不孕合并凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥病人行體外受精-胚胎移植后妊娠2例及文獻復習

王麗萍，王崢，張琪琪，劉學杰，張桐，姜愛芳

作者單位：1濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；

2濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，山東 濰坊261042

經(jīng)陰道取卵是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）獲得成功的奠基石。其目的在于控制性卵巢刺激后獲得成熟的卵母細胞-卵丘復合體。自1985 年Wickland 等［1］第一次描述該技術之后，便迅速普及并成為獲卵的首選方法。但當病人合并凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏時，手術創(chuàng)傷引發(fā)的出血應得到重視。對該疾病的診斷、治療以及如何預防手術出血則是重中之重。

1 病例資料

病人1，女，28 歲，因同居未避孕未孕1.5 年于2020 年2 年15 日就診于濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，病人月經(jīng)規(guī)律，12 歲6～7/28～29 d，量中等，孕0產(chǎn)0。子宮輸卵管造影結果提示雙側(cè)輸卵管不全梗阻，建議病人行IVF-ET助孕。術前行常規(guī)檢查，凝血功能檢查提示活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）50.9 s（參考值22～38 s），血漿凝血酶原時間（prothrombin，PT）13.3 s（參考值10～14 s），凝血酶時間（thrombin，TT）18.7 s（參考值14～21 s），纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）2.61 g/L（參考值2～4 g/L），凝血酶原時間比值（APTT-R）1.50（參考值0.66～1.19）。7 d 后復查凝血四項提示APTT48.1 s，APTT-R1.41，余指標未見異常。補體、抗核抗體譜、免疫功能檢測均未見異常。病人既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認血液疾病史。體格檢查：平素無發(fā)熱、鼻衄、黑便，皮膚黏膜無出血，大小便正常。父母體健，否認家族遺傳病及傳染病史。凝血因子檢查提示凝血因子Ⅺ39%，凝血因子Ⅻ44.9%，基因檢測提示遺傳性凝血因子Ⅺ（FⅪ）錯義變異，我院血液科會診意見提示：凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥，建議圍手術期輸注新鮮冷凍血漿（FFP）。病人完善相關檢查，于我科行促排卵治療，取卵前2 日復查凝血功能檢查提示APTT42.7 s，APTT-R1.26，余未見異常。取卵前1 d血小板聚集功能-AA 檢測普通杯提示凝血功能無明顯異常。AA 杯提示病人應用阿司匹林類藥物對血小板膜受體通道的抑制率為100%，有出血風險。陰道超聲引導下穿刺取卵手術順利，無異常出血。取卵當日復查凝血功能檢查提示APTT32.2 s，APTT-R0.95。取卵后3 d 內(nèi)復查凝血功能檢查，APTT 分別為37.8 s、34.8 s、35.8 s。考慮病人情況穩(wěn)定，術前、術后均未輸注FFP。凍融胚胎移植1 顆囊胚后單胎妊娠。病人孕期無出血等癥狀，規(guī)律產(chǎn)前檢查，未見明顯異常，未行特殊治療。于孕40+5周順娩1女嬰，出生體質(zhì)量3 680 g。分娩過程順利，無產(chǎn)后出血，未行特殊處理。

病人2，29歲，因同居未避孕未孕2年于2021年5 月10 日就診于濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心。病人月經(jīng)規(guī)律，15 歲5/28～29 d，量中等，孕0 產(chǎn)0。子宮輸卵管造影結果提示雙側(cè)輸卵管不全梗阻，建議行IVF-ET 助孕。術前行常規(guī)檢查，凝血功能檢查提示：APTT 50.2 s，PT 10.9 s，TT 16.4 s，F(xiàn)IB 2.19 g/L，APTT-R 1.88。多次復查凝血功能檢查均提示APTT 異常。補體、抗核抗體譜、免疫功能檢測均未見異常。病人既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認血液疾病史。父母及弟弟均體健，否認家族遺傳病及傳染病史。體格檢查：平素無發(fā)熱、鼻衄、黑便，皮膚黏膜無出血，大小便正常。凝血因子檢查提示凝血因子Ⅺ22.8%，凝血因子Ⅻ36.5%。我院血液科會診意見提示凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥，建議取卵前輸注FFP。病人完善相關檢查，于我科行促排卵治療，取卵前1 日復查凝血功能檢查提示APTT 41.8 s，APTT-R 1.35，余未見異常。取卵日輸注FFP 8 U，輸注結束后行全身靜脈麻醉下經(jīng)陰道超聲引導下穿刺取卵術，手術順利，無異常出血。取卵當日復查凝血功能提示APTT 46.5 s，APTT-R 1.5。新鮮周期移植1 顆囊胚后單胎妊娠，病人孕期無出血等癥狀，規(guī)律產(chǎn)前檢查，未見明顯異常，未行特殊治療。于孕40 周順娩1 男嬰，出生體質(zhì)量3 000 g。分娩過程順利，無產(chǎn)后出血，未行特殊處理。

