鼻咽癌放療中等效均勻劑量?jī)?yōu)化方法結(jié)合旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用效果

作者簡(jiǎn)介：郭要國(guó)，大學(xué)本科，主管技師，研究方向：放療計(jì)劃設(shè)計(jì)及質(zhì)控。

【摘要】目的 探討鼻咽癌放療中等效均勻劑量（EUD）優(yōu)化方法結(jié)合旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)（VMAT）的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年12月單縣中心醫(yī)院收治的82例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組[采用劑量－體積（DV）優(yōu)化方法結(jié)合VMAT化療]和觀察組（采用EUD優(yōu)化方法結(jié)合VMAT化療），各41例。比較兩組患者臨床療效、腫瘤標(biāo)志物水平、靶區(qū)指標(biāo)、危及器官劑量分布、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者疾病控制率高于對(duì)照組（P<0.05）；治療后，兩組患者細(xì)胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-3α（MIP-3α）、糖類抗原125（CA125）水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者靶區(qū)均勻性指數(shù)（HI）、適形指數(shù)（CI）均低于對(duì)照組，腦干、腮腺、脊髓及視神經(jīng)受照劑量均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 EUD優(yōu)化方法結(jié)合VMAT在鼻咽癌放療中應(yīng)用效果較好，有利于增強(qiáng)控制效果，促進(jìn)腫瘤消退，減少危及器官照射量，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】鼻咽癌；放療；等效均勻劑量；旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)

【中圖分類號(hào)】R739.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.043

鼻咽癌屬于常見的頭頸部惡性腫瘤，好發(fā)于鼻咽頂壁及側(cè)壁，該病早期無典型癥狀，隨著腫瘤增長(zhǎng)伴發(fā)鼻塞、涕中帶血、耳鳴等癥狀，大部分患者就診時(shí)疾病已進(jìn)展至中晚期，臨床治療難度較大[1]。臨床治療鼻咽癌多以放療為主，放療是通過照射腫瘤細(xì)胞，促使腫瘤細(xì)胞凋亡及瘤體縮小，避免腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，進(jìn)而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[2]。隨著放療技術(shù)的優(yōu)化，旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)（VMAT）逐漸應(yīng)用于臨床，其可通過間斷光束照射、滑窗多葉光柵調(diào)整加速器，從而有效縮短治療時(shí)間，提高治療有效率[3]。但VMAT存在擴(kuò)大正常組織器官照射范圍的風(fēng)險(xiǎn)，易引起不必要的損傷[4]。劑量－體積（DV）優(yōu)化與等效均勻劑量（EUD）優(yōu)化均為VMAT重要優(yōu)化方法，兩者均可通過自身算法限制腫瘤生長(zhǎng)，控制危及器官范圍[5-6]。但兩種優(yōu)化方法在VMAT中具體應(yīng)用效果對(duì)比研究較少。基于此，本研究比較鼻咽癌放療中DV、EUD優(yōu)化方法分別結(jié)合VMAT的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月單縣中心醫(yī)院收治的82例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組患者中男性30例，女性11例；年齡35～72歲，平均年齡（52.41±5.13）歲； BMI 18～27 kg/m2，平均BMI （23.57±1.53） kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期20例，

Ⅲ期9例；文化程度：高中及以上17例，初中及以下

24例。觀察組患者中男性28例，女性13例；年齡34～73歲，平均年齡（52.45±5.15）歲；BMI 18～27kg/m2，平均BMI（23.62±1.56） kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期

20例，Ⅲ期11例；文化程度：高中及以上16例，初中及以下25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)單縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[7]中鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理活檢確診；⑵認(rèn)知正常；

⑶卡氏評(píng)分[8]>80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭；⑵合并其他癌癥；⑶已接受其他方案治療；⑷合并嚴(yán)重感染。

