經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)在CT值≤?1 200 HU的2~4 cm腎結(jié)石患者治療中的應(yīng)用研究

【摘要】目的 分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）與輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）治療CT值≤ 1 200 HU的2～4 cm腎結(jié)石患者的臨床效果，為提升該疾病臨床治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析2021年4月至2023年4月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的86例CT值≤ 1 200 HU的2～4 cm腎結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為PCNL組（44例，PCNL治療）和RIRS組（42例，RIRS治療）。兩組患者均于術(shù)后隨訪1個月。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后即刻及術(shù)后1、3 d視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前及術(shù)后7 d、1個月的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、腎小球濾過率（GFR）水平，以及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 RIRS組患者住院時間較PCNL組更短；兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后1、3 d的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，RIRS組患者均低于PCNL組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后7 d、術(shù)后1個月兩組患者SCr、BUN水平均呈下降趨勢，GFR水平呈上升趨勢，但不同時間點(diǎn)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；兩組患者首次結(jié)石清除率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 RIRS與PCNL兩種術(shù)式在治療CT值≤ 1 200 HU的2～4 cm腎結(jié)石患者中，均可有效清除結(jié)石，改善其腎功能，相對而言實(shí)施RIRS術(shù)式的患者住院時間更短，疼痛程度更低。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) ; 輸尿管軟鏡碎石術(shù) ; 腎結(jié)石 ; 微創(chuàng)術(shù)式 ; 腎功能

【中圖分類號】R692.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.07.0078.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.025

腎結(jié)石屬于泌尿外科中常見疾病，主要表現(xiàn)為腰部鈍痛、腎絞痛等，引起結(jié)石的原因主要有尿酸過高、尿量不足等。有研究提出，結(jié)石CT值和結(jié)石硬度呈現(xiàn)正相關(guān)，且結(jié)石值越大，意味著結(jié)石硬度越高，結(jié)石的易碎程度越差^[1]。隨著科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為治療疾病的首選方案。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）具有創(chuàng)傷小、出血少，清除結(jié)石效果較好，但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者恢復(fù)較慢^[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）中使用的輸尿管軟鏡具有較好的柔韌性與主動彎曲功能，通過自然通道碎石，且無需開刀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中可實(shí)時觀察結(jié)石位置，避免誤傷周圍組織^[3]。基于此，本研究旨在分析RIRS與PCNL兩種微創(chuàng)術(shù)式在CT值≤1 200 HU的2～4 cm腎結(jié)石治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年4月至2023年4月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的86例CT值≤1 200 HU的2～4 cm腎結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為PCNL組（44例）和RIRS組（42例）。PCNL組患者中男性30例，女性14例；年齡20～70歲，平均（55.20±6.69）歲；BMI 20.10～23.55 kg/m²，平均（22.20±0.51） kg/m²；結(jié)石大小2～4 cm，平均（3.26±0.25） cm；CT值500.55～1 120.00 HU，平均（885.52±177.85） HU。RIRS組患者中男性22例，女性20例；年齡21～70歲，平均（54.98±6.98）歲；BMI 20.55～23.55 kg/m²，平均（22.39±0.55） kg/m²；結(jié)石大小為2～4 cm，平均（3.31±0.26） cm；CT值500.00～1 120.00 HU，平均（883.52±178.63） HU。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《泌尿系結(jié)石（第2版）》 ^[4]中腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過CT篩查，CT值≤1 200 HU；⑵腎結(jié)石直徑為2～4 cm；⑶術(shù)前檢查凝血功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴心、肺功能嚴(yán)重?fù)p害；⑵輸尿管嚴(yán)重狹窄；⑶既往存在腎臟手術(shù)史。該研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，并在氣管插管后進(jìn)行全身麻醉。PCNL組患者接受PCNL治療，麻醉生效后先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，留置輸尿管支架（優(yōu)威醫(yī)療科技有限公司，國械注進(jìn)20173141623，型號：ST-217628），并將其固定于尿管上，連接生理鹽水，以制造人工腎積水，后變換體位為俯臥位，注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，通過便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20142060246，型號：S9 Exp）定位后引導(dǎo)穿刺，穿刺針到達(dá)腎盞，在定位位置作一5 mm切口，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲置入，并滯留，通過一次性使用尿道擴(kuò)張器（江西狼和醫(yī)療器械有限公司，贛械注準(zhǔn)20182020150，規(guī)格：14 Fr/16 Fr，型號：S型/直線型）對穿刺通道逐步擴(kuò)張，置入鞘管，通道建立完成后，于腎盂及腎盞內(nèi)置入輸尿管鏡[沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，遼械注準(zhǔn)20192060056，型號：SNJ-1]，探查結(jié)石情況，再利用可重復(fù)使用激光光纖（瑞士醫(yī)邁斯電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，國械注進(jìn)20182010400，型號：FR-178W）將結(jié)石擊碎呈利于沖出體外的程度，若結(jié)石較大，則通過鉗子夾取，通過鏡頭探查結(jié)石清除干凈后，順行留置雙J管，未見明顯活動性出血，則結(jié)束手術(shù)。