2 討論

在評估經(jīng)陰道取卵術后并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，約3.1%病人在取卵時和（或）取卵后發(fā)生少量陰道出血。其中，約2.4%的病人需局部壓迫止血，約0.05%的病人經(jīng)陰道填塞2 h 后血止，僅約0.2%的病人需要縫合，且需縫合的病人在胚胎移植期間及之后均未出現(xiàn)嚴重的陰道出血［2］。Nouri等［3］發(fā)現(xiàn)取卵后24 h 內(nèi)的正常失血量為230 mL。El-shawarby等［4］通過研究經(jīng)陰道取卵前后病人的連續(xù)全血細胞計數(shù)，證明紅細胞壓積水平無顯著變化。文獻報道不孕癥病人經(jīng)陰道取卵的2 137 例手術中，APTT 延長者62 例，僅有1 例合并凝血功能障礙［5］。這些研究結果表明，在大多數(shù)女性病人中，經(jīng)陰道取卵后腹腔大量出血在臨床中并不常見。然而，當不孕病人合并F Ⅺ、Ⅻ缺乏時，出血風險大大增加。Battaglia 等［6］報道了1 例經(jīng)陰道取卵后發(fā)生嚴重腹腔出血的病例，該病人取卵后3 h，血紅蛋白10.4 g/dL，紅細胞壓積29.3%。取卵后5 h，血紅蛋白下降至8.2 g/dL，紅細胞壓積23.7%。經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲均顯示盆腔積血250 mL。剖腹探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢表面彌漫性滲血，給予卵巢部分切除，縫合止血。回顧性分析病人控制性卵巢刺激前血液學檢驗，APTT-R1.31，輕度延長（正常范圍0.82～1.24），進一步測定，發(fā)現(xiàn)凝血因子Ⅻ51%，略有下降（參考范圍60%～150%），凝血因子Ⅺ39%，下降明顯（正常范圍60%～150%）。本病例報告中，2 例病人術前行凝血功能檢查及凝血因子檢查結果均提示APTT 延長，APTT-R 增高，凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏，與文獻報道一致。本報告中2 例病人，術前常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，請血液科、多學科會診給予充分評估，術中、術后嚴密監(jiān)測，結局良好。在1 例FⅪ缺乏癥的病例報告中，該女性病人既往月經(jīng)過多，甲狀腺手術、第1 次剖宮產(chǎn)手術均出現(xiàn)出血過多，第2 次剖宮產(chǎn)術中給予氨甲環(huán)酸及預防性輸注FFP，手術順利，術后無出血過多［7］。在對80 例遺傳性FⅪ缺乏癥病人的臨床分析中發(fā)現(xiàn)，47例女性病人所經(jīng)歷的49次妊娠中，27 次陰道分娩均未預防性應用FFP，3 例病人發(fā)生產(chǎn)后出血，其中1 例輸注FFP 后出血得以控制［8］。

