankart骨折塊。作為骨折固定的一個(gè)經(jīng)典方式,空心螺釘固定對(duì)于體積較大的骨性Bankart損傷仍不失為一個(gè)可靠的選擇[35]。在Scheibel等[36]開展的一項(xiàng)臨床研究中,如骨折塊面積>25%肩胛盂面積時(shí)他們選擇切開復(fù)位空心螺釘固定,而對(duì)于骨折塊面積<25%肩胛盂面積時(shí)則選擇切開復(fù)位錨釘固定。雖然該研究中使用錨釘固定和螺釘固定的患者術(shù)后均未出現(xiàn)再脫位和半脫位,但是空心螺釘組有30%的患者出現(xiàn)了螺釘撞擊、10%的患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng),需要再次手術(shù)取出螺釘[36]。Tauber等[37]也報(bào)道過關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定骨性Bankart損傷患者出現(xiàn)螺釘撞擊的情況,不過隨著手術(shù)熟練程度的提升相應(yīng)的并發(fā)癥不再發(fā)生。鑒于空心螺釘固定有較高的術(shù)后撞擊和松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)者需要更謹(jǐn)慎的指征選擇和更熟練的手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.10切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定 對(duì)于大部分骨性Bankart損傷,常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定或切開復(fù)位螺釘固定就能獲得較好的臨床效果,如果骨折塊明顯偏大或者合并其他部位的肩胛骨骨折,也可以考慮切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。Oguzkaya等[38]介紹了5例使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的肩胛盂前緣骨折患者(Ideberg 1A型),術(shù)后平均隨訪25個(gè)月,患者均獲得骨性愈合,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)相似,未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、僵硬等并發(fā)癥。與其他手術(shù)技術(shù)相比,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對(duì)處理復(fù)雜肩胛骨骨折有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),但用于處理普通骨性Bankart損傷會(huì)過多破壞肩關(guān)節(jié)軟組織,不推薦常規(guī)使用。

2 討論

雖然目前已有較多的手術(shù)方案治療骨性Bankart損傷,隨訪的臨床效果也較滿意,但仍有小部分研究提出非手術(shù)治療也可獲得不錯(cuò)的療效。Maquieira等[39]對(duì)14例骨性Bankart損傷患者進(jìn)行了非手術(shù)治療,平均隨訪5.6年,末次隨訪患者均恢復(fù)日常活動(dòng),無再次脫位。盡管術(shù)后CT顯示骨折塊平均移位3 mm,8例患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)有碎骨塊殘留,3例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎,但患者未報(bào)告不適癥狀。該團(tuán)隊(duì)后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和隨訪時(shí)間,對(duì)30例骨性Bankart損傷患者進(jìn)行平均9年的隨訪,90%的患者末次隨訪功能評(píng)價(jià)為非常好或好,僅3例(10%)合并肩袖損傷的患者評(píng)價(jià)為一般[40]。非手術(shù)治療雖然經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,但總體效果仍有爭(zhēng)議[41],這兩項(xiàng)研究中患者年齡都偏大,活動(dòng)量也較年輕人少,是否能適用于更年輕或運(yùn)動(dòng)要求更高的患者還有待進(jìn)一步研究。

前述介紹了近十種骨性Bankart損傷的手術(shù)治療方案,這些方案原理各異,繁簡(jiǎn)不同,具體某一手術(shù)方案適用于哪一類型的骨性Bankart損傷目前并無定論。Kim等[12]按照骨折塊大小把骨性Bankart損傷分為小型(骨折塊橫徑<12.5%肩胛盂直徑)和中型(骨折塊橫徑在12.5%～25%肩胛盂直徑之間),小型損傷予以單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù),中型損傷予以單排錨釘固定骨折塊。Nolte等[1]在這個(gè)基礎(chǔ)上推薦按照骨折塊大小選擇不同的手術(shù)治療方案,如骨折塊橫徑<12.5%肩胛盂直徑,則可選擇單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)或單排錨釘固定術(shù);如骨折塊橫徑在12.5%～25%肩胛盂直徑之間,則可選擇骨性Bankart橋等雙排固定方式;如骨折塊橫徑>25%肩胛盂直徑,可考慮選擇雙排固定術(shù)或空心螺釘固定。這個(gè)治療分類方法比較符合骨性Bankart損傷的生物力學(xué)特點(diǎn),筆者在臨床工作中也基本遵循這樣的原則進(jìn)行處理。但由于臨床工作中涉及的因素較多,除了Bankart骨折塊的大小是決定因素外,這些手術(shù)方式的實(shí)際應(yīng)用還需結(jié)合術(shù)者的操作熟練情況、骨折塊的質(zhì)量、患者活動(dòng)需求及經(jīng)濟(jì)能力等因素綜合考慮,才能獲得一個(gè)對(duì)患者、術(shù)者均滿意的方案。

3 結(jié)論

穩(wěn)妥地復(fù)位固定肩胛盂前方骨折塊是骨性Bankart損傷各個(gè)手術(shù)方案的核心目標(biāo),目前已有單純盂唇關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)、單排錨釘固定、雙排錨釘固定等近十種手術(shù)方案,每個(gè)手術(shù)方案均有其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),根據(jù)骨折損傷情況、患者功能需求及術(shù)者手術(shù)操作熟練度選擇合適的方案,才能獲得最好的療效。

作者貢獻(xiàn)聲明:李書振:文章構(gòu)思及設(shè)計(jì),文章審閱與修訂;鄧海權(quán):資料收集,文章撰寫與修訂