RIRS組患者接受RIRS治療，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，置入輸尿管鏡，輸尿管鏡置入后仔細(xì)觀察輸尿管開口和膀胱內(nèi)情況，將輸尿管支架中的導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，對輸尿管（盡量上行至輸尿管上段）進(jìn)行擴(kuò)張，滯留導(dǎo)絲，導(dǎo)絲軟頭需置入腎盂腔內(nèi)，之后退出鏡子，沿著導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘，確保外鞘頭部抵達(dá)腎盂后，將內(nèi)鞘與導(dǎo)絲拔除，再沿著外鞘通道插入輸尿管軟鏡，通過水泵緩慢注水，觀察結(jié)石情況，經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入激光光纖，抵住結(jié)石，功率設(shè)定：（0.8～1.2）J×（15～30）Hz，將結(jié)石擊碎至2 mm及以下程度，取出。若結(jié)石較大，可通過取石網(wǎng)籃將其取出，術(shù)后仔細(xì)觀察有無結(jié)石殘留，無異常后，留置導(dǎo)絲，逐一將輸尿管軟鏡及軟鏡鞘退出，再沿著導(dǎo)絲逆行留置雙J管，檢查留置情況，未見明顯異常，則結(jié)束手術(shù)。兩組患者均由同一個主任醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊完成手術(shù)，術(shù)后12 h指導(dǎo)患者臥床休息，同時使用抗生素，并密切觀察患者尿量和尿液顏色變化，及時對癥治療，術(shù)后2～3 d進(jìn)行復(fù)查，了解結(jié)石粉碎情況及雙J管放置情況，無異常后拔除尿管，若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重血尿等情況，應(yīng)及時查明原因，給予對癥治療，術(shù)后1個月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，評估患者恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。評估兩組患者手術(shù)用時、住院時間。⑵視覺模擬量表（VAS） ^[5]疼痛評分。于術(shù)后即刻及術(shù)后1、3 d評估兩組患者疼痛程度，其中0分表示無疼痛，10分提示疼痛劇烈，難以忍受，分值越高，代表患者疼痛程度越嚴(yán)重。⑶腎功能。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后1個月抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，15 min），取上層血清，通過比色法測定血清血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平，試劑盒均來自上海極威微生物科技有限公司；腎小球濾過率（GFR）經(jīng)由公式法測定[GFR=（140－年齡）×（體質(zhì)量）/（72×Scr）×性別（注：男性為1，女性為0.85）]，要求患者空腹8 h，通過檢測SCr、性別、年齡等資料后計算得出。⑷結(jié)石清除率。使用影像學(xué)檢測統(tǒng)計兩組患者首次及術(shù)后1個月的結(jié)石清除率，殘余結(jié)石直徑lt;4 mm，無殘石引起的臨床癥狀為結(jié)石清除成功，殘留結(jié)石直徑≥4 mm，則認(rèn)為結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 RIRS組患者住院時間較PCNL組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），兩組患者手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后1、3 d的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，RIRS組患者均低于PCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d、1個月兩組患者血清SCr、BUN水平均呈下降趨勢，GFR水平呈上升趨勢，不同時間點(diǎn)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者結(jié)石清除率比較 兩組患者首次結(jié)石清除率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系外科疾病，是由于尿液中的成分形成結(jié)石沉淀在腎臟引起的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、排尿困難等情況，發(fā)病原因常與代謝異常、生活方式、尿路病變等因素有關(guān)，氣溫升高，排汗量增加，水分?jǐn)z入不足均是腎結(jié)石發(fā)病的誘因。

