荀運浩:談一談慢性肝病患者的腎損傷

東來

專家簡介

荀運浩? ?博士? ?主任中醫師

浙江大學醫學院附屬杭州市西溪醫院中西醫結合病區主任，博士，主任中醫師，教授，碩士生導師；省中管局十三五重點專科（中西醫結合肝病）帶頭人，杭州市醫學高峰學科（中西醫結合肝病學）后備帶頭人；省醫壇新秀；省中青年臨床名中醫培養對象；省中醫藥學會肝病分會副主任委員，中華醫學會肝病學分會遺傳代謝性肝病協作組委員，中華中醫藥學會肝膽病分會委員，中國中西醫結合學會傳染病專業委員會委員，中國中西醫結合學會肝病專業委員會青年委員，省青年高層次人才協會會員，省中醫藥學會中醫基礎理論分會委員。

第一或通訊作者發表文章40余篇，其中SCI 10篇，主持省自然基金等各級課題8項。

記者：請問肝科醫生為什么要選擇腎損傷這個話題？

荀運浩教授：發生在肝病基礎尤其是肝硬化基礎上的腎損傷往往被忽略，但是其發生率高且會帶來明顯增高的死亡風險和疾病負擔。臨床上通常由肝科醫生首先接診或處置，而處理起來又比較棘手、尤其是肝病嚴重時，腎科醫生通常也不愿意接手。當然我們不會去看沒有肝病基礎的腎損傷患者，我們的專業還是會有一個基本的前提條件存在。

記者：肝科醫生怎么看待腎損傷？

荀運浩教授：腎損傷其實是個比較寬泛的概念。從起病快慢來講，通常會分為急性腎損傷、急性腎臟病和慢性腎臟病，以及慢性腎臟病基礎上的急性損傷發作等幾種類型。組織學上，又包括了腎小球、腎小管和腎間質損傷等幾種情況。因為話題比較大，我想我們今天的話題就先限定在肝硬化患者的急性腎損傷這個小點的題目上。

記者：什么叫急性腎損傷？臨床上這個急性腎損傷的具體危害有什么？

荀運浩教授：急性腎損傷就是指48小時以內發生的血肌酐較基線增高1.5倍或者絕對值增高0.3mg/mL。這個危害說出來可能嚇你一跳：在門診肝硬化患者中可能就有20%-30%，在因病情波動而住院的肝硬化病人中增加到50%，而肝衰竭人群中發生率高達70%；腎損傷的發生直接帶來了死亡風險的增加，未能挽救的肝衰竭患者近乎100%存在腎衰竭。可以這么說，肝硬化會導致肝癌的故事大家都聽濫了，主動監測意識有了很大改進，而且隨著治療水平的提高，預后已經有了很大改善，總的生存期有了明顯延長，但嚴重的腎損傷如果不能及時識別和規范處置，是會在短期內（1～3月）發生死亡的，所以這絕對不是危言聳聽。

記者：那么肝硬化發生急性腎損傷都有哪些原因？

荀運浩教授：肝硬化出現腎損傷常見的原因或誘因包括不恰當的利尿、腹水、腹瀉等導致的體內液體相對不足，不同部位的感染尤其是腸道菌群易位導致的自發性腹膜炎，有潛在腎損傷的中西藥物如止痛藥，少見的原發腎臟疾病和尿路梗阻等。肝硬化患者易發腎損傷有其內在原因，最主要的是門脈高壓帶來的內臟血流動力學改變，造成腎臟灌注減少，腎臟缺血缺氧造成相對隱匿的損傷，當然高黃疸帶來的腎小管損傷、肝硬化時伴存的心肌病、大量腹水對腎靜脈的壓迫等也部分參與腎損傷發病。事實上，肝硬化失代償作為一種重大器官疾病，本身就會造成腎臟損傷的易感性增加。

荀運浩教授：其實這是一個連續的疾病譜，主要區別在時間上。急性腎損傷的概念一般指7天內發生的異常情況，如果1周的治療沒有逆轉，1周到三個月內的叫急性腎臟病，延續到3個月以上就叫慢性腎臟病，我們還是沿用了腎科醫生的概念。重點是那些達不到透析（或叫腎臟替代治療）標準的患者更容易被忽視，也更需要我們以肝科的視角進行干預和治療。

記者：肝硬化病人發生了急性腎損傷怎么治療？

荀運浩教授：治療首先是嚴格遵循規范前提下的精準個體化處置，要明確病人發生急性腎損傷的問題所在和具體原因，是急性腎小管壞死/損傷、間質性腎炎、還是單單表現為腎小球濾過功能的下降或合并存在。前面提到的那幾組原因或誘因需要進行準確的鑒別診斷，針對誘因做了治療但癥狀不緩解就要考慮“肝腎綜合征-急性腎損傷”，就是腎科醫生不愿意接手也很難接手的那種情況。“肝腎綜合征-急性腎損傷”有規范的治療指南，治療成功的關鍵在于早診早治和用藥規范，當然病情本身比較重，臨床情況又千變萬化，如果治療失敗，只能進行肝腎聯合移植或者在腎臟不可逆損傷發生之前進行肝移植。我們的體會就是要有充分的意識，臨床醫師要有意識，要及時更新知識，要有嚴密的臨床思維和好的臨床素養，通過《肝博士》這個廣受歡迎的雜志談這個第一反應有點反常的話題也是想提高肝硬化人群對這種情況的警惕性，一起提高早期診斷的能力和從誘因入手減少可避免的傷害。中醫治療對這個情況有一定優勢，目前沒有改善腎功能的西藥，而中醫中藥積累了不少經驗，大家聽得多的那個保腎用的百令膠囊/片就是標準的中成藥，我們經過實踐積累的協定方。它對腎功能的改善，療效也很明確。