FⅪ缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳病。FⅪ缺乏癥病人雖然自發(fā)性出血少見，但在創(chuàng)傷或手術后可能會出現(xiàn)嚴重出血，使得FⅪ缺乏癥具有深刻的臨床意義［9］。Revel 等［5］匯總分析，534 次凝血試驗檢查中發(fā)現(xiàn)1例與凝血功能檢查結果異常相關的出血。他們認為，出血史對凝血功能異常病人的診斷價值更高，而常規(guī)凝血篩查臨床意義不大，且成本高昂。Fatum 等［10］提出，取卵前檢查應包括血常規(guī)、凝血酶原時間（PT）以及部分凝血活酶時間（APTT）檢查，在其納入研究的1 800 例擬行IVF-ET的病人中，有2 例病人在行IVF-ET 之前因出血史而被發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，但有6 例病人是通過常規(guī)血液學檢查發(fā)現(xiàn)其出血傾向的。PT 或APTT 延長，表明凝血因子存在缺陷或最終共同通路受到抑制，需要進行特定的凝血因子檢測以確定哪些因子存在缺陷。在凝血因子活性水平與出血嚴重程度存在密切相關性的疾病中，凝血因子的檢測有助于對病人出血風險及嚴重程度進行評估，具有重要的臨床意義［11］。一項對489例病人的信息進行橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)凝血因子活性水平與纖維蛋白原、FⅩ、FⅤ和FⅧ聯(lián)合缺陷的臨床出血嚴重程度之間存在著強烈的相關性，F(xiàn)Ⅴ和FⅦ缺陷的相關性較弱，凝血因子活性水平與FⅪ缺陷的臨床出血嚴重程度之間無相關性［12］。當FⅪ的血漿水平低于20%時，為嚴重的FⅪ缺乏，最常見于純合子或復合雜合子。當FⅪ的血漿水平20%～70%時，為部分FⅪ缺乏，常見于雜合子［13］。一般來說，當FⅪ活性水平低于30%時，APTT 延長。然而，雖然APTT 結果正常排除了嚴重的FⅪ缺乏癥，但對部分FⅪ缺乏癥難以檢測，這也為疾病的發(fā)現(xiàn)及診斷增加了難度［14］。鑒于出血癥狀與基于APTT 試驗測得的FⅪ血漿水平無相關性，導致凝血因子檢查對病人的出血量難以預測［15］。一項研究表明，有臨床出血史的FⅪ缺陷病人的血漿在存在組織纖溶酶原激活劑的情況下，纖維蛋白網(wǎng)絡密度較低，凝塊穩(wěn)定性較低［16］。Kasonga 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶生成試驗（TGA）可以預測富血小板血漿中的出血趨勢，F(xiàn)Ⅺ缺乏癥病人的凝血酶生成總體減少，但在出血和無出血病人差異無統(tǒng)計學意義，無法用于評估FⅪ缺乏癥病人的出血表型。Bertaggia 等［18］發(fā)現(xiàn)了一種新的凝血評估指標，血栓動力學（TD）評估的組織因子（TF）非依賴性凝血參數(shù)有助于區(qū)分FⅪ缺乏病人的出血表型，該結論有待大量前瞻性研究驗證。若在術前或術后發(fā)現(xiàn)FⅪ缺乏，必要時建議輸注FFP、FⅪ濃縮物、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）［3］。但FⅪ濃縮物可能增加血栓形成的風險［13］。有研究表明，F(xiàn)Ⅸ濃縮物可能有助于FⅪ缺乏癥病人術后出血的治療以及手術出血的術前預防［19］。

FⅫ缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳病，在純合子中完全表達，大多數(shù)病人無癥狀，部分病人有輕微的出血傾向。根據(jù)流行病學資料顯示，F(xiàn)Ⅻ在血栓形成中發(fā)揮的作用不及FⅪ。此外，在已知的先天性凝血因子缺乏中，由組織因子引發(fā)的血栓中，凝血因子Ⅻ發(fā)揮的作用可能很小，F(xiàn)Ⅻ缺乏即使在外傷或手術后可能也不會引起異常出血，其機制是凝血酶可能會重新激活FⅪ，從而繞過FⅫ［20-21］。APTT 延長可能是接觸因子（FⅪ、FⅫ，激肽原，前激肽釋放素）缺陷的典型表現(xiàn)。FⅫ部分缺乏且無其他凝血異常、無出血史的病人不需要預防性治療［22］。已有研究證明，F(xiàn)Ⅻ缺乏癥病人在手術期間不會增加出血、血栓形成或感染的風險，但也強調(diào)了血液學咨詢的重要性，從而對FⅫ缺乏癥病人采取個性化治療［23］。

大量研究表明，遺傳性凝血因子缺乏與基因突變有關，基因檢測是出血風險評估和預測的直接檢測方法。迄今為止，人類基因突變數(shù)據(jù)庫報道了有關FⅪ的280余個基因突變，主要包括錯義突變和無義突變［24］。在交互式數(shù)據(jù)庫中，從文獻檢索中檢索到的657 例病例報告中的272 個突變個體中，227 個與疾病相關，45 個與疾病的發(fā)生無相關性［25］。近年來，越來越多的研究致力于利用基因測序技術，確定基因的突變位點，利用生物信息學工具分析該突變是否具有致病性，探討疾病的發(fā)病機制。基因檢測結合傳統(tǒng)實驗室檢查，可提高各種罕見單基因疾病的檢出率，尋找疾病的病因，降低病人出血風險以及防止過度預防的發(fā)生［26］。

雖然大多數(shù)經(jīng)陰道取卵的出血并發(fā)癥輕微，但嚴重危及生命的出血也應引起重視。應特別注意凝血功能的篩查及嚴密監(jiān)測，并聯(lián)合基因檢測技術，進一步進行術前出血的風險評估，降低病人的出血風險，保護病人生命安全。