PCNL是一項重要的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，是當(dāng)前治療超過2 cm結(jié)石常用的術(shù)式，經(jīng)PCNL通道在直視下可靈活操作，聯(lián)合多種碎石方式高效、快速將結(jié)石擊碎，但該術(shù)式需要從體外穿刺到腎臟建立取石通道，操作過程中因為腎臟血運(yùn)豐富，容易造成出血、感染、輸尿管損傷等不良現(xiàn)象^[6]。近些年隨著RIRS不斷發(fā)展，該技術(shù)逐漸被應(yīng)用于腎結(jié)石上段結(jié)石的治療當(dāng)中，其是通過自然通道到達(dá)結(jié)石部位，體表無創(chuàng)口，對機(jī)體的損傷更小，且輸尿管鏡鏡體柔軟，通過尿道逆行到達(dá)腎臟后，利用軟鏡的主動及被動彎曲功能可有效探查、尋找各個腎盞中的結(jié)石，對腎臟和泌尿系統(tǒng)的生理影響較小，是有效保護(hù)腎臟的較佳微創(chuàng)取石術(shù)式，但該手術(shù)難度較高，需要熟練掌握^[7]。

本研究結(jié)果顯示，RIRS組患者住院時間較PCNL組更短，兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后1、3 d的VAS疼痛評分均呈下降趨勢，RIRS組患者均低于PCNL組，兩組患者手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示RIRS在治療CT值≤1 200 HU的2～4 cm腎結(jié)石時，患者術(shù)后恢復(fù)較快，疼痛程度更低。分析原因可能為PCNL可通過皮膚切口進(jìn)入腎臟，利用超聲波碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎并清除，中途需要更換體位，會增加感染機(jī)會，術(shù)后恢復(fù)時間更長；RIRS則是通過患者的尿道進(jìn)入輸尿管，利用激光或超聲波設(shè)備清除結(jié)石，可有效減少開口、建立腔鏡管道時間，且中途不更換體位，因此明顯縮短了手術(shù)時間；另外RIRS經(jīng)自然腔道進(jìn)行手術(shù)，疼痛程度相較于PCNL明顯輕^[8]。

SCr、BUN是反映腎功能的重要指標(biāo)，而GFR是衡量腎小球濾過能力的一個重要參數(shù)，而腎結(jié)石則可能導(dǎo)致腎功能受損，腎結(jié)石可引起腎小管上皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥及纖維化，進(jìn)一步促進(jìn)腎小管細(xì)胞損傷。同時，腎結(jié)石也可能導(dǎo)致血尿和蛋白尿，進(jìn)而影響腎功能。因此，對于腎結(jié)石患者來說，定期檢查SCr、BUN等腎功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理腎功能異常，有助于防止腎功能進(jìn)一步惡化^[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后7 d、1個月兩組患者血清SCr、BUN水平均呈下降趨勢，血清GFR水平呈上升趨勢，但不同時間點(diǎn)兩組間腎功能與首次結(jié)石清除率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示兩種術(shù)式均能夠有效解除結(jié)石對組織的壓迫，促進(jìn)功能恢復(fù)，且可有效清除結(jié)石。分析原因，腎結(jié)石存在于腎臟內(nèi)部，結(jié)石較大可占據(jù)整個腎盂、腎盞，嚴(yán)重者可壓迫患者致使黏膜缺血，引發(fā)腎功能損害，則SCr、BUN均水平增高。腎結(jié)石存在致使黏膜缺血，使得腎功能發(fā)生損害，經(jīng)過積極治療后，可有效解除腎臟局部的壓迫，提高結(jié)石清除率的同時，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。PCNL雖然對機(jī)體損傷的可能大，但是視野清晰，利于發(fā)現(xiàn)結(jié)石，而RIRS則通過自然腔道進(jìn)入輸尿管，相對減輕術(shù)中創(chuàng)傷，但該操作也可能受到輸尿管解剖結(jié)構(gòu)的影響而發(fā)生意外，對手術(shù)技巧要求較高^[10]，但為了對比兩種術(shù)式的可行性，所有患者手術(shù)均由牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團(tuán)隊執(zhí)行，因此兩組的結(jié)石清除率均高。

綜上，RIRS與PCNL兩種術(shù)式在治療CT值≤ 1 200 HU的2～4 cm腎結(jié)石時均有較好效用，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷更小，且術(shù)后疼痛程度低，住院時間短，因此對該類腎結(jié)石患者而言，優(yōu)先考慮此術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：李偉博，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：泌尿系梗阻。

通信作者：南錫浩，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤基礎(chǔ)與臨床的研究。E-mail：3625766900@qq.com