1.2 放療方法 ⑴勾畫靶區(qū)。將CT掃描圖像上可見的腫瘤范圍設(shè)為腫瘤靶區(qū)（GTV），GTV外擴(kuò)的可能腫瘤侵襲范圍設(shè)為臨床腫瘤體積（CTV）；CTV外擴(kuò)2 mm形成的范圍設(shè)為治療靶區(qū)（PTV）。⑵設(shè)計(jì)放療計(jì)劃。將3 mm層厚的CT掃描圖像導(dǎo)入Eclipse治療計(jì)劃系統(tǒng)，兩組患者均使用VMAT技術(shù)開展共面放療，采用雙弧進(jìn)行放療，先逆時(shí)針從179°～181°，再順時(shí)針自181°～179°，最大子野面積8 cm2，最小子野MU為8。對(duì)照組患者劑量方面采用DV優(yōu)化方法，觀察組患者采用EUD優(yōu)化方法。VMAT處方劑量為GTV=70 Gy，至少95%計(jì)劃PTV接收95%的處方劑量照射。兩組患者放療均5次/周，連續(xù)放療6周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。完全緩解：目標(biāo)病灶消失，持續(xù)至少4周；部分緩解：目標(biāo)病灶縮小≥50%，持續(xù)至少4周；穩(wěn)定：目標(biāo)病灶增大25%～<50%；進(jìn)展：目標(biāo)病灶增大<25%或出現(xiàn)新的病灶。疾病控制率=[（完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵腫瘤標(biāo)志物水平。于治療前及治療6周后，采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速（16 cm半徑），離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)分析儀（邁瑞醫(yī)療公司，粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第2400152號(hào)，型號(hào)：BS-800）測(cè)定細(xì)胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-3α（MIP-3α）及糖類抗原125（CA125）水平。⑶靶區(qū)指標(biāo)、危及器官劑量分布。比較兩組患者靶區(qū)均勻性指數(shù)（HI）、適形指數(shù)（CI）及危及器官劑量分布情況，HI =（D2%-D98%）/D50%。[D2%為2%靶區(qū)體積接受的量，為靶區(qū)的近似最大劑量； D98%為98%靶區(qū)體積接受的量，為靶區(qū)的近似最小劑量； D50%為50%靶區(qū)體積接受的劑量。 CI=（PTVref/VPTV）×（PTVref/Vref），PTVref是被參考等劑量包繞的PTV體積，VPTV為PTV體積，Vref為參考等劑量線包繞的體積]。⑷不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括呼吸困難、白細(xì)胞下降、皮膚異常、口腔黏膜炎等，不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者疾病控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較 治療后，觀察組患者Cyfra21-1、MIP-3α、CA125水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者靶區(qū)指標(biāo)、危及器官劑量分布比較 觀察組患者靶區(qū)HI、CI均低于對(duì)照組，腦干、腮腺、脊髓及視神經(jīng)受照劑量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者出現(xiàn)2例呼吸困難，2例白細(xì)胞下降，3例皮膚異常，1例口腔黏膜炎，不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.51%（8/41）；觀察組出現(xiàn)1例呼吸困難，1例白細(xì)胞下降，2例皮膚異常，1例口腔黏膜炎，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.20%（5/41）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.823，P=0.364）。

3 討論

臨床認(rèn)為EB病毒感染為鼻咽癌主要病因之一，EB病毒感侵襲口腔上皮細(xì)胞后可整合至宿主細(xì)胞的DNA內(nèi)，從而阻止受感染細(xì)胞凋亡，且在該過程中刺激受感染細(xì)胞的生長(zhǎng)，長(zhǎng)期刺激則引起細(xì)胞周期紊亂，引發(fā)增殖現(xiàn)象，最終形成腫瘤組織[9]。鼻咽癌早期無明顯癥狀，不易被患者察覺，患者就診時(shí)疾病已進(jìn)展至中晚期，此時(shí)治療難度較大，且腫瘤存在侵襲、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，治療不及時(shí)腫瘤還可侵犯鄰近器官組織，引起面神經(jīng)、腦神經(jīng)功能障礙，甚至出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，引起相應(yīng)器官功能障礙，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。放療為目前鼻咽癌的首選治療方案，但傳統(tǒng)放療治療速度較慢，且照射劑量不夠精準(zhǔn)，易影響腫瘤控制效果及放療效率[11]。隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，VMAT逐漸應(yīng)用于臨床，其放療速度更快，在縮短放療時(shí)間的同時(shí)還可更好的優(yōu)化靶區(qū)劑量，實(shí)現(xiàn)全身各部位的快速精準(zhǔn)照射治療，有助于提高腫瘤控制效果，減輕對(duì)周圍正常的損傷，減少放療不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者疾病控制率較對(duì)照組高；治療后，觀察組患者Cyfra21-1、MIP-3α、CA125水平均低于對(duì)照組，靶區(qū)HI、CI低于對(duì)照組，腦干、腮腺、脊髓及視神經(jīng)劑量低于對(duì)照組；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示EUD優(yōu)化結(jié)合VMAT放療治療鼻咽癌效果更佳，可精準(zhǔn)把控放射劑量，提高腫瘤控制效果，降低腫瘤標(biāo)志物水平，且安全可行。分析原因?yàn)椋珼V為VMAT常用的優(yōu)化方法，其在VMAT中應(yīng)用廣泛，能夠滿足正常放療的需求，實(shí)現(xiàn)腫瘤的良好控制，但DV仍存在受照劑量不均勻現(xiàn)象，會(huì)影響實(shí)際的有效照射劑量，并增加危及器官組織受照劑量，減少危及器官不必要的損傷[13]。而EUD則使用更先進(jìn)的優(yōu)化方法，可產(chǎn)生與不均勻照射相同的細(xì)胞存活所需的均勻照射的劑量，利于建立不均勻照射結(jié)果的可靠標(biāo)量[6]。在EUD優(yōu)化下開展VMAT能夠?qū)崿F(xiàn)靶區(qū)內(nèi)部照射劑量分布的更為均勻化，以實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的放療，增強(qiáng)腫瘤殺滅的效果，且優(yōu)化后可明顯降低靶區(qū)以外的照射量，降低對(duì)危及器官的損傷，提高放療的安全性[14]。

綜上所述，EUD優(yōu)化方法結(jié)合VMAT在鼻咽癌放療中應(yīng)用效果較好，有利于增強(qiáng)控制效果、促進(jìn)腫瘤消退、減少危及器官照射量，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李明， 蔡晶， 儲(chǔ)開岳， 等. 基于X線容積成像技術(shù)探討在線紅外定位系統(tǒng)在鼻咽癌放射治療中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志， 2020， 26（1）： 45-50.

[2]LU Z， WU Y， WANG Q， et al.Efficient detection of biomarker of radiation-resistant nasopharyngeal carcinoma by anchor nucleic acid structure and dnasei amplification[J].Nano， 2023， 18（3）： 2141-2145.

[3]黃壬峰， 曾越燦， 趙娜， 等. 旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)和固定野適形調(diào)強(qiáng)放療治療鼻咽癌劑量學(xué)差異對(duì)比分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2023， 29（3）： 446-451.

[4]張全彬， 彭瑩瑩， 余輝， 等. 基于Auto-planning技術(shù)的早期鼻咽癌容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃評(píng)估[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2020， 37（4）： 426-430.

[5]唐天賜， 翟周詩佳， 李省葦， 等. 廣義等效均勻劑量?jī)?yōu)化方法在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)癌癥雜志， 2023， 33（3）： 274-281.

[6]鄧燁， 付慶國(guó)， 楊海明， 等. 劑量一體積聯(lián)合等效均勻劑量?jī)?yōu)化在肝癌調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用[J]. 腫瘤預(yù)防與治療， 2019， 32（4）： 319-323.

[7]孫虹， 張羅. 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2018： 99-100.

[8]羅秀玲， 金鳳. 畢婷， 等. TPF方案誘導(dǎo)化療不同給藥方式聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療局部晚期鼻咽癌的中期療效及預(yù)后分析[J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志， 2018， 38（8）： 595-601.

[9]何勇， 王宇， 廖雄飛. 不同三維劑量驗(yàn)證系統(tǒng)對(duì)鼻咽癌容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的驗(yàn)證價(jià)值比較[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2022， 37（5）： 661-664.

[10]王琦琪， 史尚雨宸， 信亞晨， 等. 化療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療老年（≥65歲）局部晚期鼻咽癌的療效及安全性[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2022， 30（7）： 1202-1206.

[11]許卓華， 黃海欣， 楊慧， 等. 容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)在局部晚期鼻咽癌放療中的劑量學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2020， 37（7）： 863-866.

[12]吳凡， 郎錦義， 許敬輝， 等. 5種鉛門X軸固定技術(shù)在鼻咽癌容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療中的劑量學(xué)比較[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2020， 37（2）： 133-137.

[13]楊惠惠， 劉金剛， 王興， 等. 等效均勻劑量?jī)?yōu)化方法在直腸癌逆向調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)輻射衛(wèi)生， 2020， 29（6）： 682-685， 690.

[14]蔡奕龍， 倪千喜， 金和坤， 等. 生物等效均勻劑量?jī)?yōu)化方法在非小細(xì)胞肺癌三維適形調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志， 2019， 1（8）： 1208-1211.